JOP. Journal of the Pancreas

Ampullære adenomer

Tumorer i Papilla of Vater er sjældne, med en prævalens på 0,04%±0,12% rapporteret i obduktionsundersøgelser. De kan forekomme som sporadiske læsioner eller hos patienter med familiær adenomatøs polyposis. Histologisk set er der dokumenteret malign transformation af benigne adenomer til karcinomer. Den rapporterede hyppighed af malignitet i et adenom i papillerne varierer fra 26 til 65 %. Adenomatøse restfoci samt områder med moderat til svær dysplasi er også blevet fundet i op til 90 % af resektionsprøver af karcinomer i de store papiller. På baggrund af disse observationer antages det, at adenomer i den store eller den lille papille udviser den samme adenom-carcinom-sekvens som adenomer i tyktarmen.

Af disse grunde er fuldstændig fjernelse af disse læsioner obligatorisk, men den foretrukne behandling er fortsat kontroversiel.

Kirurgi udgør den traditionelle mulighed, herunder pancreasoduodenektomi, som har en peri-operativ dødelighed på mellem 2 og 9 % og en meget betydelig postoperativ komplikationsrate (op til 41 % i en stor serie) og duodenotomi med lokal excision; sidstnævnte er ganske vist mindre invasiv, men er forbundet med lokalt recidiv.

Så har endoskopisk behandling på grund af den lave morbiditet og mortalitet opnået stigende konsensus som behandling af førstevalg, selv om den vanskelige anatomiske placering af disse læsioner gør resektion til en meget mere kompleks procedure sammenlignet med en polypektomi i colon ; desuden er efterfølgende kirurgi hos operable patienter ikke udelukket på grund af tidligere endoskopisk resektion .

Preoperativ evaluering:

Afhængigt af det endoskopiske udseende alene kan ampullære adenomer ikke altid skelnes fra ampullære karcinomer eller ikke-adenomatøse polypper (karcinoide tumorer, gangliocytære paragangliomer osv.).

Der er således en endelig vævsdiagnose en forudsætning for en passende behandling, men i en vis procentdel af tilfældene er det ikke muligt at foretage en korrekt histologisk bestemmelse af læsionen ved hjælp af en tangbiopsi.

For at overvinde denne vanskelighed foreslår nogle forfattere en mere omfattende diagnostisk og terapeutisk anvendelse af ampullektomi i stedet for en pincetbiopsi: kvaliteten af de histologiske prøver kan være bedre, den patologiske diagnose mere præcis og behovet for nye biopsier betydeligt reduceret .

Et andet vigtigt fokus for stadieinddelingen er evalueringen af den biliære og/eller pancreatiske intraduktale vækst, som af mange forfattere er blevet betragtet som en kontraindikation for endoskopisk behandling; derfor er endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) med et duodenoskop med sideblik på duodenoskopet påkrævet hos alle patienter for at opnå både et kolangiogram og et pancreatogram før resektion for at påvise en potentiel intraduktal udvidelse af tumoren.

Ud over ERCP kan der udføres endoskopisk ultralyd (EUS) og/eller intraduktal ultralyd (IDUS) for at give mere detaljerede og præcise oplysninger om papillærlæsionens udstrækning, såsom tumorens størrelse og ekkogenicitet, lagdelte strukturer i duodenalvæggen og regional lymfeknudetilstand. De data, der er rapporteret i litteraturen, har vist, at lineær EUS er bedre end helikal CT til præoperativ vurdering af tumorstørrelse, påvisning af regionale nodalmetastaser og påvisning af større vaskulær invasion hos patienter med periampullære maligniteter. Lineær array EUS har forbedret den præoperative lokale stadieinddeling af periampullære maligniteter, når tilfældene blev sammenlignet efter fund ved operationen (tabel 1 og 2).

Der er ingen konsensus om, hvilke ampullære adenomer der bør holdes under overvågning, og hvilke læsioner der bør fjernes endoskopisk eller kirurgisk.

Flere forfattere har talt for, at endoskopisk resektion kun bør udføres hos patienter uden tegn på invasiv cancer. For andre forfattere er endoskopisk resektion ikke kontroindiceret, selv i tilfælde af tegn på en højgrads dysplasi.

Tabel 3 viser de kriterier for endoskopisk resektion, der hyppigst er rapporteret i litteraturen. Det skal bemærkes, at der er en bemærkelsesværdig variabilitet i inklusionskriterierne. Nogle forfattere udelukker læsioner større end 4-4,5 cm til lokal resektion, mens andre inkluderer dem; anvendelse af piecemeal resektion, når det er hensigtsmæssigt, har bidraget til at øge størrelsen af de behandlede læsioner: for eksempel er tumorer på op til 7 cm i diameter blevet reseceret med succes.

Det afgørende punkt er imidlertid repræsenteret af den histologiske stadieinddeling af ampullære adenomer. Generelt er lokal excision en accepteret kurativ behandling af et adenom med højgrads intraepithelial neoplasi/tumor in situ (HGIN/Tis). Ved T1-cancer, der i henhold til TNM-klassifikationen defineres som en tumor, der er begrænset til ampulla eller Oddis sphincter, er der lymfekarsom invasion eller lymfeknudemetastaser og duktal involvering i henholdsvis 10-50 % og 20-40 % af tilfældene. Derfor er der i dette tilfælde større risiko for ufuldstændig resektion og/eller kræftrecidiv; i lighed med behandlingen af kolorektaladenomer kan endoskopisk ampullektomi være kurativ for T1-kræft uden lymfekredsløbsinvasion, hvis histologisk undersøgelse af hele det resecerede eksemplar bekræfter fuldstændig fjernelse .

Dertil kommer, at et andet vigtigt fokus vedrører den intraduktale vækst, som kan findes i både Tis og T1 adenomer og også i adenomer med lavgradsdisplasi. Bohnacker et al. foreslår, at operation anbefales i tilfælde af intraduktal vækst i Tis og T1; i adenomer med lavgradsdysplasi, hvis den intraduktale vækst er mindre end 1 cm, er der stadig mulighed for endoskopisk resektion, hvis den er mindre end 1 cm. Under alle omstændigheder er kirurgi fortsat det eneste valg i tilfælde af ufuldstændig fjernelse, og hvis der klart er tale om malignitet .

Figur 1 viser et muligt flow-chart til orientering af de terapeutiske trin.

Ved tilstedeværelse af familiær adenomatøs polyposis skal der gives nogle anbefalinger. Disse patienter udvikler meget ofte adenomer i anden del af duodenum, herunder papilla of Vater, men pancreasoduodenektomi er ikke altid obligatorisk.

Risikoen for kræft vurderes ved hjælp af Spigelman-klassifikationen (tabel 4) . Omkring 10-30% af patienter med familiær adenomatøs polypose udvikler en Spigelman-stadie IV duodenal adenomatose; mutationer nedstrøms fra codon 1051 synes at være forbundet med alvorlige periampullære læsioner . Disse patienter har en kumulativ kræftrisiko på 30-40%, og en profylaktisk pancreasoduodenektomi bør derfor overvejes.

Endoskopisk behandling kan udføres i de resterende stadier (eventuelt i forbindelse med kemoprævention i stadier II-III) med en tæt endoskopisk opfølgning efter fuldstændig excision af den ampullære læsion .

Teknikker til endoskopisk snare-papillektomi

Teknikker til endoskopisk fjernelse af ampullære adenomer er fortsat ikke standardiserede, sandsynligvis på grund af det relativt lille antal procedurer af denne type Det er vigtigt at huske, at udtrykket ”ampullektomi” henviser til fjernelse af hele Ampulla of Vater, og det er en kirurgisk betegnelse for procedurer, der kræver kirurgisk reimplantation af den distale galdegang og pancreasgang inden for duodenalvæggen.

Teknisk set er det sådan, at når der udføres endoskopiske resektioner af læsioner ved den store papille, kan kun væv fra papillen fjernes endoskopisk, og derfor er udtrykket ”papillektomi” mere passende end udtrykket ”ampullektomi”, selv om de to udtryk ofte anvendes synonymt i litteraturen.

Den duodenale papille (major og minor) bør inspiceres ved hjælp af et endoskop med sidevisning (duodenoskop), da papillær patologi let overses med instrumenter med fremadrettet visning. En submucosal injektion før resektionen anbefales af nogle forfattere , men er ikke rutinemæssigt påkrævet (svarende til den, der anvendes før udførelse af endoskopisk mucosal resektion for kolorektalpolypper). Hvis en læsion ikke viser et “løftesignal”, er det forbundet med malignitet og anses af mange forfattere for at være en kontraindikation for forsøg på fuldstændig endoskopisk resektion.

Til gengæld anbefaler nogle investigatorer ikke submucosal injektion, fordi det kan være vanskeligt at fange læsionen med en snare, og fordi submucosal injektion kan sløre tumorgrænsen og ikke løfter galdegangen, der løber gennem duodenalvæggen.

Endoskopisk papillektomi udføres ved brug af endoskopiske snarer og elektrokauteri. I de fleste rapporter er der blevet anvendt standard ”flettede” polypektomisnarer, selv om der findes fintrådssnarer, der er specielt designet til ampullær resektion. Der er ingen dokumentation for, at der er en fordel ved den ene type snare frem for den anden.

Hvis læsionen kan indfanges fuldstændigt, kan der foretages en bloc-resektion. En bloc-resektion har den fordel, at den potentielt forkorter indgrebstiden, kræver mindre elektrokauteri og giver en komplet vævsprøve til patologisk vurdering. Der foretages dog ofte en stykvis resektion af læsioner, der er større end 2 cm, i tilfælde, hvor et forsøg på en bloc-resektion har efterladt synligt neoplastisk væv på stedet, eller for at minimere risikoen for perforationer. Stykkevis resektion kan medføre elektrokauterisk skade på vævsfragmenter, der sendes til patologisk analyse. Større læsioner kan kræve flere endoskopiske procedurer for at blive fjernet fuldstændigt. De fleste offentliggjorte serier har rapporteret om anvendelse af en kombination af en bloc- og piecemeal-resektionsteknikker, da de behandlede læsionstyper var af forskellig størrelse og struktur. Der er ingen konsensus om, hvilken type strøm der bør anvendes ved endoskopisk papillektomi. Der har været anvendt både ren skærestrøm, blandet strøm eller endocut, og ingen af dem har på nuværende tidspunkt vist sig at være bedre end den anden. Strømindstillingerne er heller ikke standardiseret .

Efter papillektomi (en bloc eller stykkevis) kan Nd:YAG-laser eller argonplasmakoagulation anvendes til at fjerne resterende adenomatøst væv . Pancreatisk eller biliær sphincterotomi kan være med til at sikre pancreatisk-billær dræning efter papillektomi og kan forenkle forsøgene på at få adgang til den almindelige galdegang og pancreasgang med henblik på placering af stent. De kan også bidrage til den endoskopiske overvågning efter proceduren.

Flere undersøgelser har vist, at placering af en profylaktisk pancreasgangstent reducerer risikoen for pancreatitis efter ERCP-pancreatitis , idet risikoen for stenose af pancreasgangens åbning minimeres, og det kan også muliggøre en mere sikker anvendelse af supplerende koagulationsbehandlinger, men denne teori er ikke bevist. Andre anbefaler, at der kun anbringes en pancreasstent, hvis pancreasgangen ikke drænes efter papillektomi .

I undersøgelsen af Zádorová et al. var pancreatitisraten hos patienter, der gennemgik papillektomi med og uden en pancreasstent, henholdsvis 0 % og 20 %. I en multicenterundersøgelse blev det konstateret, at pancreatitis efter proceduren var mere almindelig hos patienter, der ikke fik placeret en pancreasstent (17 % vs. 3,3 %), selv om forskellen ikke var statistisk signifikant. I undersøgelsen af Cheng et al. var profylaktisk placering af en pancreasstent forbundet med en lavere rate af postESP-pankreatitis (9,6 % vs. 25 %; P=0,33) .

Det eneste prospektive, randomiserede, kontrollerede forsøg til evaluering af den rolle, som profylaktisk stentning af pankreaskanalen spiller for reduktion af post-ERCP-pankreatitis efter endoskopisk papillektomi viste imidlertid et statistisk signifikant fald i satsen for postprocedure-pankreatitis i stentgruppen . På baggrund af disse data anbefales profylaktisk stentning af pankreaskanalen under papillektomi for at reducere risikoen for postprocedurel pankreatitis, mens .der ikke findes data om, hvor længe kanalen bør stentes .

Og selv om der er en omfattende diskussion om stentplacering af pankreaskanalen, er der også et spørgsmål om behovet for galdeafledning efter en papillektomi. Der er lejlighedsvis blevet rapporteret om placering af biliær stent efter endoskopisk papillektomi , hvor diameteren af den anvendte stent varierer fra 7F til 10F. Nasobiliær drænage kunne være et gyldigt alternativ til en stent, der tillader røntgenkontrol af afløbet fra galdegangen i nogle dage efter indgrebet uden behov for en ny endosokopisk undersøgelse.

Theoretisk set kan kolangitis opstå efter endoskopisk papillektomi ved samme patogenetiske mekanisme som pancreatitis efter papillektomi, og der er faktisk rapporteret et tilfælde af kolangitis efter endoskopisk papillektomi . Under alle omstændigheder er profylaktisk galde-stenting for at reducere risikoen for postprocedurel kolangitis ikke blevet udført i stort omfang og kan ikke anbefales ensartet på nuværende tidspunkt, medmindre der er bekymring for utilstrækkelig galdeafledning efter papillektomi.

Komplikationer

Endoskopisk fjernelse af ampullære adenomer anses for at være en ”højrisiko”-procedure for komplikationer med en morbiditet og mortalitet på henholdsvis 23 % (interval 10-58 %) og 0,4 % (interval 0- 7 %). Komplikationsrater rapporteret af store tertiære henvisningscentre og erfarne terapeutiske endoskopikere er som følger: pancreatitis 8-15 %, perforation 0-4 %, blødning 2-13 %, kolangitis 0-2 % og papillær stenose 0-8 %. Derfor bør en periode med stationær observation efter proceduren overvejes med henblik på påvisning og behandling af eventuelle umiddelbare eller lidt forsinkede komplikationer, især efter omfattende fjernelse og behandling af store læsioner, hos patienter med komorbide medicinske sygdomme, hos patienter, der ikke har let adgang til lægehjælp, og hos patienter uden støtteforanstaltninger.

De fleste tilfælde af blødning, der er rapporteret i litteraturen, henviser til procedurebetingede blødninger og er blevet håndteret endoskopisk under samme procedure. Der er enighed om, at disse ikke bør betragtes som komplikationer. Forsinket blødning er blevet rapporteret i ca. 3 % af tilfældene og er normalt også blevet håndteret konservativt eller ved endoskopisk re-intervention. Der er kun rapporteret om få tilfælde af alvorlig pancreatitis, som krævede længerevarende hospitalsindlæggelse. Kirurgi er sjældent påkrævet .

Sidste komplikationer omfatter udvikling af pancreas- eller galdeforsnævring; disse komplikationer synes hyppigere hos patienter uden pancreasgangstents placeret efter papillektomi (15.4%) i forhold til patienter, der fik pancreasstents (1,1%) . Nogle forfattere foreslår, at det er muligt at reducere komplikationsraten med rutinemæssig biliær og pancreatisk sphincterotomi, placering af en pancreasstent før resektion, submucosal injektion af epinephrin og stykvis resektion i større læsioner.

Resultater af endoskopisk behandling

Resultater af endoskopisk behandling af ampulla tumorer rapporteret i litteraturen er vist i tabel 5. Det skal bemærkes, at i undersøgelsen af Catalano et al, var succesraten forbundet med højere alder (54,7 vs. 46,6 år; P=0,08), mindre læsioner (21,1 vs. 29,7 mm; P<0,0001) og sporadiske læsioner (63 ud af 72 vs. 20 ud af 31; P=0,02) .

Bohnacker et al. fokuserede resultaterne på tilstedeværelsen eller fraværet af intraduktal tumorvækst; i deres rapport udført på 106 patienter, der blev undersøgt i en medianopfølgning på 43 måneder, fandt forfatterne, at endoskopisk resektion var kurativ hos 83 % af patienterne uden intraduktal vækst og hos 46 % af patienterne med intraduktal vækst (P<0.001) og konkluderede, at endoskopisk ampullektomi er sikker og effektiv og kan være mulig i tilfælde af intraduktale vækster på mindre end 1 cm.

I undersøgelsen af Cheng et al, havde seks patienter (ud af de 55 patienter, der indgik i undersøgelsen) intraduktale vækster: to patienter gennemgik kirurgisk resektion, der blev anset for at være den foretrukne behandling; fire patienter (dårlige kandidater til kirurgi eller afviste kirurgi) gennemgik intraduktal behandling med Nd:YAG-laser (2 patienter) eller endoskopisk snare-resektion (2 patienter). Hos disse fire patienter blev den intraduktale tumor elimineret, selv om en af de patienter, der fik laserbehandling, fik et recidiv efter en gennemsnitlig opfølgning på 12 måneder. Forfatterne foreslår derfor, at intraduktale adenomer hos patienter, der ikke kan opereres, også kan udryddes uden at tage hensyn til den grænse, som Bohnacker angiver (tumor, der strækker sig mindre end 1 cm fra galdeåbningen).

Recidivfrekvensen i litteraturen varierer fra 0 til 33%; prædisponerende faktorer synes at være større størrelse og genetisk prædisponering; anvendelse af adjuverende termisk ablation kan reducere recidivfrekvensen, selv om denne teknik også er forbundet med en stigende morbiditet. Meget ofte er det tilbagevendende væv imidlertid begrænset i størrelse, histologisk godartet, uden intraduktal vækst og dermed let tilgængeligt for endoskopiske teknikker .

Overvågning efter endoskopisk behandling

Det optimale program for overvågning efter fuldstændig fjernelse af ampullær tumor er ikke standardiseret. Baseret på de erfaringer, der er rapporteret i litteraturen, synes det ønskeligt – når komplet excision er opnået – at udføre ERCP med biopsier af den ampullære region hver 6. måned i 2 år.

I tilfælde, hvor der ikke er tilbagefald efter 2 år, bør endoskopisk overvågning udføres hyppigere hos patienter med familiær adenomatøs polypose end hos patienter med sporadiske læsioner på grund af den høje prævalens af duodenale adenomer og risikoen for periampullær cancer. Derfor bør patienter med familiær adenomatøs polypose gennemgå endoskopi med 3 års mellemrum, mens de resterende patienter kun bør gentage endoskopi i tilfælde af symptomer.

Konklusioner

Endoskopisk behandling af adenomer i den store duodenale papil er et sikkert og veloverstået alternativ til kirurgisk behandling. I kyndige hænder er komplikationer sjældne, og operation er generelt ikke nødvendig. De egnede patienter skal udvælges omhyggeligt, og der skal sikres en endoskopisk opfølgning. Der er behov for en længere opfølgning for at fastslå den reelle tilbagefaldsrate (33 % i litteraturen) og de langsigtede resultater af endoskopisk genbehandling .

Interessekonflikter

Forfatterne har ingen potentielle interessekonflikter

1. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, McHenry L, Watkins JL, Fukushima T, et al. Endoskopisk snare papillektomi for tumorer i duodenalpapillerne. Gastrointest Endosc 2004; 60:757-64.
2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226:248-60.
3. Bohnacker S, Soehendra N, Maguchi H, Chung JB, Howell DA. Endoskopisk resektion af benigne tumorer i papilla of vater. Endoscopy 2006; 38:521-5.
4. Standards of Practice Committee, Adler DG, Qureshi W, Davila R, Gan SI, Lichtenstein D, et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006; 64:849-54.
5. Elek G, Gyôri S, Tóth B, Pap A. Histologisk evaluering af præoperative biopsier fra ampulla vateri. Pathol Oncol Res 2003; 9:32-41.
6. Seewald S, Omar S, Soehendra N. Endoskopisk resektion af tumorer i ampulla of Vater: Hvor langt op og hvor dybt ned kan vi gå? Gastrointest Endosc 2006; 63:783-8.
7. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, Thonke F, Seewald S, deWeerth A, et al. Endoskopisk resektion af benigne tumorer i den duodenale papil uden og med intraduktal vækst. Gastrointest Endosc 2005; 62:551- 60.
8. Groves CJ, Saunders BP, Spigelman AD, Phillips RK. Duodenal cancer hos patienter med familiær adenomatøs polypose (FAP): resultater af en 10-årig prospektiv undersøgelse. Gut 2002; 50:636-41.
9. Björk J, Akerbrant H, Iselius L, Bergman A, Engwall Y, Wahlström J, et al. Periampullære adenomer og adenokarcinomer i familiær adenomatøs polyposis: kumulative risici og APC-genmutationer. Gastroenterology 2001; 121:1246-8.
10. Desilets DJ, Dy RM, Ku PM, Hanson BL, Elton E, Mattia A, Howell DA. Endoskopisk behandling af tumorer i den store duodenale papil: raffinerede teknikker til forbedring af resultatet og undgåelse af komplikationer. Gastrointest Endosc 2001; 54:202-8.
11. Eswaran SL, Sanders M, Bernadino KP, Ansari A, Lawrence C, Stefan A, et al. Succes og komplikationer ved endoskopisk fjernelse af gigantiske duodenale og ampullære polypper: en sammenlignende serie. Gastrointest Endosc 2006; 64:925-32.
12. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, Geller A, Petersen BT, Wiersema MJ. Sikkerhed og resultat af endoskopisk snare-ekskision af den store duodenale papil. Gastrointest Endosc 2002; 56:239-43.
13. Saurin JC, Chavaillon A, Napoléon B, Descos F, Bory R, Berger F, Ponchon T. Langtidsopfølgning af patienter med endoskopisk behandling af sporadiske adenomer i papilla of vater. Endoscopy 2003; 35:402-6.
14. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, Raijman I, Abedi M, DuVall GA. Endoskopisk ampullektomi med snare til resektion af benigne ampullære neoplasmer. Gastrointest Endosc 1997; 45:AB139.
15. Catalano MF, Linder JD, Chak A, Sivak MV Jr, Raijman I, Geenen JE, Howell DA. Endoskopisk behandling af adenom i den store duodenale papil. Gastrointest Endosc 2004; 59:225-32.
16. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soehendra N. Endoskopisk snare-ekskision af benigne adenomer i Papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993; 39:127-31.
17. Zádorová Z, Dvofák M, Hajer J. Endoskopisk behandling af benigne tumorer i Papilla of Vater. Endoskopi 2001; 33:345-7.
18. Tarnasky PR, Palesch YY, Cunningham JT, Mauldin PD, Cotton PB, Hawes RH. Pancreatisk stenting forhindrer pancreatitis efter biliær sphincterotomi hos patienter med dysfunktion af Oddi-sfinkter. Gastroenterology 1998; 115:1518-24.
19. Fazel A, Quadri A, Catalano MF, Meyerson SM, Meyerson SM, Geenen JE. Forebygger en pancreasgangstent pancreatitis efter ERCP pancreatitis? En prospektiv randomiseret undersøgelse. Gastrointest Endosc 2003; 57:291-4.
20. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. Prospektiv, randomiseret, kontrolleret forsøg med profylaktisk placering af pancreasstent ved endoskopisk snareekskision af duodenalampullen. Gastrointest Endosc 2005; 62:367-70.
21. Choi JJ, Kim MH, Kim GD, Kim JK, Park JT, Oh DR, Seo WJ, et al. Papillær stenose og kolangitis forårsaget af endoskopisk mucosal resektion af ampullær adenom. Korean J Gastrointest Endosc 2003; 27:249- 53.
22. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, Beltsis A, Papaziogas B, Mimidis K, et al. Sikkerhed og langtidsopfølgning af endoskopisk snare-ekskision af ampullære adenomer. Surg Endosc 2006; 20:608-13.
23. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson I, Daly JM. Sammenligning af lineær array endoskopisk ultralyd og helikal computertomografi til stadieinddeling af periampullære maligniteter. Ann Surg Oncol 2003; 10:890-7.
24. Rösch T, Lorenz R, Braig C, Feuerbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, Classen M. Endoskopisk ultralyd i forbindelse med diagnosticering af pancreatiske tumorer. Gastrointest Endosc 1991; 37:347-52.
25. Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M. Diagnosticering af portalvenøs invasion af pancreatobiliært karcinom: værdi af endoskopisk ultralydsundersøgelse. Abdom Imaging 1997; 22:434-8.
26. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, et al. Rolle af EUS i den præoperative stadieinddeling af bugspytkirtelkræft: en stor single-center erfaring. Gastrointest Endosc 1999; 50:786-91.
27. Yoon SM, Kim MH, Kim MJ, Jang SJ, Lee TY, Kwon S, et al. Gastrointest Endosc 2007; 66:701-7.