Klinisk tilgang til vinkelrecessionglaukom

Collins gav den første patologiske beskrivelse af vinkelrecession som følge af stumpt traume.1 I 1962 forbandt Wolff og Zimmerman klogt den patologiske enhed vinkelrecession med det kliniske fænomen af unilateralt kronisk glaukom efter traume.2

Læger skal overveje den mulige udvikling af glaukom efter ethvert okulært traume, som kan beskadige det trabekulære netværk og/eller andre okulære strukturer, der har relation til vandafstrømningen. Den deraf følgende forbigående eller langvarige forhøjelse af IOP kan føre til glaukomatøsoptisk neuropati. Øjenlæger skal også være opmærksomme på, at behandlingen af den okulære skade, f.eks. brugen af steroidbehandling, kan komplicere håndteringen af forhøjet IOP yderligere.

Okulært traume kan klassificeres som enten stump eller penetrerende. Denne artikel fokuserer på førstnævnte – nemlig vinkelrecessionsglaukom (ARG). Det kan yderligere opdeles i to skadestadier: tidlig og forsinket indtræden. I tilfælde af tidligt indsættende ARG kan en klinisk undersøgelse afsløre iritis med eller uden hyphema, og tegn som hyphema med eller uden iridodialyse og/eller cyklodialysespalte bør advare lægerne om, at det trabekulære netværk har lidt skade. Den forsinkede indtræden af vinkelrecession vil medføre en permanent forhøjelse af IOP måneder til år efter den oprindelige stumpe skade.

EPIDEMIOLOGI

Den livstidsprævalens af okulære traumer anslås at være 19,8 % med en 5-årig incidens på 1,6 %.3 Der sker ca. 2,4 millioner øjenskader i USA hvert år.4 En undersøgelse rapporterede en risiko på 19 % for udvikling af glaukom efter kontusion af en lukket klode, hvilket er ca. seks gange højere end efter en penetrerende skade.5 Hvor en patient, der pådrager sig en penetrerende skade, straks vil søge lægehjælp, vil de, der pådrager sig en stump skade, forsinke eller måske ikke søge lægehjælp. Sidstnævnte gruppe er derfor måske ikke tilstrækkeligt oplyst om deres skade og prognosen.

Blandt patienter, der oplever traumatisk vinkelrecession, vil 5 % til 20 % udvikle glaukomatøs optisk neuropati.6 Større vinkelrecession (180º eller mere) kan være en forudsigelse for en højere forekomst af udvikling af glaukom.7 Det er interessant, at op til 50 % af de patienter, hvis vinkelrecession udvikler sig til glaukomatøs optisk neuropati, vil udvikle glaukom i det ubeskadigede øje.8 Disse observationer tyder på, at nogle patienter er disponeret for at udvikle sygdommen, og at traumet indleder en kaskade af begivenheder, der fører til glaukomatøs optikusneuropati.

Mekanisme og patofysiologi ved skader

Stump vold rammer den forreste del af globen og overfører hurtigt massiv energi til hele øjets indre strukturer. De strukturer, der ikke kan modstå denne energi, vil blive beskadiget, hvilket giver forskellige skadesmønstre.9

Sekundært åbenvinklet glaukom i forbindelse med anglerecession er den mest subtile, men også den mest ødelæggende form for traumatisk glaukom. Selve vinkelrecessionen er ikke nødvendigvis ansvarlig for skaden på udstrømningsstrukturerne, men den er en forløber for mikroskopiske trabekelskader. Mekanismen for forhøjet IOP ved ARG synes at være et fald i den vandige filtrering. Som foreslået af Herschler10 , er riven i ciliarmusklen en markør for en betydelig skade, og glaukomet er relateret til ardannelse i det trabekulære netværk. Udstrømningsfaciliteten, målt ved tonografi, er reduceret og korrelerer med graden af vinkelrecession og glaukom.11

Patologisk fremstår recessionen af den forreste kammervinkel som en adskillelse mellem de langsgående og cirkulære fibre i ciliarmusklen.2 Histologisk set er irisroden retrodisponeret, og der er en rift mellem de langsgående og cirkulære fibre. Den longitudinale muskel forbliver fastgjort til scleralsporen (Figur 1).

KLINISK TILGANG OG BEHANDLING

Patienter, der har fået et stumpt traume mod øjet, vil kræve en grundig spalte-lampeundersøgelse og en omhyggelig, detaljeret karakterisering af vinkelstrukturerne viagonioskopisk undersøgelse. I begyndelsen er det måske ikke muligt at foretage gonioskopi på grund af iritis eller smerter. Denne undersøgelse kan eventuelt udskydes, indtil patienten kan samarbejde. Kliniske spor som hyphema, iridodialyse af irisroden og/eller cyklodialyse vil vejlede klinikeren til at foretage gonioskopi snarest muligt for at bekræfte vinkelrecession.

En gonioskopisk undersøgelse afslører en uddybning af vinklen, hvor den udsatte side af ciliærlegemet synes at være bredere end normalt, og irisroden synes at være forskudt bagud. I eksemplet i figur 2 ses en overdreven udvidelse af ciliærlegemets ansigt efter en stump skade.

Den indledende behandling af ARG er medicinsk. Medicinering, der typisk anvendes til behandling af åbenvinklet glaukom, er i nogle tilfælde tilstrækkelig; vanddrivende midler såsom α-agonister, topiske carbonsyreanhydrasehæmmere eller β-blokkere er muligheder.Naturligvis er det nødvendigt med en velovervejet anvendelse af steroidbehandling med hurtig trappespredning for at afhjælpe den samtidige iritis fra den stumpe skade. Lasertrabeculoplasty er relativt ineffektiv og bør undgås. Cyklodestruktive procedurer bør også undgås, undtagen i tilfælde, hvor der er begrænset visuelt potentiale.

Når maksimalt tolereret medicinsk behandling ikke formår at kontrollere IOP tilstrækkeligt, kan filtrerende kirurgi være indiceret.Mermoud et al sammenlignede standardtrabekulektomi, trabekulektomi med antimetabolitter og implantation af en Molteno-anordning (IOP Ophthalmics) i øjnene på patienter med ukontrolleret ARG.12 Trabekulektomi medantimetabolitter var den mest effektive til at kontrollereIOP med færrest postoperative antiglaukommedicineringer,menraten af bleb-relateret infektion var også højest i denne undersøgelsesgruppe.

KONKLUSION

Glaukomatøs optisk neuropati kan være en ødelæggende konsekvens af stump skade med vinkelrecession. Tidlig diagnosticering og aggressiv indgriben for at sænke IOP er af største betydning. Når følgerne af skaden (f.eks. hyphema) er forsvundet, er passende rådgivning det næste afgørende skridt. Lægerne skal oplyse patienterne om deres skade, så de forstår deres livstids risiko for at udvikle glaukom. Det anbefales at foretage en omhyggelig livslang overvågning af deres IOP og undersøgelser af deres synsnerver for patienter, der oplever vinkelforsnævring, fordi glaukom normalt er en asymptomatisk sygdom.

Quang H. Nguyen, MD, er associeret leder af divisionen for oftalmologi og direktør for Glaucoma Service på Scripps Clinic i LaJolla, Californien. Han erkendte, at han ikke har nogen økonomisk interesse i det produkt eller den virksomhed, der er nævnt heri. Dr. Nguyen kan kontaktes på (858) 554-9101;[email protected].

1. Collins ET. Om den patologiske undersøgelse af tre øjne, der er tabt efter hjernerystelse. Trans Ophthalmol Soc UK. 1892;12:180-183.

Wolff SM, Zimmerman LE. Kronisk sekundært glaukom: associeret med retrodislokation af irisroden og uddybning af den forreste kammervinkel som følge af kontusion. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.

2. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
3. Feist RM, Farber MD. Epidemiologi i forbindelse med øjentraumer (redaktionel artikel). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
4. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
5. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. Påvisning af posttraumatisk vinkelrecession ved gonioskopi i en befolkningsbaseret glaukomundersøgelse. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
6. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
7. Tesluk GC, Spaeth GL. Forekomsten af primær åbenvinklet glaukom i det andet øje hos patienter med unilateralt vinkelspaltningsglaukom. Ophthalmology. 1985;92;92:904-911.
8. Campell D. Traumatisk glaukom. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
9. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol Otolaryngol. 1977;83;83:239-243.

Tonjum AM. Intraokulært tryk og facilitet for udstrømning sent efter okulær kontusion. Acta Ophthalmol.1968;46;46:886-889.

10. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.