Korttidsopfølgning af patienter efter aneurysmektomi af venstre ventrikel
Originalartikel
Korttidsopfølgning af patienter efter aneurysmektomi af venstre ventrikel
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasilien
OBJECTIVE: Venstre ventrikelaneurisme er en komplikation til myokardieinfarkt, som bedst kan behandles ved rekonstruktive operationer, der kan genoprette ventrikulær geometri. Vi analyserede de umiddelbare resultater i en gruppe af konsekutive patienter, der gennemgik kirurgisk korrektion af venstre ventrikelaneurismer.
METHODER: Fra januar ’90 til august ’99 blev 94 patienter – gennemsnitsalder 58,4 (spænder fra 36 til 73 år), 65 (69,1%) mænd og 9 ( 30,8%) kvinder – opereret. Den præoperative ejektionsfraktion varierede fra 0,22 til 0,58 (gennemsnit = 0,52), og aneurysmet var placeret i det antero-laterale område i 90,4% af tilfældene. Funktionsklasse III og IV (NYHA) var til stede hos 82 (87,2 %) af patienterne, og 12 (12,7 %) var i funktionsklasse I og II. Kongestiv hjertesvigt var den hyppigste årsag (77,6 %), der optrådte isoleret hos 24,4 % eller var forbundet med koronararteriesygdomme hos 53,2 %.
RESULTATER: Korttidsopfølgning viste en dødelighed på 7,4 %, og lavt hjertevolumen var hovedårsagen til døden. Udtagning af pumpen var begivenhedsløs hos 73 patienter (77,6 %), med en dødelighed på 3,2 % og med brug af inotropika hos 20 (21,3 %). En patient (1 %) kom ikke af pumpen.
KONKLUSION: Kirurgisk korrektion var tilstrækkelig i den umiddelbare opfølgning af opererede patienter, og mortaliteten var højere hos patienter med højere funktionsklasse.
Nøgleord: Koronararteriesygdom, venstre ventrikelaneurisme, myokardrevaskularisering, hjertekirurgi
Ventrikulære aneurismer er alvorlige komplikationer af transmuralt myokardieinfarkt, der fører til alvorlig hæmodynamisk kompromittering (hjertesvigt, tromboemboli, angina pectoris og arytmier), forekommer hos 5 – 30 % af patienterne og fører til et stort antal dødsfald hos patienter med en proximal obstruktion i den venstre forreste nedadgående arterie 1-3.
Transøsofageal ekkokardiografi og ventrikulografi er de bedste diagnostiske metoder, fordi de gør det muligt at visualisere akinesis eller endog dyskinesis under ventrikelsystolen med udbulning af hulrummet, nedsat vægtykkelse, manglende trabekler, manglende trabekler, overgangsområde med tilbageværende muskel (åbning) og lejlighedsvis intrakavitære tromber. Kirurgi har ofte været indiceret, og det forbedrer symptomerne og livskvaliteten, med en bedre overlevelse 4-6. Kongestiv hjertesvigt, systemisk arteriel tromboembolisme og ventrikulære arytmier er de vigtigste årsager til operation. Flere gange udføres aneurysmektomi dog sammen med myokardrevaskularisering hos patienter med angina pectoris.
Denne undersøgelse analyserer de tidlige resultater hos patienter, der har gennemgået venstre ventrikulær aneurysmektomi på vores institution.
Metoder
Fra januar ’90 til august ’99 gennemgik 94 patienter venstre ventrikulær aneurysmektomi enten isoleret eller i forbindelse med myokardrevaskularisering. Femogtres af dem var mænd (69,1 %). Gennemsnitsalderen var 58,4 år og varierede fra 36 til 73 år. En klinisk undersøgelse viste, at 73 patienter (77,6 %) havde tegn og symptomer på kongestiv hjertesvigt, såsom dyspnø ved let og medium anstrengelse eller endog i hvile, med eller uden ødem i de nedre ekstremiteter. Seks af disse (6,4 %) havde episoder af akut paroxystisk dyspnø, og 3 (3,2 %) havde akut lungeødem. Treogtyve patienter (24,4 %) havde isolerede tegn på kongestiv hjertesvigt, og 50 (53,2 %) havde symptomer på hjertesvigt sammen med angina pectoris. Angina alene var til stede i 20 (21,3 %) af tilfældene. Syvogtredive tre (77,6 %) patienter var på digitalis, diuretika eller vasodilatatorer. 4 (4,2 %) havde synkope (i to tilfælde i forbindelse med alvorlig ventrikulær arytmi). Alvorlig ventrikulær arytmi var til stede hos 17 (18,1 %) patienter. På operationstidspunktet var 3 (3,2 %) patienter i NYHA-funktionsklasse I, 9 (9,6 %) i funktionsklasse II, 71 (75,5 %) i funktionsklasse III og 11 (11,7 %) i funktionsklasse IV.
Venstre ventrikulært aneurisme var sekundært til myokardieinfarkt hos 92 patienter (97,9 %) og til Chagas’ sygdom hos to (2,1 %). Femogfirs (90,4 %) patienter havde haft et anteroseptalt og omfattende lateralt myokardieinfarkt, mens 9 (9,6 %) havde haft et inferiort infarkt.
Tiden mellem sidste infarkt og operation varierede fra 35 til 90 dage, med en middelværdi på 45 dage. Gennemsnitsværdien for præoperativ ejektionsfraktion var 52 %.
Kirurgi var indiceret på grund af symptomer afledt af aneurysmet hos 23 (24,4 %) patienter (dyspnø, kongestiv hjertesvigt, arytmi), på grund af koronararteriesygdom med angina pectoris hos 18 (19,1 %) og på grund af begge dele hos 50 (53,2 %) patienter. Hos 3 (3,2 %) patienter var operation indiceret på grund af tilstedeværelsen af en alvorlig ventrikulær arytmi med alvorlige symptomer. Hos 64 patienter (68,1 %) var aneurismektomi forbundet med myokardrevaskularisering, én (1 %) havde associeret mitralklapudskiftning, og én (1 %) havde associeret mitral- og pulmonal commissurotomi. Hos 28 (29,8 %) patienter var aneurysmektomi den eneste operation, der blev udført (tabel I).
Den anvendte kirurgiske teknik var longitudinal thorakotomi og median sternotomi. Der blev anvendt ekstrakorporal cirkulation med en enkelt cavo-atrialkanyle i højre atrium og kanulation af den ascenderende aorta. Der blev opretholdt moderat systemisk hypotermi ved 28o C. Operationen blev udført med intermitterende afklemning af aorta hos de patienter, der gennemgik isoleret aneurysmektomi, og kold kardioplegi i aortakroppen var tilknyttet hos de øvrige patienter.
Kirurgien blev udført ved hjælp af den af Jatene 7 beskrevne teknik hos 87 (92,5 %) patienter, idet der blev anvendt Brailes semirigide protese hos seks (6,4 %) og et bovint perikardieplaster hos 1 (1 %).
Når ekstrakorporal cirkulation blev installeret, blev patienterne holdt under 32o C hypotermi med bevarede hjerteslag og intermitterende afklemning af den ascenderende aorta. Aneurismens placering blev identificeret, og der blev foretaget venstre ventrikulotomi i det fibrotiske område. Mens hjertet stadig slog, blev aneurismens område afgrænset ved digital palpation. Det fibrotiske område af det ventrikulære septum blev pliceret efterfulgt af banding af aneurismeåbningen med en sutur ved overgangen fra fibrose til normalt kontraktielt væv. Separate U-sting med et 0 Ethicon-sutur på teflonfilt blev anbragt i det område, der var begrænset af purse-string-suturen, og ventrikulotomien kunne derefter lukkes direkte uden brug af et plaster. Det overskydende fibrotiske væv blev derefter udskåret, og suturen blev forstærket med en kontinuerlig sutur ved hjælp af de samme suturer, som tidligere var blevet anvendt. Der blev fjernet luft fra venstre ventrikelspids og ved aspiration af den opstigende aorta.
I patienter, hvor den semirigide protese blev anvendt, var teknikken tilsvarende, bortset fra anvendelse af U separate sting med en 2-0 tbond sutur, støttet på teflonpledgets, der omgav overgangsområdet, i stedet for purse-string suturen. Protesens diameter blev valgt på grundlag af målinger foretaget med et særligt instrument og ved at observere det resterende hulrumsvolumen. Efter at protesen var blevet valgt, blev stingene sat på protesen, som derefter blev syet fast til aneurismens åbning, hvilket resulterede i en ny ventrikelvæg. Det bovine perikardieplaster blev syet med en kontinuerlig sutur med en 2-0 etbond-sutur for at forstærke fikseringsområdet og fremme hæmostasien. Det aneurysmatiske område i venstre ventrikel blev ikke udskåret, og det blev sutureret på protesen.
I patienter, der også gennemgik koronar bypass-transplantation, blev der opnået en temperatur på 28o C efter korrektion af aneurysmet, den opstigende aorta blev afklemt, og en kold kardioplegiablodopløsning ved 4o C blev infunderet i aortakroppen hvert 20. minut. De distale anastomoser, venstre indre thorakalarterie, koronararterie eller saphena-coronararterie blev udført. De proximale saphena-aorta-anastomoser blev udført med intermitterende afklemning af aorta. Venstre atrialtryk blev overvåget hos alle patienter, og Swan-Ganz-kateteret blev anvendt i tilfælde af lavt output.
Revaskularisering af de koronararterier, der forsyner aneurismeområdet, blev udført, når disse arterier var gennemtrængelige. Der blev anvendt et graft i aneurismeområdet hos 29 patienter (30,85 %), alle i den forreste væg, enten i den forreste interventrikulære arterie eller i dens diagonale grene.
Ved isoleret korrektion af venstre ventrikelaneurisme varierede tiden for ekstrakorporal cirkulation fra 30 til 54 minutter, og aortaklemning fra 10 til 30 minutter.
Resultater
Demografiske karakteristika for patienterne svarer til dem, der er beskrevet i andre undersøgelser i litteraturen, med en højere prævalens af mænd og en gennemsnitsalder over 50 år. Højere alder var forbundet med en højere dødelighed. Patienternes kliniske status og den kirurgiske indikation var relateret til tilstedeværelsen af hjertesvigt og angina pectoris, og de fleste patienter var i funktionsklasse III.
Forvæggen og de kranspulsårer, der var ansvarlige for dens forsyning, var involveret hos 85 patienter (90,4 %).
Der var en tidlig dødelighed på 7,4 %, og et lavt hjertevolumen var hovedårsagen til døden. Udtagning af pumpen var begivenhedsløs hos 73 patienter (77,6 %), med en dødelighed på 3,2 %. Hos 20 patienter (21,3 %) var det nødvendigt med inotropiske lægemidler, og en patient (1 %) kom ikke af pumpen, hvilket alt sammen resulterede i en dødelighed på 19 %. Mortalitetsraten var 7 % hos patienter i funktionsklasse III, 18,2 % i funktionsklasse IV, og ingen opererede patienter i funktionsklasse I eller II døde (tab. II).
Diskussion
Invasive teknikker i behandlingen af akut myokardieinfarkt (trombolysebehandling, koronar angioplastik og koronar bypass-graft) kan undgå eller mindske udvidelsen af myokardie-læsioner og dannelsen af et aneurisme i venstre ventrikel. Efter etablering af et aneurisme og dets symptomer er kirurgisk behandling imidlertid bedre end klinisk behandling med hensyn til forbedring af symptomer og livskvalitet og med en bedre overlevelse 5-13.
Spild i diagnosen og i henvisningen af patienter til operation mindsker overlevelsen og øger risikoen for senkomplikationer 5.
Der er blevet foreslået flere kirurgiske teknikker 14 til behandling af ventrikulære aneurismer, der komplicerer myokardieinfarkt med alvorlig hæmodynamisk kompromittering (plikation, excision og suturering, imbrication og patch-placering).
Kirurgisk behandling af et venstre ventrikelaneurisme blev første gang udført i 1944, hvor Beck placerede et plaster af fascia lata over det fibrotiske område i et forsøg på at reducere systolisk ekspansion og undgå ruptur. Likoff og Bailey 15 foretog i 1955 en lukket ventrikuloplastik ved hjælp af et kirurgisk instrument, der var specielt designet til dette. Et par år senere rapporterede Bailey om fem overlevende blandt seks tilfælde behandlet med denne metode. Men den første kirurgiske resektion af et aneurisme med komplikation af et venstre ventrikelinfarkt ved hjælp af ekstrakorporal cirkulation blev først udført i 1958 af Cooley og cols.16 Derefter er der blevet rapporteret om adskillige kirurgiske teknikker til korrektion af aneurismer med varierende og uensartede resultater og høj dødelighed i nogle undersøgelser.
Aneurismer med en stor åbning var stadig vanskelige at behandle, indtil Jatene 7 i 1985 rapporterede om teknikken med geometrisk rekonstruktion af venstre ventrikel og dermed eliminerede ugunstige faktorer for korrektionen, såsom en ikke-signifikant reduktion af ventrikelvolumenet, undertrykkelse af det septale dyskinetiske område og opretholdelse af en elliptisk ventrikelform.
Den effektive virkning af denne type rekonstruktion stimulerede fremkomsten af lignende teknikker, hvor der blev anvendt stive eller semirigide proteser til at genetablere normal geometri, især når kirurgi for det ventrikulære aneurisme var indiceret
Branco og cols.17 beskrev i 1982 en teflon- og dacronprotese med brede fælge, der havde et stift format. Måske kan stivheden og brugen af store diametre, med konceptet om blot at lukke aneurysmet uden at reducere dets åbning, forklare, hvorfor denne teknik blev opgivet. Braile og cols. 18 præsenterede i 1991 en lignende protese-model, som var fremstillet af biologisk materiale (bovin perikardie) konserveret i glutaraldehyd og placeret på en halvstiv ring, hvilket gjorde det muligt at bevare det diastoliske volumen og fravær af forvridning under systolen, med gode kliniske resultater. For nylig har Cooley og cols. 16,19 rapporteret teknikken til endoaneurysmorrhafi ved hjælp af et bovint pericardiumplaster.
Siden hjertekirurgiens tidlige dage og indtil nu har de fleste serier i litteraturen rapporteret om en høj dødelighed ved kirurgisk behandling af venstre ventrikelaneurisme, der varierer fra 2 til 19 % (gennemsnit 9,9 %) 9,15,20-33.
Flere risikofaktorer er blevet identificeret som værende forbundet med høj dødelighed, men den teknik, der anvendes til at korrigere aneurysmet, udgør sammen med patienternes præoperative status helt sikkert en vigtig faktor for det umiddelbare kirurgiske resultat.
Det kirurgiske resultat afhænger af en god ventrikelfunktion i den præoperative periode, og det er forbundet med en passende korrektion af venstre ventrikelhulrum 34,35. Jatenes teknik 7, som blev anvendt til de fleste af disse patienter, er hensigtsmæssig, fordi den præcist vurderer muskellæsionens udstrækning og den muskelmasse, der skal udskæres. Den korrigerer også septaludvidelser og dyskinesi, undgår lange og lineære suturer, der deformerer hjertet, og eliminerer brugen af plastre til lukning af ventrikulotomien i de fleste tilfælde. Vi opnåede lignende resultater med Brailes semirigide protese, som også eliminerer lineære suturer og dermed undgår store ventrikeldeformiteter. Nicolosi og cols. 36 fandt i en eksperimentel undersøgelse ikke en signifikant hæmodynamisk forskel mellem lang lineær korrektion og brugen af et plaster. Den samlede hospitalsdødelighed på tidspunktet for denne undersøgelse var 7,4 %, hvilket er lidt lavere end de gennemsnitlige værdier, der er rapporteret i litteraturen (9,9 %), og højere end de første resultater rapporteret af Jatene (4,3 %) 7. Kardiale årsager var enten direkte eller indirekte relateret til døden i 85 % af tilfældene, og lavt hjertevolumen sekundært til akut myokardiesvigt var den vigtigste dødsårsag, hvilket også har været andres erfaringer 3,24,37.
Flere forfattere 11,14,37,38 har identificeret følgende risikofaktorer: udvidelse af koronararteriesygdommen med involvering af tre eller flere arterier; udvidelse af tidligere myokardieinfarkt, der afspejles i patientens kliniske status som funktionsklasse IV; tilstedeværelse af symptomer på betydelig hjertesvigt med eller uden angina pectoris; alvorligt nedsat hjertefunktion (ejektionsfraktion <0,30 og endediastolisk tryk >25mmHg) og alder over 65 år. Disse faktorer, enten isoleret eller i forbindelse, var til stede hos alle de patienter, der døde.
Af andre risikofaktorer, der ofte nævnes, forekom takyarytmier og ventrikulære arytmier 21,39 kun hos én opereret patient, som døde på andendagen i den postoperative periode. Denne patient havde også andre associerede risikofaktorer, som f.eks. alder og akut mitralinsufficiens efter et myokardieinfarkt.
Et bovint perikardieplaster blev kun anvendt hos én patient i begyndelsen af vores erfaring, og det har vist sig at være forbundet med en højere dødelighed i andre undersøgelser 9,34.
En fuldstændig undersøgelse, en passende præoperativ vurdering, bestræbelser på at mindske årsager til øget kirurgisk risiko, når det er muligt, og en passende og omhyggelig behandling af patienterne efter operationen kan bidrage til at opnå bedre resultater.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventrikelaneurisme: en revurdering baseret på en undersøgelse af femogtres på hinanden følgende obducerede tilfælde. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Klien MD, Sulivan JM. Mekanistisk koncept og klinisk genkendelse. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurisme i hjertet: en korrelationsundersøgelse af 102 dokumenterede tilfælde. Medicin 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indikationer for aneurysmektomi af venstre ventrikel. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Venstre ventrikelaneurisme med fremherskende kongestiv hjertesvigt: en sammenlignende undersøgelse af medicinsk og kirurgisk behandling. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Ventrikulær aneurisme efter infarkt. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Venstre ventrikulær aneurysmektomi: resektion eller rekonstruktion. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. Resultaterne af kirurgisk behandling af venstre ventrikelaneurisme: en vurdering af de risikofaktorer, der påvirker tidlig og sen dødelighed. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Ventrikulært aneurisme: en klinisk-patologisk korrelation. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Prognostisk betydning af angiografisk dokumenteret venstre ventrikelaneurisme fra coronary artery surgery study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Kirurgisk behandling af venstre ventrikelaneurisme efter infarkt: faktorer, der har indflydelse på tidlige og sene resultater. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Indflydelse af venstre ventrikulær aneurisme på overlevelsen efter en koronar bypass-operation. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventrikulær endoaneurysmorrhaphy: resultater af na forbedret reparationsmetode. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplasty. Excision af myokardieaneurisme: rapport om et vellykket tilfælde. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Venstre ventrikelaneurisme efter miokardieinfarkt: kirurgisk excision med brug af midlertidig kardiopulmonal bypass. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventrikulær endoaneurysmorrhaphy: en forenklet reparation af omfattende aneurisme efter infarkt. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resektion af venstre ventrikelaneurisme under hipotermisk fibrilatorisk arrest uden aortaokklusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Left ventricular aneurysmectomy: factors influencing postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Oyer PE, Shumway NE. Venstre ventrikelaneurisme: præoperative risikofaktorer og postoperative langtidsresultater. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Bestemmende faktorer for langsigtet overlevelse efter ventrikulær aneurysmektomi. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventrikulær aneurysmresektion: tendenser i kirurgisk risiko. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Beskæftigelsesegnethed: en ny indikation for aneurismektomi og koronar revaskularisering. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Sammenligning af standard aneurysektomi med rettet endokardial resektion til behandling af tilbagevendende vedvarende ventrikulær takykardi. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Left ventricular ressection for aneurisme og akinesi på grund af koronararteriesygdom: 50 konsekutive patienter. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Kirurgisk behandling af ventrikulært aneurisme efter infarkt. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm (Prognostiske overvejelser i forbindelse med behandling af venstre ventrikelaneurisme). Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyokardieinfarkt venstre ventrikulært aneurisme. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Kirurgi for postinfarkt venstre ventrikelaneurisme: prognose og langtidsopfølgning. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Early and late results of ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Faktorer, der har indflydelse på bedre resultater ved operation for posinfarkt ventricualr aneurysm. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. Indflydelse af hjertets geometri på resultatet af ventrikulær aneurysmreparation. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simuleret venstre ventrikulært aneurisme: en aneurisme-reparation en svine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Kirurgi for venstre ventrikelaneurisme: tidlig overlevelse med og uden endokardial resektion. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Venstre ventrikulær aneurisme. Ti års erfaring med kirurgisk behandling af 244 tilfælde: forbedret klinisk status, hæmodinamik og langtidslevetid. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.