Miniarc®-slyngesystemet til behandling af stress-urininkontinens hos kvinder

NEUROUROLOGY

Miniarc®-slyngesystemet til behandling af stress-urininkontinens hos kvinder

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Urogynækologisk afdeling, German Pelvic Floor Center (AGB), Berlin, og Urologisk afdeling, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Tyskland

Korrespondance

ABSTRACT

MÅL: At vurdere den tekniske gennemførlighed af en ny mini-invasiv slyngeprocedure (MiniArc®) og præsentere korttidsresultater i forbindelse med behandling af urininkontinens hos kvinder.
MATERIALE OG METODER: I alt 97 kvinder med blandet urininkontinens eller stress-urininkontinens (SUI) blev behandlet ved anbringelse af den nye slynge med en enkelt indskæring. Bækkenorganprolaps blev klassificeret ved hjælp af POP-Q-systemet (pelvic organ prolapse quantification system). Den præoperative undersøgelse omfattede urodynamisk evaluering, hostestresstest og introital ultralyd. Postoperativt blev der foretaget introital ultralyd for at bestemme resturin og kontrollere båndets position. Livskvaliteten blev målt ved hjælp af King’s Health Questionnaire. En tømmedagbog og en tælling af puder tjente til at verificere patienternes subjektive klager.
RESULTATER: MiniArc® slyngeproceduren med enkeltindsnit var det første indgreb hos 37 (38,2 %) patienter og det andet indgreb hos 60 (61,7 %) patienter med tilbagevendende inkontinens. Hostestresstesten var negativ hos 79 (83,1 %) kvinder 6 uger efter slyngeproceduren og hos 74 (77,8 %) efter 12 måneder. De novo urge opstod hos 32 (36,8 %) kvinder. Livskvaliteten var signifikant forbedret ved 12-måneders opfølgningen hos 65 (69,1 %) patienter (p < 0,001). Antallet af bind faldt signifikant fra 2,2 til 0,6 (p < 0,001) efter proceduren. En patient udviklede et hæmatom, og der opstod blæreperforation hos en anden patient.
KONKLUSIONER: Vores kortvarige kliniske resultater tyder på, at MiniArc® er en sikker og effektiv minimalt invasiv slyngeprocedure til behandling af SUI hos kvinder. Der er stadig behov for randomiserede sammenlignende kontrollerede forsøg og langtidsresultater for at definere det nye slingesystems rolle i forhold til de etablerede mid-urethrale tape-teknikker til behandling af inkontinens.

Nøgleord: Stressinkontinens, urin; suburethral slynge; minimalt invasive procedurer; livskvalitet

INDLEDNING

I takt med at befolkningen bliver ældre, bliver det medicinske samfund i stigende grad udfordret af problemet med urininkontinens. Flere kvinder (prævalens på 31 % til 63 %) er ramt end mænd (1). Urininkontinens kan i høj grad begrænse patienterne i deres daglige aktiviteter og sociale liv. Omkostningerne i form af sundhedsudgifter er en byrde for det nationale sundhedssystem.

Medicinske fremskridt inden for forebyggelse, diagnosticering og behandling af urininkontinens betyder en forbedret livskvalitet for et stort antal kvinder.

Open colposuspension og konventionelle tapeprocedurer betragtes som de mest effektive interventioner til behandling af kvindelig stressurininkontinens (SUI) til dato. Der er rapporteret gode langtidsresultater for begge interventioner (2). TVT-proceduren (tension-free vaginal tape) er den mest udbredte teknik til tapeplacering på verdensplan. Operationen blev første gang beskrevet af Ulmsten et al. i 1996 og har til formål at genoprette kontinens ved at anbringe et monofilament polypropylen-net under midten af urethra (3). Der er rapporteret om forskellige komplikationer i forbindelse med TVT-proceduren, herunder blæreperforation, vandladningsdysfunktion, retropubiske hæmatomer og skader på strukturer i det sande bækken. En anden generation af bånd er blevet anvendt ved hjælp af den transobturatoriske tilgang, som blev udviklet af Delorme (4) og De Leval (5). Ved denne fremgangsmåde undgår man det retropubiske rum, hvorved risikoen for utilsigtet skade på blære og tarm reduceres. Desuden induceres der ingen adhæsioner i det retropubiske rum, hvilket kan være vigtigt for gennemførligheden af fremtidige indgreb. Transobturatoriske bånd er siden blevet etableret som den anden båndprocedure ud over TVT (6,7).

Den nye MiniArc® slyngeprocedure med enkeltindgreb er forholdsvis mindre invasiv og anvendes til at reducere komplikationer såsom blæreperforation, skade på strukturer i det sande bækken og postoperative smerter i området omkring adduktorerne. MiniArc®-minislyngen er et godkendt medicinsk udstyr, der er fremstillet af American Medical Systems. Der foreligger stadig kun få data om resultaterne af mini-slyngeproceduren. Tasinen et al. (8) har rapporteret om meget dårlige resultater et år efter operationen med en miniinvasiv kollagenslynge til behandling af neurogen urininkontinens. Neuman har rapporteret om en fejlprocent på 7 % i en undersøgelse af 100 kvinder, der havde fået indsat TVT-SECUR-slynge (9) på 13 hospitaler. Transobturatoriske bånd er siden blevet etableret og er ikke ringere end TVT (10).

Sigtet med vores undersøgelse var at vurdere den tekniske gennemførlighed af en ny mini-invasiv slyngeprocedure (MiniArc®) og præsentere korttidsresultater i forbindelse med behandling af urininkontinens hos kvinder.

MATERIALE OG METODE

Vi undersøgte 97 kvinder med blandet eller stress urininkontinens baseret på rapporterede subjektive klager (tømmedagbog, tampontælling) og objektiv udredning ved hjælp af urodynamisk evaluering samt fysisk og billeddannende undersøgelse, der omfattede: a) tonometri – tidlig trang ved mindre end 200 mL blærefyldning, b) blærekapacitet – reduceret til mindre end 350 mL, c) compliance – reduceret ved en blæretryksstigning på over 2.6 cm H20 pr. 100 mL blærefyldning (11), d) profil i hvile – lavtryksurethra defineret som urethraltryk < 10 cm H20, e) profil under anstrengelse, f) hostestresstest, g) bækkenundersøgelse, POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system) (10) og h) introital ultralyd (12,13). Patienterne blev opereret mellem januar 2007 og juli 2008. Kvinderne med ren stressurininkontinens havde gennemgået forudgående konservativ behandling med biofeedback, elektrostimulering og duloxetinhydrochlorid mellem januar 2007 og juli 2008 (tabel 1 og 2).

Af de 97 patienter havde 79 (81,4 %) ren SUI, 18 (18,6 %) blandet urininkontinens. Alle patienter med blandet inkontinens havde sensorisk urgency (for tidlig første trang uden detrusorkontraktion). Urodynamisk påvist urethral insufficiens og en positiv host stress test var til stede i alle tilfælde. Tonometrifund var ubemærkede hos alle patienter uden sensorisk trang.

Fire (4,2 %) kvinder havde en cystocele (AaBa > +1) baseret på POP-Q-systemet, men krævede på baggrund af deres symptomer kun indsættelse af slynge.

Da det var vores hensigt ikke at udvælge patienterne med hensyn til konstitution, tidligere kirurgi, ledsagende sygdom og urodynamiske fund, syntes et retrospektivt design at være den mest hensigtsmæssige tilgang.

Den MiniArc®-slynge, der blev undersøgt i vores undersøgelse, var 8 cm lang og har selvfikserende spidser til forankring i obturator internus-musklen og membranen (Figur-1 og 2).

Alle patienter blev udførligt informeret om den nye procedure af den samme person. Det transobturatoriske tape blev tilbudt som en alternativ fremgangsmåde, og det blev understreget, at der stadig mangler langtidserfaring med MiniArc? Patienterne blev præsenteret for tegninger for at illustrere de to fremgangsmåder. Patienterne blev ikke påvirket og kunne frit vælge den metode, de foretrak.

Alle patienter blev opereret på det tyske bækkenbundscenter i Berlin. To erfarne operatører udførte alle slyngeprocedurer, der indgik i analysen. Hver af dem havde tidligere udført den nye procedure på 10 patienter, der ikke indgik i undersøgelsen, for at blive fortrolig med teknikken. De kvinder, der indgik i undersøgelsen, gennemgik en isoleret minimalt invasiv slyngeindsættelse uden yderligere prolapsreparation for at udelukke andre faktorer, der kunne påvirke resultatet. Patienter med blandet urininkontinens blev indledningsvis behandlet for trangkomponenten ved hjælp af elektrostimulering og/eller antikolinergisk medicin (Tabel-3).

Alle kirurgiske indgreb blev udført i lithotomistilling under generel anæstesi (larynxmaske). Der blev anbragt et Foley-kateter, og patienterne fik intraoperativ antibiotikaprofylakse i et enkelt skud (cefalosporin). Vaginen blev snittet ca. 1,5 – 2 cm under den ydre urethralåbning. Derefter blev det paraurethrale væv dissekeret med en saks, hvorved der blev skabt en tunnel op til skambenets inferior ramus. Slyngen blev derefter med en nål ført ind i obturator internus-musklen og obturatormembranen under den nedre skambenet med en nål. Det blev sikret, at slyngen var spændingsfri ved at indsætte en tang mellem båndet og urinrøret. Indstiksvinklen var 45 grader i retning af adductor longus-muskelens sene (figur 3). Det vaginale snit blev lukket med vicrylsuturer.

Når indgrebet var afsluttet, blev kateteret fjernet, og patienten skulle tømme sig spontant inden for de næste fire timer. Hospitalsopholdet var to dage. Den postoperative evaluering bestod af patienternes subjektive vurdering (tømmedagbog, tælling af puder) og spørgeskema om livskvalitet. Den kliniske evaluering omfattede en bækkenundersøgelse, en hostestresstest og introital ultralyd til måling af resturinmængden efter tømning og bestemmelse af slyngens position.

Der blev foretaget opfølgende undersøgelser direkte postoperativt samt 6 uger og 12 måneder efter tapeindsættelse.

Terapeutisk fiasko blev defineret som vedvarende SUI, der forringede patientens livskvalitet, og blev bekræftet af de kliniske fund.

Et tætte tællinger og en tømmedagbog tjente til objektivt at fastslå genetableret kontinens.

RESULTATER

37 (38,2 %) patienter gennemgik MiniArc® -proceduren som et primært indgreb, 60 (61,7 %) for tilbagevendende urininkontinens. Resultatet var forskelligt mellem disse to grupper (Tabel-4).

Et lavtryksurethra blev diagnosticeret hos 23 patienter (24,2 %) og viste sig at korrelere signifikant (p < 0,001) med resultatet. Tretten af de 23 patienter (56,5 %) i denne undergruppe var terapeutiske fiaskoer med vedvarende SUI.

De intra- og postoperative komplikationer i undersøgelsespopulationen er opsummeret i (Tabel-5).

Postoperativ vandladningsdysfunktion blev defineret som et residualurinmængde på mere end 100 ml og blev behandlet med alfa-blokkeradministration og kateterisering.

Patienter, der udviklede blæreinfektion, fik cephalosporin i en uge.

De novo trangsymptomer blev behandlet med antikolinerg medicin hos 20 (20,6%) patienter og med fysioterapi hos 12 (12,4%).

Den præoperative trangkomponent var til stede hos 18 (18.6%) patienter var vedvarende efter konservativ behandling og slyngeproceduren i fem (27,8%) tilfælde.

Hostetesten var negativ hos 79 (83,1%) kvinder ved 6-ugers opfølgning og hos 74 (77,8%) kvinder ved 12-måneders opfølgning. Testen var positiv hos 16 (16,8 %) kvinder efter 6 uger og hos 20 (21,3 %) kvinder efter 12 måneder.

Ved 12-måneders opfølgningen rapporterede 77,8 % (n = 66) af kvinderne, at de var kontinentale, mens 21,3 % (n = 20) rapporterede vedvarende urintab under fysisk aktivitet. Disse resultater blev også afspejlet i selvrapporterede spørgeskemaer om livskvalitet.

Signifikant forbedring af livskvaliteten blev observeret for 66 (68,0 %) patienter ved 6-ugers opfølgning (p < 0,001), mens 22 (22,7 %) havde en uændret livskvalitet, og 9 (9,4 %) rapporterede forværring sammenlignet med deres situation før interventionen. Ved 12-måneders opfølgningen var der vedvarende forbedring for 65 (69, 10 %) patienter (p < 0,001), uændret livskvalitet for 17 (17,5 %) og forværring for 15 (15,5 %) kvinder. Antallet af anvendte bind faldt signifikant fra 2,2 før til 0,6 (p < 0,001) efter slyngeproceduren.

De patienter, der rapporterede forværring efter indgrebet, brugte flere bind end præoperativt, havde større ufrivilligt urintab (baseret på tømmedagbogsnotater) og udviklede de novo urge (tømmefrekvens > 10/dag).

Ultrasound blev udført for at evaluere den postoperative båndposition. Tapen befandt sig i området midt i urethra hos 82 (84,5 %) kvinder, under det distale urethra hos 9 (9,3 %) kvinder og tæt på blærehalsen hos 6 patienter (6,2 %). Der var ingen korrelation mellem tapens placering og de novo-strang. Der var heller ingen korrelation mellem tapepositionen ved ultralyd og subjektivt rapporteret forværring af inkontinens efter operationen. Den gennemsnitlige varighed af operationen var 6 ± 3,5 minutter, og det gennemsnitlige blodtab var 10 ± 25 ml.

DISKUSSION

De resultater, vi opnåede med MiniArc®-slyngesystemet til behandling af urininkontinens hos kvinder, er repræsentative for det kortsigtede resultat af denne nye minimalt invasive slyngeprocedure. De langsigtede succesrater (5-10 år), der er rapporteret i litteraturen, er 78 % (14) til 90 % (14) for kolposuspension og 81 % for TVT (15). De resultater, der er rapporteret for transobturatoriske bånd, er sammenlignelige med resultaterne af TVT-proceduren (16). En ny metode bør svare til eller være bedre end de etablerede behandlinger og/eller være mere sikker og teknisk lettere at håndtere.

Vi stødte kun på én intraoperativ blødning, som ikke krævede blodtransfusion, og én blæreperforation, som højst sandsynligt skyldtes ardannelse, da denne patient allerede havde gennemgået flere tidligere operationer. I det hele taget var den nye slynge nem at indsætte, og indgrebets varighed var meget kort sammenlignet med eksisterende teknikker. Når proceduren udføres korrekt, er risikoen for skader på blæren, tarmen eller urinrøret ubetydelig. Da nålen er meget tynd og kan indføres i forskellige vinkler, kræver korrekt fremføring, at man nøje overholder de anatomiske strukturer, hvilket er grunden til, at lægerne skal gennemgå et kursus, før de udfører proceduren på patienterne. Som med transobturatoriske bånd undgås det retropubiske rum, hvilket er en fordel, hvis patienterne har brug for fremtidig kirurgi. Da alle indgreb blev udført i forbindelse med en workshop, valgte vi at anvende standardiseret anæstesi med larynxmaske. MiniArc® slyngeproceduren kan også udføres med lokalbedøvelse og analgesi. Yderligere fordele i forhold til transobturatortapen er, at der ikke er nogen risiko for skade på obturatornerven eller smerter i adduktormusklen. Postprocedurale symptomer på overaktiv blære skyldes højst sandsynligt forankringen af båndet. I modsætning til TVT’er giver MiniArc®-slyngens selvfikserende spids ikke mulighed for megen korrektion efter anbringelsen. Derfor bør MiniArc®-slyngen placeres i en afstand af 0,5 cm fra midten af urinrøret (dvs. afstanden mellem båndet og urinrøret) uden yderligere intraoperativ spænding efter placeringen.

Den høje hyppighed af de novo-uritus skyldes sandsynligvis forankringsmåden for det nye bånd, som har selvfikserende spidser. Som følge heraf er spændingsfri vævsintegration en udfordring og afhænger af mange faktorer som f.eks. vævsegenskaber, indsættelsesteknik, tapeposition og retraktion. På trods af den standardiserede teknik, der blev anvendt i vores undersøgelse, var det ikke muligt at eliminere de novo urge.

I de patienter, der indgik i vores undersøgelse, blev de novo urge behandlet med en kombination af anticholinergisk medicin og fysioterapi. Vores resultater gør det ikke muligt at drage nogen endelige konklusioner om, hvorvidt den ret høje rate af de novo urge kan sænkes ved at ændre indsættelsesteknikken. Helbredelsesprocenterne på 83,1,0 % efter seks uger og 77,8 % efter 12 måneder er gode, men kan ikke sammenlignes med de procenter, der opnås med de etablerede tapeprocedurer. Det dårligere resultat kan skyldes den store andel af patienter med tilbagevendende inkontinens i vores population og medtagelsen af 13 (13,6 %) patienter med lavtryksurethra. Recidiverende inkontinens kan sandsynligvis tilskrives ardannelse eller endog stiv vævsintegration af tapen, hvilket tyder på, at tapen ikke giver tilstrækkelig dynamisk støtte til urethraet. En anden mulig medvirkende faktor er neurogene skader. Etablerede tapeprocedurer er også kendt for at have dårligere resultater hos patienter med et urethra med lavt tryk (17-20), Resultatet var dårligere hos kvinder med tidligere inkontinensoperation sammenlignet med de kvinder, der gennemgik MiniArc® -proceduren som et primært indgreb. Vi inkluderede ikke en kontrolgruppe, fordi vi ønskede, at hver patient skulle have mulighed for at vælge en hvilken som helst af de konventionelle behandlinger efter omfattende information om den nye slyngeprocedure. Dette er også grunden til, at vi valgte et retrospektivt design.

MiniArc®-slyngen kan placeres med minimal vævsskade og er let at anvende. Instrumentets udformning giver dog kirurgen ringe kontrol over bandets placering, og skader kan ikke udelukkes. Vores foreløbige erfaringer tyder på, at den nye tape synes at være forbundet med færre komplikationer i form af organskader og blødninger sammenlignet med etablerede tapeprocedurer til behandling af urininkontinens.

Indikationerne for MiniArc®-indsættelse vil blive defineret af dens minimale invasivitet og de lavere komplikationsrater.

Der er behov for yderligere undersøgelser for at afgøre, om den nye tape er gavnlig hos kvinder med tilbagevendende urininkontinens eller et urethra med lavt tryk. Fremtidige undersøgelser skal også klarlægge årsagerne til den høje rate af de novo urge. Der er behov for prospektive randomiserede sammenlignende kontrollerede forsøg og langtidsopfølgning for at definere den relative placering af det nye slingesystem i forhold til andre mid-urethrale tape-teknikker, der anvendes til anti-inkontinensoperation.

De patienter, der rapporterede forværring efter indgrebet, brugte flere bind end præoperativt, havde større ufrivilligt urintab (baseret på tømmedagbogsnotater) og udviklede de novo urge (tømmefrekvens > 10/dag).

Syvogtredive (38,2 %) patienter gennemgik MiniArc®-proceduren som et primært indgreb, 60 (61,7 %) for tilbagevendende urininkontinens. Ikke desto mindre var der forskelle i resultatet mellem disse to grupper.

INTERESSEKONFLIKTER

Ingen anmeldt.

1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.

2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence (sammenfattende rapport om kirurgisk behandling af stress urininkontinens hos kvinder). The American Urological Association. J Urol. 1997; 158: 875-80.

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: Et ambulant kirurgisk indgreb under lokalbedøvelse til behandling af urininkontinens hos kvinder. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; diskussion 85-6.

4. Delorme E: Transobturatorisk urethral suspension: mini-invasiv procedure til behandling af stressurininkontinens hos kvinder. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. de Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.

6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: A multi-centre, randomiseret klinisk kontrolforsøg, der sammenligner den retropubiske tilgang (RP) med den transobturatoriske tilgang (TO) til spændingsfri, suburethral slyngebehandling af urodynamisk stressinkontinens: TORP-undersøgelsen. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.

8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Mini-invasiv collagen sling in the treatment of urinary incontinence due to sphincteric incompetence. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; diskussion 400-6.

9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 undervisningsoperationer med en ny procedure mod urininkontinens. Pelviperineology. 2007; 26: 121-3.

10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al: Transobturator tape sammenlignet med spændingsfri vaginal tape til behandling af stressurininkontinens: et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

11. International Continence Society: Første rapport om standardisering af terminologien for de nedre urinvejers funktion. Br J Urol.1976;48;48: 39-42.

12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al: Standardisering af terminologien for prolaps af kvindelige bækkenorganer og bækkenbundsdysfunktion. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.

13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al: Opdaterede anbefalinger om ultralydsundersøgelser i urogynækologien. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al.: Klinisk evaluering af bækkenbundsmusklernes funktion hos kontinentale og inkontinente kvinder. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.

15. Kinn AC: Burch kolposuspension ved stress urininkontinens. 5-års resultater hos 153 kvinder. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum i: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Langtidsresultater efter Burch-kolposuspension. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primær urodynamisk stressinkontinens: 5-year follow up. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Korrespondance til:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Urogynecology
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Tyskland
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]

Accepteret efter revision:
27. februar 2009

EDITORISK KOMMENTAR

Evolutionen af kirurgi mod inkontinens har udviklet sig fra den retro-pubiske kolposuspension til den retro-pubiske TVT, derefter til den trans-obturatoriske TVT og nu muligvis til mini suburethrale slynger. Baggrunden for disse ændringer er ønsket om at bevare og yderligere forbedre de terapeutiske resultater og samtidig reducere de operationsrelaterede komplikationer. Da de nuværende operationer til behandling af kvindelig urinstressinkontinens langt fra er perfekte med hensyn til helbredelse og relaterede komplikationer, og da industrien bevæger sig hurtigere end de kliniske forsøg, er man nødt til at træffe personlige beslutninger om den nøjagtige procedure for sine patienter uden tilstrækkelige data at støtte sig til. Man bør derfor være tilbageholdende med at godkende enhver nyligt lanceret kirurgisk teknik, medmindre der foreligger relevante data til støtte for effektiviteten og sikkerheden. Desuden kan det være misvisende at tro, at mini-slyngen er en meget enkel procedure at udføre – det er den ikke. Det er ekstremt vigtigt med en ordentlig træning med ca. 20 træningsoperationer – og som for enhver anden ny kirurgisk procedure er det vigtigt med en omhyggelig teoretisk forståelse af patofysiologi, terapi og komplikationshåndtering og -reduktion. Vedligeholdelse af færdigheder er også afgørende, og dette kan opnås ved at foretage 20 operationer om året.

Foreløbig er der ikke accepterede og velstrukturerede indikationer for forskellige operationer for undergrupper af kvindelige urininkontinente patienter. Nogle kirurger mener, at retro-pubisk TVT er bedre til ISD-patienter, trans-obturator til overvægtige patienter og mini-slynger til gamle og svækkede patienter. Dette understøttes ikke af rapporterede data, og det samme gælder langtidseffektiviteten og sikkerheden ved disse operationer. Multi-centrerede prospektive undersøgelser er afgørende for at forsyne det verdensomspændende urogynækologiske samfund med disse rapporterede data.

Dr. Neuman
Forskning og udvikling i urogynækologi
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-mail: [email protected]

EDITORISK KOMMENTAR

Indførelsen af den intravaginale slynge (IVS) i 1996 har revolutioneret den kirurgiske behandling af stress-urininkontinens (SUI) hos kvinder (1). Efterfølgende erstattede de minimalt invasive suburethrale slynger kolposuspensionen som kirurgisk guldstandard for SUI (2). I de seneste år er der blevet indført forskellige slings med mindre og større ændringer. Den første større ændring var de transobturatoriske slynger med reduceret hyppighed af blæreperforation (3,4). På det seneste fulgte minislyngerne. Men har vi brug for denne yderligere ændring af de eksisterende, og hvad er der mulighed for at forbedre?

Med minislynger kan de ydre snit elimineres, og der er kun behov for et enkelt vaginalt snit. Nettet er blevet kortere, og der er ikke behov for noget net lateralt til obturatoren. Dermed kan vævstraumaet reduceres og måske også de postoperative smerter. Indgrebstiden kan muligvis forkortes, og der er behov for mindre bedøvelse. Det postuleres, at minislynger er mere minimalt invasive end retropubiske og transobturatoriske slynger.

Det vigtigste i forbindelse med en ny kirurgisk behandling af en ikke livstruende sygdom som SIU er imidlertid at vise bedre resultater, lavere komplikationsrater og en højere postoperativ livskvalitet og patienttilfredshed end de etablerede behandlingsmuligheder.

Den første minislynge, TVT-secure, viste en stejl indlæringskurve, men med nogle implantatudfordringer og en høj variabilitet i effektiviteten (5,6).

I artiklen af Gauruder-Burmester og Popken blev der offentliggjort resultater efter implantation af den nyeste minislynge, MiniArc, med en opfølgning indtil 12 måneder postoperativt. Den nye slynge synes at være meget sikker, men helbredelsesprocenten er ikke bedre end den etablerede guldstandard. Forfatterne rapporterer desuden om en høj rate af de-novo-urgency. Årsagen hertil er dog fortsat uklar.

I alt ser resultaterne lovende ud, men vi har brug for flere data, især langtidsdata, for at kunne foretage en endelig vurdering. Der er således behov for prospektive sammenlignende randomiserede kontrollerede forsøg med lang opfølgning og evaluering af livskvaliteten og de postoperative smerter for at fastslå den reelle effektivitet.

1. Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): et ambulant kirurgisk indgreb til behandling af urininkontinens hos kvinder. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence (retningslinjer for urininkontinens). I Aus G (red), Eau Guidelines. Arnheim, European Association of Urology, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasiv procedure til behandling af stressurininkontinens hos kvinder. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum i: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: en minimalt invasiv procedure til behandling af primær stressurininkontinens. Et års data fra et prospektivt multicenterforsøg. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (the tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.