MRI-opfølgning af posttraumatiske knoglebrud i knæet i almen praksis : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)
| Diskussion |   |
|---|
Så vidt vi ved, er vores undersøgelse den første strukturerede prospektive opfølgningsundersøgelse af MRI-detekterede posttraumatiske knogleknogleknuder. Den mediane helingstid for patienter med knoglebrud var 42,1 uger, og helingstiden var forlænget ved tilstedeværelse af slidgigt og et større antal oprindelige knoglebrud. Opløsning af individuelle knoglebrud er relateret til tilstedeværelsen af slidgigt, alder og typen af knoglebrud. Sideløbende knælæsioner, køn, fedme, arbejdsbelastning, sportsbelastning, placering og sværhedsgrad af knoglebruddet var ikke relateret til det naturlige forløb af knoglebruddet.
 Se større version (157K) |
Fig. 3A -57-årig kvinde med gradvis opløsning af subkortikal fraktur. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser gradvis opløsning af knogleudslæt (subkortikal fraktur) over tid fra baseline (A), til 3-ugers opfølgning (B) og ved 9-ugers opfølgning (C).
|
 Se større version (144K) |
Fig. 3B -57-årig kvinde med gradvis opløsning af subkortikal fraktur. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser gradvis opløsning af knogleudslæt (subkortikal fraktur) over tid fra baseline (A), til 3-ugers opfølgning (B) og ved 9-ugers opfølgning (C).
|
 Se større version (140K) |
Fig. 3C -57-årig kvinde med gradvis opløsning af subkortikal fraktur. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser gradvis opløsning af knogleudslæt (subkortikal fraktur) over tid fra baseline (A), til 3-ugers opfølgning (B) og ved 9-ugers opfølgning (C).
|
Det har tidligere været omdiskuteret, hvor lang tid der går, før knoglebruddet opløses. En tidlig undersøgelse om dette emne antydede, at knoglepræget knoglepræget forsvinder inden for 12 uger efter den akutte skade , mens nyere undersøgelser har vist, at knoglepræget kan vare meget længere . I de foreliggende opfølgningsundersøgelser af knoglebrud er opfølgningen næsten altid begrænset til én MR-undersøgelse. Kun Bretlau et al. anvendte to opfølgningsundersøgelser og viste, at der efter en længere opfølgning er mulighed for yderligere heling. Det er vanskeligt at sammenligne resultaterne af undersøgelserne på grund af forskelle i opfølgningsperioder og de anvendte teknikker til påvisning af knoglelæsioner. Ingen af undersøgelserne anvendte en struktureret opfølgning .
Vi er klar over, at den mediane helingstid, som er beregnet i vores undersøgelse, ikke er et nøjagtigt mål. Tiden mellem opfølgningsscanningerne var ikke ensartet. Begrundelsen for at udføre opfølgende scanning ca. 3 uger, 10 uger, 6 måneder og 1 år efter den første scanning var, at denne tidsplan forventedes at muliggøre en nøjagtig overlevelsesanalyse, hvor der blev taget hensyn til både de hurtigt opløsende læsioner og de mere langsomt opløsende læsioner. Desuden mente vi, at det var vigtigt at holde patienternes compliance så høj som muligt. Hvis vi også havde foretaget yderligere scanning efter 9 måneder, ville den beregnede medianhelingstid måske have været endnu mere præcis; men da kun seks patienter (syv læsioner) i vores datasæt havde blå mærker, der utvetydigt opløstes i løbet af denne periode, ville yderligere opfølgende scanning sandsynligvis ikke have påvirket den beregnede helingstid væsentligt. Censurering kan have forårsaget en vis unøjagtighed i den estimerede helingstid, men har sandsynligvis ikke haft nogen større effekt.
 Se større version (135K) |
Fig. 4A -31-årig mand med hurtig opløsning af knogleknoglepræsion, retikulær læsionstype. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser hurtig opløsning af knogleudslæt fra baseline (A), til 3 ugers opfølgning (B) og ved 9 ugers opfølgning (C).
|
 Se større version (131K) |
Fig. 4B -31-årig mand med hurtig opløsning af knogleudslæt, retikulær læsionstype. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser hurtig opløsning af knogleudslæt fra baseline (A), til 3-ugers opfølgning (B) og ved 9-ugers opfølgning (C).
|
 Se større version (134K) |
Fig. 4C -31-årig mand med hurtig opløsning af knogleudslæt, retikulær læsionstype. Koronale T2-vægtede fedtsupprimerede billeder (TR/TE, 12/3.700; fedtmætning; snittykkelse, 3 mm; synsfelt, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) viser hurtig opløsning af knogleudslæt fra baseline (A), til 3-ugers opfølgning (B) og ved 9-ugers opfølgning (C).
|
Helbredelse blev defineret som det totale fravær af knogleudslæt hos en patient ved opfølgningen. Små hvilelæsioner, som i daglig praksis kan blive ignoreret eller overset, blev også talt med. Vi besluttede ikke at udelukke disse små, ubetydeligt udseende læsioner (udelukkelse ville resultere i en kortere helingstid), fordi vi var interesseret i patienternes fuldstændige heling.
Vi antog, at de testede uafhængige variabler kunne være relateret til den naturlige heling af et knogleknoglebrud. En anden potentielt vigtig variabel – behandlingsprotokol – blev imidlertid ikke testet. Hovedårsagen til dette var, at vi fulgte et observationsstudie-design. De 47 praktiserende læger, der deltog i vores undersøgelse, anvendte deres egne behandlingsstrategier, hvilket gjorde det vanskeligt at sammenligne patienterne. De praktiserende læger blev ikke informeret om MRI-resultaterne, og vi ønskede ikke at gribe ind i deres behandlingsstrategier. Behandlingsvalget er sandsynligvis påvirket af klagernes sværhedsgrad (omvendt årsagssammenhæng). Pålidelige oplysninger om effekten af behandlingen (f.eks. belastningsreduktion) kan kun opnås ved hjælp af en interventionsundersøgelse.
Vi udførte vores overlevelsesanalyser på patientniveau. Lignende overlevelsesanalyser på opløsning af individuelle knoglebrud viste (ikke overraskende) en mindre mediantid til opløsning (33 uger); vi mener dog ikke, at sidstnævnte mål er klinisk meningsfuldt. Desuden tager denne overlevelsesanalyse ikke hensyn til korrelationen mellem flere læsioner i et knæ.
Baseline-sværhedsgraden af et knogleudslæt viste sig ikke at have nogen signifikant prognostisk værdi. Vi er klar over, at vores målinger af knogleudslætets volumen kun er en tilnærmelse af det sande volumen af knogleudslæt. Andre har beskrevet en computerassisteret metode til kvantificering af knoglemarvsødem . Selv om det er en mere nøjagtig kvantificeringsteknik med en lav intraobservatørvariation, har denne metode vist sig at være for tidskrævende til klinisk brug . I vores undersøgelse klassificerede vi sværhedsgraden af knoglemarvsprængninger i henhold til den procentdel af det involverede knoglevolumen. Dette viste sig at være en hurtig metode med god reproducerbarhed (κ = 0,95-1,00), og den kan bruges til at sammenligne knogleudslætets sværhedsgrad hos de enkelte patienter. Af statistiske årsager (små grupper i de mere alvorlige kategorier) dikotomiserede vi knogleudslætets sværhedsgrad i let (< 25 % volumen) eller alvorlig (≥ 25 %) involvering. Den sværeste kategori (> 75% volumeninvolvering) synes at have haft en længere helingstid, men dette kunne ikke testes pålideligt på grund af de små grupper.
Vores resultater viser, at heling af knogleknoglebrud hovedsageligt er relateret til tilstedeværelsen af slidgigt. Tidligere undersøgelser har beskrevet en sammenhæng mellem slidgigt og knoglemarvsødem mønsteret . I vores tidligere undersøgelse af determinanter for knogleudslæt (Boks SS et al., upublicerede data) viste vi, at prævalensen af knogleudslæt er højere hos osteoartritiske patienter (multivariate analyser: OR, 3,3 ). Hos slidgigtpatienter kan knoglebruddene have været forud eksisterende og kan være blevet forværret som følge af traumer. På den anden side kan knogleudtrædninger vare længere på grund af reduceret bruskstykkelse (og dermed reduceret absorption af kompressionskræfter) eller ændret subchondral knoglekvalitet . Designet af vores undersøgelse gjorde det ikke muligt for os at bevise kausalitet.
Vi fandt ud af, at alle læsioner hos en patient ikke heler med nøjagtig samme hastighed. Derfor forventedes en indflydelse af antallet af knoglebrud på helingstiden; jo højere antal, jo mere sandsynligt er det, at der vil være én langsomt helende læsion.
Vi fandt, at den univariate effekt af slidgigt og antallet af knoglebrud på helingstiden forsvandt i multivariate analyser. Dette tyder på, at der var en forvirrende effekt. Post hoc-analyser viste, at der også syntes at være effektmodifikation (eller interaktion); hos deltagere med slidgigt var effekten af antallet af læsioner større end hos deltagere uden slidgigt. Fortolkningen af disse post hoc-analyser er vanskeliggjort på grund af små antal i de forskellige grupper.
Helingstiden var en smule forlænget hos en patient med en associeret korsbånds- eller meniskskade, men forskellen var ikke statistisk signifikant. Dette resultat er i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse af Davies et al. .
Bone bruise type syntes at have prognostisk værdi (OR ved 6-måneders opfølgning, 0,2 for retikulære læsioner). Dette stemmer overens med resultaterne af en systematisk gennemgang af opfølgningen af MRI-detekterede posttraumatiske knogleknoglebrud . I denne gennemgang blev der beskrevet en konsekvent god prognose for retikulære læsioner, mens den rapporterede prognose for geografiske læsioner varierede fra undersøgelse til undersøgelse. Ved 12-måneders opfølgningen viste retikulære læsioner igen mindre OR’er, men forskellen mellem læsionstyperne var ikke statistisk signifikant.
For daglig praksis er det vigtigt at erkende, at knoglepræsioner tager relativt lang tid om at forsvinde (længere tid end antydet i de tidligste undersøgelser om dette emne). Prognosen er hovedsageligt påvirket af tilstedeværelsen af slidgigt, men typen af knogleudslæt og alder synes også at have prognostisk værdi.
Fremtidige undersøgelser skal fastslå, om tilstedeværelsen af et knogleudslæt er relateret til kliniske symptomer som f.eks. smerte. Desuden bør den langsigtede prognose for disse læsioner bestemmes, med særlig fokus på den overliggende brusk. Histopatologiske undersøgelser har rapporteret om en dybtgående virkning af traumer på bruskmetabolismen . Den chondrale overflade kan undergå chondrolyse og dø i forhold til den påvirkede kraft og dens fordeling ; dette kan føre til for tidlig degeneration, selv i fravær af andre væsentlige bløddelstraumer. Når tilstedeværelsen af et knoglebrud er relateret til kliniske symptomer eller en dårligere langtidsprognose, synes undersøgelser af virkningen af forskellige behandlingsstrategier at være hensigtsmæssige.
Sammenfattende var den estimerede mediane helingstid hos vores patienter med posttraumatiske knoglebrud i knæet 42,1 uger. Prognosen er især påvirket af tilstedeværelsen af slidgigt, men alder, type af knoglebrud og antallet af knoglebrud har også prognostisk værdi.