Open og artroskopisk kirurgisk anatomi af anklen
- Abstract
- 1. Indledning
- 2. Generel oversigt
- 2.1. Ligamenter
- 2.2. Muskler/sener
- 3. Åbne kirurgiske tilgange
- 3.1. Lateral
- 3.1.1. Risikostrukturer
- 3.2. Posterolateral
- 3.2.1. Risikostrukturer
- 3.3. Medial
- 3.3.1. Risikostrukturer
- 3.4. Anterior
- 3.4.1. Strukturer i risiko
- 4. Artroskopisk tilgang
- 4.1. Strukturer i risiko
- 5. Konklusion
- Oplysning
Abstract
Ankelrelaterede klager er blandt de mest almindeligt forekommende problemer for muskuloskeletale klinikere. Ankelpatologien er meget varierende, herunder, men ikke begrænset til, frakturer, deformitet, infektion, onkologiske sygdomme, neuromuskulære tilstande og arthritis. Mens ikkeoperativ behandling med aktivitetsændring, støtte og/eller skomodifikationer og medicinering normalt er indiceret som første behandlingslinje, kan det blive nødvendigt med kirurgisk indgreb. En grundig forståelse af anklens komplekse anatomi og biomekanik og især af de potentielle neurovaskulære strukturer, som man kan støde på, er vigtig for at reducere komplikationer og opnå gode kirurgiske resultater. Formålet med denne gennemgang er at diskutere de mest almindelige åbne og arthroskopiske eksponeringer af anklen med fokus på kirurgisk relevant anatomi for hver tilgang.
1. Indledning
Symptomer og klager vedrørende anklen er nogle af de hyppigst forekommende problemer, der ses af muskuloskeletale behandlere. Ankelskader omfatter en bred vifte af patologi, herunder traumer, deformitet, rekonstruktion og sportsmedicin. Ved ikke-traumatiske skader tilbyder lægerne typisk ikkeoperative behandlingsmetoder til at starte med, herunder aktivitetsændring, hvile, immobilisering, støtte, ortoser, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, intraartikulære injektioner og fysioterapi. Når patientens symptomer forværres og begynder at påvirke livskvaliteten negativt, er det ofte nødvendigt med kirurgisk indgreb for at sikre en endelig behandling. Patienter med traumatiske skader, herunder frakturer og/eller dislokationer, kræver ofte øjeblikkelig kirurgisk indgreb. Uanset den specifikke kirurgiske teknik, der udføres, kræver disse procedurer alle en passende visualisering af ankelpatologien for at kunne udføres korrekt.
En grundig forståelse af anatomien omkring ankelleddet, herunder de osseøse, muskulære, ligamentære, seneskede- og neurovaskulære strukturer, er afgørende for at kunne udføre sikker og effektiv ankelkirurgi. Åbne kirurgiske eksponeringer giver mulighed for fuldstændig visualisering af den tibiotalare ledflade og er de mest almindeligt anvendte kirurgiske tilgange til anklen. I de senere år er mindre invasive ankelteknikker, herunder miniåbne tilgange og ankelartroskopi, blevet mere almindeligt anvendt. Formålet med denne gennemgang er at diskutere de mest almindelige åbne og artroskopiske eksponeringer, der anvendes i den kirurgiske behandling af ankelpatologi med fokus på kirurgisk relevant anatomi.
2. Generel oversigt
Ankelleddet består af tre knogler, herunder tibia, fibula og talus (figur 1 og 2). Den distale tibia danner en inferiør quadrilateral overflade, der artikulerer med talus og fibula for at danne et tvunget led. Fibula er udvendigt roteret 25-30° i forhold til den distale tibia i incisura fibularis, og talus er bredere fortil end bagtil. Flere blødtvævsstrukturer sørger for både statisk og dynamisk stabilitet i anklen. Disse omfatter de laterale ligamentstrukturer, de mediale ligamentstrukturer, syndesmosen og de dynamiske begrænsninger, der leveres af de omgivende muskler og sener.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Superficiel anatomi af anklen som vist på en skeletmodel (a) og en patient (b); bemærk knoglefremspringene af de mediale og laterale malleoli og ankelledets niveau.
Topografisk anatomi af ankelleddet set fra anterior (a), lateral (b) og medial (c) visning. Let synlige er de mediale og laterale malleoli, den anteriore tibialis-sene og senerne til extensor digitorum longus.
2.1. Ligamenter
De laterale ligamentstrukturer omfatter det anteriore talofibulære ligament (ATFL), som modstår anterior translation med anklen i plantarfleksion, talar tilt og intern rotation, og det calcaneofibulære ligament (CFL), som modstår inversion af anklen i neutral eller dorsiflekteret position. Det posteriore talofibulære ligament (PTFL) er det stærkeste af de laterale ligamenter og spiller en supplerende rolle i ankelstabiliteten, når det laterale ligamentkompleks er intakt. PTFL begrænser posterior talarforskydning og ekstern rotation og er under størst belastning i dorsiflexion. ATFL er det svageste af de laterale ligamenter og strækker sig fra den anterior-inferior grænse af fibula og sætter sig ind på den næste del af talus. PTFL har sit udspring på den posteriore grænse af fibula og sætter sig ind på den posterolaterale tuberkel af talus. CFL strækker sig fra den forreste grænse af fibula til indsættelse på calcaneus, ca. 13 mm distalt fra det subtalare led og dybt til peroneussene.
Syndesmosen består af det anterior-inferior tibiofibulære ligament (AITFL), det posterior-inferior tibiofibulære ligament (PITFL), det transversale tibiofibulære ligament og det interossale ligament og membranen. Syndesmose har til opgave at opretholde stabiliteten og integriteten af ankelleddet. Flere specifikke anatomiske træk ved ankelleddet er vigtige at bemærke, når man overvejer syndesmose-læsioner og syndesmosefiksering. Fibula er eksternt roteret 25-30° i forhold til den distale tibia i incisura fibularis. Under dorsalfleksion bevæger fibula sig proximalt og roterer eksternt for at tilpasse sig den bredere anteriore del af talus. Under udførelse af syndesmosefiksering er det teoretisk set vigtigt at holde anklen dorsalfleksioneret, mens boret rettes i en let posterior til anterior retning for at bevare det normale anatomiske forhold mellem syndesmose mellem tibia og fibula.
Anklens mediale ligamentkompleks består af det deltoideus ligament. Ligamentet deltoideus har to komponenter (dybt og overfladisk) og er den primære begrænsning af talus’ valgustiltning. Begge lag modstår eversion af bagfoden og stabiliserer anklen under plantarfleksion, ekstern rotation og pronation. Den dybe del af ligament deltoideus er den primære stabilisator af den mediale ankel og modvirker lateral forskydning af talus på tibia; det har sit udspring fra colliculus posterior og indsættes på den mediale og posteromediale side af talus. Den overfladiske del af ligament deltoideus modstår subtalar eversion og ekstern rotation af talus; det har sit udspring fra colliculus anterior og sætter sig på talus naviculahalsen, sustentaculum tali og den postermediale talus tuberkel. Den tibiocalcaneale del af det superficielle deltoideusligament er den stærkeste komponent i dette lag og modstår calcaneal eversion.
2.2. Muskler/sener
Peroneal brevis-, longus- og tertiussenerne løber langs den laterale side af anklen og giver dynamisk stabilitet til leddet. Peroneus brevis indsættes på basen af den femte metatarsal og fungerer til at vende foden udad. Peroneus longus sidder på basen af den første metatarsal samt på den mediale cuneiform og har til opgave at planteflekse og vende foden udad. På højde med ankelleddet ligger peroneus longus direkte bagved peroneus brevis. Peroneus tertius sidder på den dorsale base af den femte metatarsal og fungerer til at dorsiflektere, evertere og abducere foden. Det skal bemærkes, at tibialis anterior (TA) er en direkte funktionel antagonist til peroneus longus, da den inverterer og dorsiflekterer anklen.
På det mediale aspekt af anklen passerer flere vigtige strukturer, herunder tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), arterie og vene tibialis posterior, nervus tibialis posterior, og flexor hallucis longus (FHL), bag den mediale malleolus fra anterior til posterior. Den posteriore tibiasene sætter sig ind på alle tarsal- og metatarsalknogler undtagen den første metatarsal via sammenløb med ligamentære strukturer. FHL ligger dybt og dorsalt for FDL ved Henry-knuden og har til opgave at bøje hallux. Den specifikke anatomiske placering af disse sener er af afgørende betydning for forståelsen af en række forskellige ankelpatologier. Ikke alene bliver disse sener i sig selv ofte irriterede/inflammede/skadede og kræver kirurgisk indgreb, men de kan også blive indespærret i og omkring ankelleddet i tilfælde af traumer. Ved laterale subtalare dislokationer er foden f.eks. låst i supination, og det kan ofte være vanskeligt at reducere dislokationen på grund af indespærring af de mediale senestrukturer (tibialis posterior, FDL og FHL). Omvendt er foden ved medial subtalar dislokation låst i inversion, og barrierer for reduktion omfatter ofte de peroneale sener og/eller extensor digitorum brevis (EDB).
En fuld forståelse af ankelleddets komplekse anatomi er nødvendig for effektivt at behandle patienter, der præsenteres med ankelpatologi. Et betydeligt antal strukturer, der er kritiske for at sikre stabilitet i ankelleddet, findes inden for et relativt lille område og i umiddelbar nærhed af neurovaskulære bundter. Som det vil blive diskuteret nedenfor, løber flere vitale kar og nerver gennem de laterale, mediale og anteriore aspekter af anklen. Kirurgi har ofte til formål at reparere eller korrigere disse anatomiske strukturer (ledbånd, sener og neurovaskulære strukturer), når de bliver skadet eller betændt. Andre gange er operationen ikke direkte rettet mod disse strukturer (f.eks. ved fraktur, artroplastik osv.), og i stedet skal de identificeres, beskyttes og bevares på passende vis under hele den kirurgiske procedure. Derfor er en forståelse af ankelleddets indviklede anatomi af afgørende betydning for en sikker og vellykket gennemførelse af kirurgiske indgreb. I de efterfølgende afsnit vil de mest almindelige kirurgiske tilgange til anklen blive diskuteret med vægt på den relevante kirurgiske anatomi.
3. Åbne kirurgiske tilgange
3.1. Lateral
Den laterale tilgang til anklen er den almindelige tilgang, der anvendes i forbindelse med frakturkirurgi . Denne tilgang giver direkte adgang til og fuldstændig visualisering af den laterale malleolus, syndesmosen og de forreste og bageste aspekter af fibula. Den laterale tilgang til anklen er nyttig i forbindelse med åbne repositioner til intern fiksation (ORIF) af den laterale malleolus, distale fibula og syndesmose. Der er ingen internervøs eller intermuskulær plan ved denne tilgang. Landemærker, der anvendes til at hjælpe med at guide incisionsplacering, omfatter palpering af spidsen og kroppen af lateral malleolus samt visualisering af den korte saphenus-vene, som typisk ligger langs den posteriore grænse af lateral malleolus.
Incisionen foretages lineært langs fibula centreret over frakturstedet i tilfælde af frakturkirurgi. Incisionen kan forlænges distalt til spidsen af lateral malleolus og også proximalt, hvis der er behov for en extensil eksponering. Dissektionen fortsættes overfladisk, idet man sørger for at skabe hudflapper i fuld tykkelse. Det er vigtigt at beskytte den korte vena saphena saphena og nerven suralis, som begge er placeret posterior for den laterale malleolus. Den overfladiske peroneusnerve (SPN) kan almindeligvis findes ca. 7-10 cm proximalt for den laterale malleolus, hvor den krydser fra det laterale til det anteriore kompartment i underbenet (Figur 3) . Hvis man støder på SPN, skal man være omhyggelig med at beskytte nerven og trække den tilbage anterior eller posterior afhængigt af nervens forløb og den nødvendige eksponering.
Intraoperativt fotografi, der viser placeringen af den superficielle peroneusnerve ca. 7-10 cm proximalt for den laterale malleolus.
Den dybe dissektion fortsættes på linje med hudincisionen gennem det periosteum, der ligger over den laterale side af fibula. Man skal være omhyggelig med at bevare så meget af periostet som muligt for at muliggøre en uafbrudt blodforsyning til knoglen; der skal dog fjernes tilstrækkeligt meget periost for at blotlægge frakturstedet. Efter tilstrækkelig eksponering kan dissektionen fortsættes anterior for at visualisere syndesmosen. Ud over frakturkirurgi kan den laterale tilgang til anklen anvendes og modificeres til behandling af subluxation af peroneussenen (Figur 4), lateral ankelinstabilitet, ankelartrodese og andre ankelpatologier. Gennem samme incision kan man om nødvendigt få adgang til den posterolaterale tibia mellem peroneussenerne og flexor halluces longus (FHL), som beskrevet i detaljer nedenfor.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) T2-vægt aksialt MRI-billede, der viser peroneal senes tendonitis (bemærk det hyperintense (hvide) ødem, der omgiver de hypointense (sorte) peronealsener); (b) intraoperativt fotografi, der viser en lateral tilgang til anklen og eksponering af peroneal longus og brevis-senerne.
3.1.1. Risikostrukturer
Selv om denne tilgang ikke involverer noget egentligt internervøst plan, er flere neurovaskulære strukturer fortsat i risiko. Disse strukturer omfatter nervus suralis, den korte vena saphena, peroneusarteriens terminale grene og SPN.
3.2. Posterolateral
Den posterolaterale tilgang til anklen er også nyttig ved ORIF-procedurer af den laterale malleolus og den posteriore malleolus . Denne tilgang udnytter et internerveplan mellem FHL, som innerveres af nervus tibialis, og de peroneale muskler, som innerveres af SPN. Ved denne fremgangsmåde placeres patienterne normalt i enten lateral decubitus eller liggende stilling, og landemærkerne omfatter calcaneus, akillessenen og den laterale malleolus. Incisionen foretages lineært langs den posterolaterale grænse af fibula. Dissektionen fortsættes overfladisk til den posterolaterale kant af fibula, idet der sørges for at skabe hudlapper i fuld tykkelse. SPN kan visualiseres i operationsfeltet ca. 7-10 cm proximalt for den laterale malleolus og skal trækkes sikkert tilbage. For at opnå fuld eksponering af den distale fibula anvendes retraktorer til at forskyde de peroneale muskler og sener bagud. For at få adgang til den bageste malleolus indtræder man i intervallet mellem peronealmusklen og FHL. Der anvendes retraktorer til at forskyde de peroneale muskler og sener anterior. Dissektionen fortsættes i dette interval, og FHL løftes af den posteriore distale tibia distalis efterfulgt af en medial retraktion. På dette tidspunkt skal man være forsigtig med at undgå at devitalisere det posteriore malleolusfragment og destabilisere syndesmose ved utilsigtet at frigøre PITFL fra den distale posteriore malleolus.
3.2.1. Risikostrukturer
Med korrekt identifikation og udnyttelse af det anatomiske plan mellem FHL og peroneusmusklerne, der anvendes i den posterolaterale tilgang, bør de fleste neurovaskulære strukturer være godt beskyttet. Specifikt bør de posteriore tibialismuskler og tibialisnerven beskyttes tilstrækkeligt bag FHL og trækkes tilbage medialt.
3.3. Medial
Den mediale tilgang til anklen er en meget almindelig tilgang, der anvendes ved frakturkirurgi og osteochondral transplantation af talus . Denne tilgang giver fremragende adgang til og fuldstændig visualisering af den mediale malleolus, den tibiotalare ledflade og det deltoideus ligament. Den mediale tilgang til anklen er nyttig i forbindelse med ORIF-procedurer af den mediale malleolus og kan modificeres til at behandle skader på tibia plafond og ligamentet deltoideus med henblik på reparation og/eller rekonstruktion. Der er ingen internervøs eller intermuskulær plan ved denne tilgang. Landemærker, der anvendes til at hjælpe med at lede incisionens placering, omfatter palpering af den mediale malleolus samt visualisering af den lange saphenusåre.
Incisionen foretages direkte over den mediale malleolus, typisk 7-10 cm lang på en kurvelinær måde med den posteriort orienterede spids af kurven ved den mediale malleolus. Den overfladiske dissektion fortsættes, og der gøres alt for at skabe hudlapper i fuld tykkelse for at lette lukningen og forebygge komplikationer ved sårheling. Under dissektionen findes den lange vena saphena normalt lige anterior for den mediale malleolus, og den bør bevares og trækkes indad mod medialt. På samme måde vil den lange saphenusnerve løbe ved siden af venen og bør, hvis den identificeres, også bevares; lejlighedsvis er nerven for lille til at kunne ses. Dissektionen fortsætter direkte til det mediale malleolus periosteum, hvor periosteumet i tilfælde af frakturkirurgi kan løftes op for bedre at kunne eksponere frakturstedet. Ved denne fremgangsmåde kan ligamentet deltoideus undersøges ved at udvide incisionen distalt, og den anteromediale ledkapsel kan også incideres omhyggeligt for at give mulighed for at visualisere ledfladen i tibiotalarleddet. Ud over frakturkirurgi kan den mediale tilgang til anklen anvendes og modificeres til behandling af tendonitis tibialis posterior (Figur 5), tarsaltunnelsyndrom (Figur 6), instabilitet i den mediale ankel, osteochondrale læsioner og andre patologier i den mediale ankel.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Intraoperative fotografier, der viser (a) den mediale tilgang til anklen, (b) overfladisk dissektion og (c) eksponering af den bageste tibialis-sene med henblik på behandling af bageste tibialis-senebetændelse.
Intraoperativt fotografi, der demonstrerer den mediale tilgang og eksponering af flexor hallucis longus-senen til en patient med tarsaltunnelsyndrom.
3.3.1. Risikostrukturer
Den mediale tilgang til anklen er relativt sikker med hensyn til at undgå skade på de neurovaskulære strukturer. Nervus saphenus og den lange vene saphenus løber dog typisk anterior til den mediale malleolus og kan blokere visualiseringen under den kirurgiske eksponering. Begge strukturer kan normalt beskyttes samtidig, hvis der under den overfladiske dissektion omhyggeligt skabes en tyk, mobil, anterior hudlap.
3.4. Anterior
Den anteriore tilgang til anklen anvendes almindeligvis til bred eksponering af den distale tibia, tibiotalarleddet og talarkuppen . Almindelige procedurer, der anvender denne tilgang, omfatter total ankelartroplastik (Figur 7), ankelartrodese, ORIF af pilonfrakturer , åben irrigation og debridement af infektioner og fjernelse af intraartikulære løse legemer. Ved denne fremgangsmåde anvendes et intermuskulært plan mellem extensor hallucis longus (EHL) og extensor digitorum longus (EDL), som begge er innerveret af den dybe peroneusnerve (DPN). Landemærker for denne procedure omfatter identifikation af TA-senen, den mediale malleolus, den laterale malleolus og ledlinjen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Intraoperative fotografier, der viser den anteriore tilgang til anklen med fuld eksponering af leddet (a) og anbringelse af komponenter (b) hos en patient, der gennemgår total ankelartroplastik; Der ses også intraoperative fluoroskopiske billeder, herunder et AP (a) og lateralt (b), af anklen med passende placering af hardwaren.
Incisionen til denne tilgang foretages over den forreste ankel, der begynder ca. 10 cm proximalt for ledlinjen, og forlænges distalt lineært mellem den mediale og laterale malleoli. Incisionen kan forlænges distalt efter behov for at visualisere den forreste talus og talonaviculærleddet. Den indledende dissektion bør forblive overfladisk for at undgå iatrogen skade på de grene af SPN, der krydser den forreste del af anklen fra lateralt til medialt på dette niveau. Dissektionen fortsættes, og fascien inciteres på linje med incisionen. Dernæst inciteres extensor retinaculum på linje med hudincisionen. Det intermuskulære interval mellem EHL og EDL identificeres 2-3 cm proximalt for ledlinjen, og EHL trækkes indad medialt, mens EDL trækkes indad lateralt. Det skal bemærkes, at arteria tibialis anterior og DPN løber i dette område og bør identificeres direkte, beskyttes omhyggeligt og trækkes tilbage medialt sammen med EHL. På dette tidspunkt er ankelleddets forreste kapsel tydeligt eksponeret og kan incideres for at få adgang til leddene og fuldføre den planlagte procedure. Subperiostal dissektion medialt og lateralt kan muliggøre eksponering af hele ankelleddet sammen med tarmene og den inferior syndesmose.
Anteromediale og anterolaterale variationer af den anteriore tilgang er velbeskrevet og anvendes ofte til eksponering af pilonfrakturer. Den anteromediale tilgang svarer til den anteriore tilgang; incisionen foretages dog anterior til den mediale malleolus, og efter incision af den dybe fascie til den mediale side af TA-senen trækkes TA-senen lateralt tilbage. Den anteromediale side af anklen har en lille blødtvævshinde og er derfor mere udsat for sårkomplikationer efter operationen. Den anterolaterale variant indebærer et snit, der er placeret mere lateralt langs peroneus tertius’ forløb på linje med den fjerde stråle. Efter en dyb dissektion af fascien og extensor retinaculum løftes de forreste kompartment-sener op og trækkes indad medialt. Denne variant udsætter SPN for større risiko, men har en større blødtvævsindpakning til heling.
3.4.1. Strukturer i risiko
De strukturer, der er mest i risiko under den forreste tilgang til anklen, omfatter de kutane grene af SPN, som er i risiko under den indledende hudincision, samt DPN og arteria tibialis anterior, som er i risiko under den dybere dissektion, da de løber mellem EDL og EHL. Det skal bemærkes, at dette neurovaskulære bundt krydser bag EHL i niveau med tibiotalarleddet og skal beskyttes til enhver tid.
4. Artroskopisk tilgang
Ankelartroskopi er blevet en populær kirurgisk tilgang til behandling af mange intraartikulære ankelpatologier, herunder behandling af ledbruskdefekter, fjernelse af løse legemer, behandling af impingement og reparation af bløddelsskader. For nylig er der også blevet beskrevet artroskopisk assisterede og helt artroskopiske procedurer for tibiotalar artrodese og reduktion af ledfrakturer. En grundig forståelse af både den overfladiske og dybe anatomi af ankelleddet er afgørende for at kunne udføre et vellykket og sikkert artroskopisk indgreb uden at forårsage iatrogen skade på de omkringliggende neurovaskulære strukturer . I modsætning til åben kirurgi, hvor størstedelen af strukturerne kan ses under direkte visualisering, skal kirurgen ved artroskopi kende den nøjagtige placering af de strukturer, der er i fare, for at undgå at forårsage skade.
Patologi, der oftest behandles med artroskopi, omfatter behandling af talare osteochondraldefekter, debridering af synovitis og resektion af hindrende strukturer som f.eks. knoglesporer, fjernelse af løse legemer og en række procedurer til reparation og genopbygning af ledbrusk. Landemærker for ankelartroskopi omfatter palpation af de mediale og laterale malleoli og palpation af TA-senen og peroneussenerne. Der anvendes flere artroskopiske portaler under ankelartroskopi, herunder de anteromediale (AM), anterolaterale (AL), posterolaterale (PL) og posteromediale (PM) portaler (Figur 8). AM- og AL-portalerne er de to mest almindeligt anvendte portaler ved standard artroskopiske ankelprocedurer, herunder diagnostisk artroskopi.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Intraoperative fotografier, der viser den hensigtsmæssige placering af ankelartroskopiportalerne set fra (a) medial (PM- og AM-portalerne er synlige), (b) anterior (AM- og AL-portalerne synlige) og (c) lateralt (AL- og PL-portalerne synlige) perspektiv.
AM-portalen er den primære visningsportal og etableres først efter insufflation af leddet med en 18-gauge-nål. Denne portal etableres lige medial til TA-senen, typisk mellem TA-senen og vena saphena saphena. Portalerne anlægges ved at skære i huden med en skalpel nr. 11. Derefter anvendes en hemostat til stump dissektion ned til kapslen. Derefter anvendes en skarp trokar til at trænge ind i ankelleddet. Når AM-portalen er etableret, og artroskopet er indsat, kan AL-portalen laves under direkte visualisering. Denne portal etableres lige lateralt for peroneus tertius-senen og medial for den laterale malleolus. Man skal være omhyggelig med at lave denne portal lateralt for SPN, da nerven befinder sig ca. 1-2 mm fra portalen. Et af de mest almindelige indgreb, der udføres ved hjælp af AM- og AL-portalerne, er debridering af osteokondriske defekter i talerkuplen (Figur 9).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Intraoperative artroskopiske fotografier, der viser en medial talar osteokondral defekt (a), sondering af den ustabile defekt (b) og skabelse af stabile lodrette vægge ved hjælp af en artroskopisk curette ((c),(d)).
De posteriore portaler, herunder PL-portalen og PM-portalen, etableres ikke, når der er behov for adgang til den posteriore ledflade, som i tilfælde af posteriore osteochondralæsioner, symptomatisk os trigonum og blødt vævsimpingement. PL-portalen etableres ca. 2 cm proximalt for spidsen af den laterale malleolus, medial for peroneussenerne og lateralt for akillessenen. I modsætning hertil etableres PM-portalen på samme niveau, men lige medial til akillessenen.
4.1. Strukturer i risiko
En række neurovaskulære strukturer og sener er i risiko under ankelartroskopi . Disse samme strukturer er i fare under åbne procedurer; under åbne eksponeringer er strukturerne imidlertid bedre visualiseret, og det er derfor lettere at undgå iatrogen skade. Ved etablering af AL-portalen er den dorsale intermediære kutane gren af SPN i fare, og det er den mest almindelige skade, der opstår under etableringen af denne portal. Som nævnt ovenfor er nervus saphenus og vena saphenus major i fare under anlæggelse af ML-portalen, nervus suralis og vena saphenus small kan blive skadet under anlæggelse af PL-portalen, og arteria tibialis posterior kan blive beskadiget under anlæggelse af PM-portalen.
5. Konklusion
En række forskellige kirurgiske tilgange kan anvendes ved behandling af ankelpatologi. Selv om eksponeringerne er relativt enkle og direkte til det pågældende område, er det nødvendigt med et solidt grundlag for ankelanatomi for at kunne udføre disse procedurer både sikkert og effektivt for at undgå iatrogen skade på de nærliggende strukturer. Skader på nogle af disse strukturer, f.eks. SPN og dorsalis pedis-arterien, kan være ødelæggende for patienten og føre til permanent sygelighed og invaliditet. Ved at forstå den typiske såvel som den til tider varierende anatomi omkring anklen kan både åbne og artroskopiske procedurer, der er nødvendige, udføres sikkert, uanset hvilken specifik kirurgisk tilgang der vælges.