Opsporing af komplikationer efter stenttransplantation af aorta

I løbet af de sidste par årtier har den endovaskulære reparation af aortaaneurismer (EVAR) revolutioneret behandlingen af thorakale og abdominale aortaaneurismer. Siden 1991, hvor Parodi et al.1 rapporterede den første serie af vellykkede endovaskulære abdominale aneurisme-reparationer hos mennesker, er der sket en enorm udvikling inden for teknikker, materialer og udstyr. Mere delikate teknikker og sofistikerede materialer har gjort det muligt at behandle de mest vanskelige tilfælde (med kort proximal halsanatomi, aneurysmesæk, der involverer oprindelsen af større arterielle grene og knæk i aorta).

Randomiserede sammenligninger med åben kirurgi har vist, at EVAR har lavere peri-procedurel mortalitet (relativ risikoreduktion på 3,1), færre peri-procedurelle komplikationer og vedvarende reduceret aneurysmarelateret mortalitet efter fire år (4 % for EVAR, 7 % for åben reparation).2,3 EVAR har dog sine begrænsninger, hvoraf den vigtigste er behovet for genindgreb, da komplikationsraten kan være så høj som 41 %.2 Senkomplikationer, der kræver genindgreb, er langt mindre hyppige med en rate på ca. 2,1-2,8 %.4 De alvorligste komplikationer omfatter endoleaks, infektion, graftmigration og ruptur.

På grund af disse potentielle problemer, der er forbundet med EVAR, anbefales i øjeblikket livslang overvågning ved hjælp af forskellige billeddannelsesmetoder. Billeddannelse bør fokusere på følgende parametre: måling af diameteren af aortakassen, påvisning og klassificering af endoleaks og påvisning af ethvert svigt i endograftets strukturelle integritet5 . Den ideelle opfølgningsmodalitet bør være billig, bredt tilgængelig, reproducerbar og præcis uden strålingseksponering.

Komplikationer efter aorta stentgrafting

Ruptur

Ruptur er den mest frygtede komplikation, der kan opstå efter EVAR;6 selv om den ikke forekommer hyppigt (1 % om året)7 , bør man på grund af den høje dødelighed altid være opmærksom på den. Prædisponerende faktorer for ruptur omfatter endoleaks (normalt type I og III), stent-graft-migration, disintegration og infektion. Ruptur af aneurysmet kan forekomme længe efter indgrebet og er blevet konstateret selv i tilfælde med dokumenteret skrumpning af sækken. Det antages, at en uønsket hændelse som f.eks. endoleak af type III eller I, desintegration af stent-graft eller migration af anordningen resulterer i en pludselig stigning i endosakkens tryk, hvilket fører til ruptur.

Siden de offentliggjorte resultater af EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) undersøgelsen7 , som rapporterede en årlig kumulativ rate af ruptur på omkring 1 % om året, er raten med de seneste stent-grafts og teknikker/opfølgningsprotokoller faldet til omkring 0,5 % om året8 . Den ruptur-associerede dødelighed er høj (60 %), uanset behandlingsmulighed (endovaskulær eller åben kirurgisk reparation).8

Endoleaks

En endoleak er defineret som en blodgennemstrømning uden for stent-graftet og inde i aneurysmesækken. Endoleaks kan undertiden være vanskelige at diagnosticere og behandle. Der er beskrevet fem typer endoleak.9 Type I endoleak skyldes manglende forsegling mellem endograft og arterievæggen; blodstrømmen stammer fra et stent-graft-tilhæftningssted (proximalt eller distalt). Umiddelbare type I endoleaks påvises umiddelbart efter indsættelse ved digital subtraktionsangiografi (DSA), hvor der ses en opakificering af aneurysmesækken på trods af endograftplacering. De hyppigste årsager til øjeblikkelig type I endoleak omfatter angulering af den proximale eller distale hals, tilstedeværelsen af mural trombus eller forkalkninger eller fejl i endograftdimensionerne. De forsinkede type I endoleaks kan være forårsaget af proximal eller distal udvidelse af landingszonen og/eller endograftkroppen eller -leddet migration (se figur 1). Type II endoleaks skyldes en gren-til-grene-strømning, der forårsager retrograd strømning gennem aortaforgreninger (f.eks. arterier mesenterica inferior og lumbale arterier) ind i aneurysmesækken. Type II endoleaks er de mest almindelige endoleaks, der forekommer. Antallet af patente grenkar korrelerer med risikoen for udvikling af endoleak10 (se figur 2). Type III endoleaks opstår, når der er en strukturel fejl i stent-graftet (stent-graft-fraktur, huller, junctional separationer, som ses med modulære anordninger)9 (se figur 3). Type IV endoleaks skyldes porøsitet i stent-graftet, mens type V endoleaks (også kaldet endotension) diagnosticeres, når der er en kontinuerlig udvidelse af sækkene, selv om der ikke er nogen synlig perfusion af sækkene i de billeddannende undersøgelser. Type I og III endoleaks kræver øjeblikkelig behandling, mens type II normalt er godartede og kun kræver behandling i tilfælde af vedvarende sækvækst.9

Graftinfektion

Graftinfektion under EVAR anses for at være ret sjælden og forekommer med en incidens på omkring 0,4 %11,12 mod 1,3 % under åben reparation.13 Graftinfektion opstår normalt inden for de første fire måneder efter transplantatimplantation. Kontaminering (Staphylococcus aureus) under proceduren anses for at være den vigtigste årsag til infektion.

Patienterne præsenterer sig almindeligvis med en aorto-enterisk eller aorto-bronchial fistel for henholdsvis abdominale og thorakale aneurismer, abdominal absces, lyskenfistel og septisk embolisering. Hos ca. en tredjedel af patienterne manifesterer infektionen sig i begyndelsen med vage symptomer (utilpashed, feber, vægttab). Computertomografi (CT) viser tegn på transplantatinfektion: periaortisk og retroperitoneal inflammation af varierende sværhedsgrad, strandingsødem i det omgivende fedtvæv og væskeansamlinger. Tilstedeværelsen af luftbobler i aortakassen er en stærk indikator for stent-graft-infektion. Behandlingsmulighederne for endograft-infektion omfatter konservativ behandling (antibiotika, CT-styret drænage) og kirurgisk fjernelse af protesen (efterfulgt af ekstra-anatomisk bypass eller in situ proteserekonstruktion). Den samlede mortalitet er høj (ca. 27 %).12,14

Migration

Incidensen af graftmigration varierer betydeligt fra undersøgelse til undersøgelse, med et interval på mellem 5 og 45 % og et gennemsnitligt præsentationstidspunkt på 20 måneder efter den endovaskulære reparation.8,15-18 Migration er mindre hyppig med den nyeste stent-graftteknologi og højere med første generations grafts og grafts uden kroge. Mindre hyppigt kan migrationen omfatte cefalisk migration af lemmet.

Stent-graft knæk og adgangsrelaterede komplikationer

Svært syge, stenoserede eller vinklede aorta/iliacalarterier og stenoseret aortabifurkation (<20 mm) er prædisponerende faktorer for stent-graft knæk, sen grafttrombose og okklusion (på grund af knæk af graft eller begrænset udstrømning).8,19 Desuden er risikoen for dissektion, pseudoaneurysmedannelse og endog ruptur høj, når adgangsarterierne (femoral- og iliacaarterier) er stenoserede og alvorligt syge.

Der er derfor behov for omhyggelig patientudvælgelse. For patienter med alvorligt syge eller vinklede arterier bør åben reparation foretrækkes. I tilfælde, hvor åben kirurgi ikke kan udføres, kan intraoperative adjunkter (angioplastik af arteria iliaca, anvendelse af aorto-mono-iliacale endograftsystemer med femoro-femoro-bypass) foreslås8 . Når der forekommer alvorlig vinkling af transplantatet efter indsættelse, kan balloninflation eller anbringelse af ballonudvidelige stents hjælpe med at remodellere den knækkede endoprostese.

Billeddannelsesteknikker til påvisning af komplikationer efter endovaskulær aneurisme-reparation

Radiografi

Trods tilstedeværelsen af avancerede billeddannelsesmodaliteter anser mange læger stadig almindelige røntgenbilleder som hjørnestenen i overvågningen af aortaendografts. Enhedens integritet, migration og transplantatets konformation kan undersøges med flere radiografiprojektioner. Antero-posteriore og laterale projektioner anvendes til at vurdere eventuel stent-graft-migration og komponentseparation og til påvisning af knæk. Skrå røntgenbilleder anvendes også ved eftersøgning af trådfrakturer.

På almindelige røntgenbilleder bør endograftet altid placeres i midten af røntgenbilledet for at minimere geometrisk forvrængning,20,21 og ved evaluering af enhedsmigration bør man være forsigtig, da enhedens position er genstand for parallaksefejl. Desuden kan ægte migration være vanskelig at diagnosticere på de sammenlignende røntgenbilleder, hvis der er sket ændringer i vertebralhøjden, som f.eks. knusningsfraktur eller tab af diskusplads. Det mest pålidelige punkt til sammenligning af stent-graft-positionen er selve arterievæggen, som er repræsenteret ved områder med forkalkning.21

Reduktion af stentoverlapning på sammenlignende røntgenbilleder kan skyldes dislokation af de modulære dele af anordningen og kan føre til leddets dislokation. Endografts med proximal fiksering opnået ved en udækket proximal stent med modhager, der strækker sig ind i den suprarenale aorta, kan være udsat for adskillelse af den øverste ankerstent og den øverste ende af transplantatmaterialet. Dette kan let påvises på røntgenbilleder.21

Sammenlignet med CT-billeder er røntgenbilleder ikke udsat for metalliske artefakter, der forringer billedet og vanskeliggør påvisning af strutfrakturer.9,21 Naturligvis giver almindelig røntgenbilleder ikke oplysninger med hensyn til aneurysmediameteren og tilstedeværelsen af endoleaks; derfor kan de ikke anvendes som en selvstændig modalitet til EVAR-opfølgning.21 Når der udføres en CT-undersøgelse med kontrastmiddel, bør røntgenbillederne altid gå forud for CT-angiografien (CTA) for at undgå, at endograftet tilsløres af det ekstraherede kontrastmiddel i opsamlingssystemerne.9

Multidetektor-computertomografiangiografi

Kontrastmedieforstærket multidetektor-CTA (MDCTA) er den mest etablerede opfølgningsmodalitet for EVAR.

Den maksimale aneurysmediameter kan måles pålideligt, konsekvent og reproducerbart med næsten 100 % sensitivitet og specificitet. Multiplanære rekonstruktioner og måling af aneurysmets størrelse på et niveau vinkelret på karrets midterlinje hjælper med at undgå fejl forårsaget af udtalt aorta-tortuositet.22 Nogle investigatorer har anbefalet måling af aneurysmets volumen som opfølgningsparameter i stedet for måling af aneurysmens maksimale diameter.23 En stigning i aneurysmets størrelse er normalt forbundet med en endoleak.

MDCTA har en sensitivitet på 92 % og en specificitet på 90 % til påvisning af endoleak.24 I nogle få tilfælde kan endoleakker undslippe CTA-detektion og forårsage sækforstørrelse.25 Klassificering af endoleakker er ikke altid nøjagtig med MDCTA; der er rapporteret en ukorrekt klassifikationsrate på 14 % sammenlignet med konventionel DSA, mens en omklassificering af endoleakkens type med DSA resulterede i en ændring af behandlingen hos 11 % af patienterne.26

Endoleakdetektion afhænger af MDCTA-protokollen. Der er blevet foreslået forskellige kombinationer af uforstærkede og forstærkede (arteriel eller forsinket fase) billeder: enkelt arteriel fase, bifasisk (herunder arteriel og forsinket, eller ikke-kontrast og arteriel) eller trefasisk (herunder ikke-kontrast, arteriel og forsinket). Målet er at bevare så stor følsomhed og nøjagtighed som muligt med den lavest mulige strålingseksponering; der er dog endnu ikke opnået enighed om den ideelle protokol. Generelt er en protokol med en enkeltarteriel fase mindre nøjagtig end en bifasisk protokol27 , mens den trefasiske protokol naturligvis er forbundet med den største strålebelastning. Derfor er bifasisk CTA den mest udbredte teknik til påvisning af endoleaks, men der er ingen universel enighed om, hvorvidt den arterielle og den forsinkede fase eller den ikke-kontrastscanning og den arterielle fase bør indgå for at opnå nøjagtige data. Nogle forfattere har fundet, at low-flow type II endoleak hyppigere kan overses, når der anvendes arterielle billeder i stedet for forsinket scanning, men tilstedeværelsen af low-flow type II endoleakker uden tilknyttet aneurysmesækforstørrelse synes ikke at være forbundet med en samlet øget risiko for ruptur og kræver derfor ingen behandling28 .-30 Streak artefacts fra emboliseringsspoler kan forringe billederne og gøre det vanskeligt at påvise endoleaks.

I de fleste centre omfatter opfølgningsprotokollerne MDCTA-kontrol efter 1, 3, 6 og 12 måneder og derefter hvert år. Den samlede effektive dosis med ovennævnte protokoller er ca. 145-204mSv over en femårig periode. For en samlet dosis på 204mSv er risikoen for kræft for en patient på henholdsvis 70 og 50 år 0,60 og 1,03 (henholdsvis én ud af 170 og én ud af 100 patienter).16 Således er stråledosis af MDCTA faktisk et emne, der giver anledning til bekymring, når langtidsovervågning er nødvendig.

Med hensyn til CTA’s evne til at påvise endograftets strukturelle ændringer, kan dette opnås med den i øjeblikket tilgængelige MDCT, selv om subtile ikke-displacerede frakturer ikke kan identificeres.31,32

Uenhanceret farvedoppler og forstærket ultralyd

Farvedopplerultralyd (CDUS) er med succes blevet anvendt til screening af befolkningen for abdominale aortaaneurismer og ville være ideel til EVAR-opfølgning (det er ikke-invasivt, bredt tilgængeligt og billigt og medfører ikke strålingsrisiko eller nefrotoksicitet). Måling af aortadiameteren kan udføres pålideligt med CDUS, selv om det er blevet bemærket, at US kan resultere i en undervurdering af den maksimale diameter sammenlignet med CTA.33 CDUS klarer sig imidlertid dårligt med hensyn til påvisning af endoleak34,35 , og ifølge to systematiske oversigtsundersøgelser var de sammenlagte sensitivitets- og specificitetsrater henholdsvis 66-69 % og 91-93 %36,37 (se figur 4). En specifik fordel ved CDUS er påvisning af strømningsretningen, hvilket er vigtigt i forbindelse med klassificering og håndtering af endoleaks.

For nylig har mange investigatorer koncentreret sig om den rolle, som kontrastforstærket US (CEUS) spiller i forbindelse med overvågning af patienter efter EVAR og påvisning af endoleaks. US-kontrastmidler består af gasbobler, der er intenst ekkogene og har en fremragende sikkerhedsprofil. Tydelige tegn på en endoleak er tilstedeværelsen af kontrastforstærkning i aneurysmesækken med eller uden identifikation af oprindelsen eller de ind- og udstrømmende kollaterale kar. Tidsrummet mellem injektion og forstærkning af sækken samt forstærkningens morfologi (diffus eller koncentreret på en pseudohule i den tromboserede sæk) kan spille en potentiel rolle for endoleakkens oprindelse. Anvendelsen af nyligt udviklede midler og vævsharmonisk billeddannelse har forbedret CEUS’s følsomhed. Selv om Napoli et al.25 og Benedick et al.38 rapporterede om fremragende resultater med hensyn til CEUS’ følsomhed ved påvisning af endoleak selv i tilfælde, hvor de andre modaliteter (CECT) havde fejlet, er resultaterne fra andre investigatorer ikke så opmuntrende.

McWilliams et al.39 rapporterede en sensitivitet på 50 % og en relativt høj falsk-positiv rate for CEUS med CECT som guldstandard sammenligningsteknik. AbuRahma et al.35 fandt, at den samlede følsomhed af CEUS til påvisning af endoleaks var 68 %. Påvisningen af type II endoleaks var betydeligt lavere (sensitivitet 50 % for type II mod 88 % for type I).

For nylig offentliggjorde Chaer et al.40 en interessant tilgang inden for EVAR-overvågning og ultralydsundersøgelsens rolle. Forfatterne evaluerede sikkerheden ved farveduplex US-scanning på en specifik kategori af patienter efter EVAR, specifikt dem med stabilt eller krympende aneurisme, og konkluderede, at overvågning efter EVAR udelukkende ved hjælp af US-scanning var sikker i denne population og kunne iværksættes tidligt efter behandlingen.

Generelt set har US-billeddannelse specifikke fordele og begrænsninger. På den ene side er teknikken praktisk og sikker (ingen strålingseksponering) og billig, og US-midler forårsager ingen allergi eller nefrotoksicitet (i modsætning til radio-opake kontrastmidler). På den anden side er den operatør- og patientafhængig (fedme og tarmgas kan forstyrre US-scanning, og patientens samarbejde er altid påkrævet), og den giver ingen oplysninger om endograftintegritet og morfologiske ændringer i aneurysmet (kinking).25 Desuden kan CE-billeddannelse udføres til analyse af et på forhånd defineret område af aneurysmesækken, men hvis der ikke er tegn på stedet for endoleakken, kan det være problematisk at vælge det felt, der skal afbildes.25

Magnetisk Resonans Angiografi

MRA anvendes som opfølgningsmetode efter EVAR, oftest hos patienter med nedsat nyrefunktion eller kendt allergi over for jodholdige kontrastmidler. Det er blevet bevist, at MRI kan anvendes sikkert med ikke-ferromagnetiske stent-grafts med hensyn til stentafbøjning og opvarmning.41 Nitinol-baserede stents er MR-kompatible uden større artefakter, der kan forårsage billedforringelse.

De fleste undersøgelser anvender dynamiske gadoliniumforstærkede 3D- og forsinkede 2D-gradient-echo sekvenser. Nye teknikker (tidsopløste sekvenser) er blevet anvendt med gode resultater til bedre karakterisering af endoleaktypen42 (se figur 5). Det er blevet foreslået, at MRA og MDCTA kan påvise endoleaks med samme følsomhed.43-45 Nogle forfattere43,46 har rapporteret, at MRA endda kan have højere følsomhed til påvisning af type II-endoleaks sammenlignet med mono- eller bifasisk MDCTA. Cohen et al.42 fandt en meget høj grad af overensstemmelse (op til 97 %) mellem MRA og DSA med hensyn til klassificering af endoleaks. MRA-angiografi kan også anvendes sikkert til opfølgning af patienter efter stent-transplantation af thorakal aorta.45

Generelt mangler MRA de ulemper, der er forbundet med CTA, såsom kontrastmiddel-associeret nefrotoksicitet, potentiel anafylaktisk reaktion og eksponering for ioniserende stråling. På den anden side er gadoliniumbaserede kontrastmidler blevet sat i forbindelse med udvikling af nefrogen systemisk fibrose (NSF) eller nefrogen fibroserende dermopati (NFD). Sygdommen er opstået hos patienter med moderat til slutstadiet af nyresygdom efter indgift af gadoliniumbaserede kontrastmidler.47 Patienter med pacemakere og andre metalimplantater er uegnede til MR-overvågning.

Digital subtraktionsangiografi

DSA anses for at være guldstandarden til påvisning og klassificering af endoleaks.26 På grund af dens invasive karakter anvendes den normalt til bedre afgrænsning af en allerede påvist (med MDCTA eller MRA) endoleak, eller i tilfælde med forstørrelse af sækkens aneurisme og ingen tydelig endoleak på MDCTA, MRA eller CEUS. Den største fordel ved DSA er dens evne til at bestemme blodstrømsretningen og dermed skelne type I og III fra type II endoleaks. DSA bør altid udføres, før en endoleak karakteriseres som type V (endotension), og før patienten henvises til åben kirurgisk reparation for endotension. Endelig giver DSA den store fordel, at de påviste endoleaks kan behandles terapeutisk.

Konklusion

Langvarig overvågning er obligatorisk efter EVAR for at opdage eventuelle komplikationer. De nuværende strategier og metoder til opfølgning af patienter efter EVAR er langt fra tilfredsstillende. Lægesamfundet er stadig på en løbende jagt efter den ideelle opfølgningsmetode. MDCTA anses for at være den gyldne standard for opfølgning af patienter efter EVAR, men risikoen for stråleeksponering er et problem, og der er et presserende behov for alternative billeddannelsesmodaliteter48 , lavdosis CT-protokoller49 og korrekt tilpasset opfølgning. Nogle forfattere foreslår, at man kan anbefale US-billeddannelse hos patienter med stabil eller krympende aneurismeovervågning.40 MRA har en lignende følsomhedsgrad som MDCTA til påvisning af endoleaks uden nogen strålerelateret eksponeringsrisiko. DSA bør anvendes til bedre afgrænsning og eventuel behandling af en endoleak, efter at den er blevet opdaget.