Peroral endoskopisk myotomi hos en patient med Achalasia Cardia med tidligere Hellers myotomi

Abstract

Achalasia cardia er en øsofageal myenterisk plexus-sygdom karakteriseret ved manglende eller ufuldstændig afslapning af den nedre øsofageale sfinkter og øsofageal aperistalsis; Hellers myotomi er den vigtigste behandling af valg på grund af en lavere fejlfrekvens. For nylig er peroral endoskopisk myotomi (POEM) blevet rapporteret som en alternativ behandling af achalasi på grund af vedvarende symptomer efter Heller’s myotomi. En indisk mand på 18 år blev indlagt på hospitalet på grund af dysfagi, som var begyndt for mere end 3 år siden. Han klagede også over lejlighedsvis regurgitation og retrosternale smerter med Eckardt-score 6. Heller’s myotomi blev foretaget for 2 år siden. Bariumsvælning viste achalasia cardia, og ved øvre gastrointestinal endoskopi blev der fundet væskerester og modstand ved den gastroøsofageale junktion. Øsofageal manometri konkluderes som achalasia cardia type II med et median integreret relaxationstryk (IRP) på 25,6 mm Hg. Han gennemgik POEM; ved hjælp af en submucosal tunnel kunne der opnås en forlængelse på op til 1 cm ud over den gastroøsofageale junktion med en posteriort orientering af myotomien. Der var ingen bivirkninger efter POEM-proceduren. Han blev behandlet med en blød diæt i 10 dage og andre understøttende behandlinger. Efter POEM viste bariumsvælning en betydelig forbedring, og øsofageal manometri viste, at det basale tryk i den nedre øsofageale sphincter var normalt med fuldstændig afslapning ved synkning og normal median IRP. Eckardt-score efter proceduren var 0. Vi rapporterede om en achalasipatient, som fik POEM efter mislykket Hellers myotomi og viste klinisk forbedring.

© 2020 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Achalasia cardia er en neurodegenerativ lidelse i det øsofageale myenteriske plexus, der er karakteriseret ved manglende eller ufuldstændig afslapning af den nedre øsofageale sphincter og øsofageal aperistalsis, hvilket resulterer i symptomer som dysfagi, regurgitation og brystsmerter.

I akalasi er den diagnostiske procedure udførelse af bariumøsofagogram, der viser et patognomonisk “fuglenæb”-tegn i det distale esophagus, mens øvre gastrointestinal endoskopi viser en smal gastroøsofageal junction. Øsofagal manometri er guldstandarden til diagnosticering af akalasi, og højopløsningsmanometri med øsofagal tryktopografi, der kan øge specificiteten og sensitiviteten . Manometri med høj opløsning kan opdele achalasi i tre undertyper . Type I er karakteriseret ved tab af glat muskelkontraktilitet i esophaguslegemet og mangel på kompartmentaliseret esophageal tryksætning, mens der ved type II achalasi er tilstrækkelig cirkulær muskeleksponering, og den langsgående muskelkontraktion er bevaret, hvilket resulterer i perioder med kompartmentaliseret esophageal tryksætning eller kompression. Den viser således et godt behandlingsrespons ved reduktion af trykket i den nedre esophageale sphincter. Den sidste og mindst hyppige akalasietype (type III) viser en spastisk kontraktion af det distale esophagus, der forekommer i 20 % af synkerne .

Behandlingen af akalasi omfatter medicinsk behandling, pneumatisk ballonudvidelse, botulinumtoksinininjektion, esophagectomi og laparoskopisk Heller’s myotomi. Pneumatisk ballondilatation er nyttig til patienter af type I og type II, mens Hellers myotomi med delvis fundoplikation er effektiv til type II og III achalasi . Selv om ballondilatation har samme effektivitet for det primære resultat, gør den lavere fejlfrekvens ved Heller’s myotomi det til den foretrukne behandling med en lav kirurgisk risiko for patienten. For nylig er peroral endoskopisk myotomi (POEM) blevet det foretrukne behandlingsalternativ på grund af sin minimalt invasive teknik . Den kortsigtede effekt af POEM svarer til Hellers myotomi, og responsraten var over 90 % . Desuden gav den også fremragende symptomkontrol over en 3-årig periode i alle 3 typer achalasi, som tidligere rapporteret i kohortestudiet . POEM var ikke kun forbundet med en kortere operationstid, hospitalsophold og genoptræningstid, men også med mindre blodtab, postoperative smerter og mindre brug af analgetika. POEM viste sig også at være sikker og effektiv hos patienter med vedvarende symptomer efter Heller’s myotomi, selv om den kliniske succesrate var lavere hos patienter uden forudgående Heller’s myotomi (henholdsvis 81 vs. 94 %) . Vi rapporterede om et tilfælde af en achalasipatient, der fik POEM efter mislykket Hellers myotomi.

Sagsrapport

En 18-årig indisk mand blev indlagt på hospitalet på grund af dysfagi, der var begyndt for mere end 3 år siden. Han klagede også over lejlighedsvis regurgitation og retrosternale smerter. Der blev ikke konstateret vægttab. For to år siden blev der foretaget laparoskopisk Heller’s myotomi. Ved fysisk undersøgelse var patienten ikke bleg, og der blev ikke konstateret icterus og pedalødem. Thorax var normal, maven var blød, ikke øm, og der var ingen ascites. Eckardt-score før proceduren var 6.

Hans rutinemæssige blodundersøgelser viste et normalt hæmogram. Lever- og nyrefunktionstest, serumelektrolytter, blodglukose og koagulationstest var alle normale. Thyroidea-stimulerende hormon, C-reaktivt protein og erytrocytsedimentationshastighed var normale. Virusmarkører for hepatitis og erhvervet immundefekt syndrom (AIDS) var negative.

Røntgenbilledet viste bilateralt lungeparenchym, og hjerteundersøgelsen syntes normal. Barium esophagografi blev udført 1, 2 og 5 min. efter indtagelse af opløsningen viste et “fuglenæb”-udseende med et dilateret esophaguslegeme (fig. 1). Øvre gastrointestinal endoskopi viste øsofagus med væskerester og modstand ved den gastroøsofageale overgang, der tydede på achalasia cardia. Øsofageal manometri viste, at det basale tryk i den nedre øsofageale sphincter var normalt med ufuldstændig afslapning ved synkning. Ved 5-mL våde slugninger var normal øsofageal peristaltisk bølge fraværende med panesofageal tryksætning i >20% af slugningerne. Medianen af det integrerede relaxationstryk (IRP) var mere end 15 mm Hg. Øsofageal manometri blev konkluderet som achalasia cardia type II efter Hellers myotomi med et median IRP på 25,6 mm Hg (Fig. 2). Han blev diagnosticeret med achalasi type II.

Efter godkendelse fra kardiolog og lungelæge gennemgik han POEM. Patienten blev intuberet i rygliggende stilling. Den gastroøsofageale junction var på 45 cm. Der blev foretaget en vertikal slimhindeincision posteriort ved 5-urspositionen (fig. 3). Efter submucosal injektion af saltvand ved 35 cm ved hjælp af en nålekniv og en IT-kniv blev submucosal dissektion udført ved hjælp af en kniv med trekantspids (Olympus, Tokyo, Japan) med en spray-koagulationstilstand. Ved hjælp af en submucosal tunnel kunne der opnås en forlængelse på op til 1 cm ud over den gastroøsofageale junktion. Myotomi blev udført med posterior orientering ved hjælp af en kniv med trekantspids (spray-koagulationstilstand, ERBE elektrokirurgisk generator ICC 300, ERBE), der strakte sig fra 37 cm op til 2 cm ud over den gastroøsofageale junktion. Slimhindeincisionen blev lukket med hæmoklip.

Han blev behandlet med en blød diæt i 10 dage efterfulgt af normal diæt, protonpumpehæmmer, prokinetikum og anden understøttende behandling. Efter POEM viste bariumslukning en betydelig forbedring. Ændringerne af barium esophagogrammet før og efter POEM kan ses i figur 1. Han var i stand til at tolerere oral væske på dag 2 og blød kost på dag 3 efter proceduren. Han blev udskrevet i en stabil tilstand. Arten af underliggende sygdomme, langtidsprognose og komplikationer er blevet forklaret detaljeret til patienten og hans ledsagere.

Efter 1 måned blev der foretaget re-esofageal manometri. Den viste, at det basale tryk i den nedre øsofageale sphincter var normalt med fuldstændig afslapning ved synkning. Ved 5-mL vådsugning var der ingen normal øsofageal peristaltisk bølge. Median IRP var 10,3 mm Hg (normalt) og Eckardt-score efter proceduren var 0.

Diskussion

Vi rapporterede om en achalasipatient, der havde gennemgået en mislykket Hellers myotomi. Efter POEM-proceduren blev hans symptomer reduceret, og han havde en normal IRP- og Eckardt-score. Der er flere årsager til recidiv af achalasisymptomer efter Hellers myotomi, herunder utilstrækkelig myotomi (53 %), fejlslagen fundoplikation (26 %), omfattende fibrose (19 %) og slimhindeforsnævring (2 %) . Fibrose i helingen eller ufuldstændig deling af muskelfibre på det distale myotomistandpunkt skaber en resterende højtrykszone, som kan være årsagerne til utilstrækkelig myotomi. Det foreslås således, at Hellers myotomistørrelse ikke bør være mindre end 4 cm på spiserøret. I maven bør myotomien være mere end 1 cm, men mindre end 2 cm for at kunne håndtere refluks. POEM-proceduren består i at lave en submucosal tunnel på 10 cm proximalt i forhold til den gastroøsofageale overgang i esophagus og myotomi af cirkulære muskellag ca. 2 cm ind i cardia . Den længere myotomistørrelse er ofte nødvendig ved diffus esophageal spasme jackhammer esophagus og type III achalasi .

Pneumatisk ballondilatation er en af mulighederne i tilfælde af behandlingssvigt hos patienter, der havde gennemgået Hellers myotomi på grund af dens sikre metode og fremragende responsrater på kort sigt; der var dog et stort antal tegn på langtidsrecidiv, der krævede re-dilatation . En gentagelse af Hellers myotomi er også en mulighed; det resulterede dog i længere hospitalsophold, mindre forbedring af symptomerne (dysfagi, kvælning og hoste) og en højere konverteringsrate til en “åben” myotomi end for patienter, der gennemgik deres første myotomi . POEM er en velegnet procedure til naive patienter, patienter med tidligere fejlslagen behandling samt til patienter med akalasi af sigmoid-typen (selv om det kræver en dygtig endoskopiker) på grund af dens sikkerhed og effektivitet. Patienter med achalasi i slutstadiet (tortuøs eller sigmoid esophagus type II, klassificeret på grundlag af computertomografi) kan kræve esophagectomi .

POEM er mere fordelagtig end Hellers myotomi, fordi myotomi-orienteringen afhænger af operatørens præferencer og den kliniske situation. Orienteringen kan være en posterior (klokken 5’s retning) eller anterior (klokken 1-2’s position) tilgang, men bør ikke være lateral. Den laterale side af esophagus er svag; derfor kan den laterale tilgang af POEM forårsage divertikler . Det blev rapporteret, at den anteriore tilgang til POEM har samme effektivitet som den posteriore tilgang, men at den anteriore tilgang har en højere grad af slimhindebeskadigelse (20 vs. 3,3 %). På den anden side har den posteriore tilgang en højere syreeksponering end den anteriore tilgang (2,98 vs. 13,99 %) . POEM efter mislykket kirurgisk myotomi har også en kortvarig klinisk succesrate på 92-100 % ved at forebygge tidligere myotomi-ar, herunder submucosal fibrose . Således kan ar med anterior orientering undgås ved at udføre posterior myotomi .

Vi kan forudsige behandlingsresultatet og recidivraten for achalasi ved gastrointestinal endoskopi og lægesamtale (om nødvendigt også bariumsugning og højopløseligt monometer) 2-3 måneder efter indgrebene og derefter årligt . De spørgsmål, der stilles i det medicinske interview, omfatter ændringer i mængden af indtagne måltider og ændringer i kropsvægt efter indgrebet i forhold til før indgrebet. Esophageale symptomer som f.eks. dysfagi og brystsmerter blev også medtaget i interviewet og kan måles ved hjælp af Eckardt-scorer . Åbningen af den esophagogastriske junction ved gastrointestinal endoskopi bør også evalueres og sammenlignes med før POEM.

Der blev rapporteret om flere bivirkninger ved POEM, såsom slimhindeperforation, pneumothorax, pleural effusion, insufflationsrelateret problem og blødning (massiv intraprocedural blødning og forsinket submucosalt hæmatom) . Skader på den venstre mavearteries gren på mavesiden kan forårsage blødning i den proximale eller distale cardia under tunnelering eller myotomi . Man bør være opmærksom på perforation på grund af forbindelsen mellem submucosal tunnelgas, mediastinum og peritoneum . Denne perforation kan påvises intraproceduralt og lukkes med clips. POEM-proceduren, især den posteriore myotomi, indebærer, at man skærer spænderne og slyngefibrene over ved den gastroøsofageale overgang, hvilket resulterer i en stigning i refluks, som bør minimeres . Selv om refluksøsofagitis og symptomatisk gastroøsofageal reflukssygdom blev godt kontrolleret af protonpumpehæmmere i 3 måneder , kan den dobbelte skopmetode anvendes til at reducere refluks. Ved hjælp af dobbelt-skop-metoden kunne ufuldstændig og forlænget myotomi undgås mod mavesiden ved direkte visualisering af spidsen af det submucosale endoskop gennem det pædiatriske skop i maven . Afslutningsvis rapporterede vi om en achalasipatient, som fik POEM efter mislykket Hellers myotomi. Efter indgrebet viste han klinisk forbedring med normal manometri og Eckardt-score.

Etisk erklæring

Der blev indhentet informeret samtykke til denne caserapport. Etisk godkendelse var ikke nødvendig for denne artikel.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Fondskilder

Der er ingen finansieringskilder at oplyse.

Forfatterbidrag

Muhammad Miftahussurur og Zaheer Nabi udførte dataindsamling og udarbejdede manuskriptet. Muhammad Miftahussurur, Manu Tandan og Dadang Makmun overvågede og leverede kritisk revision af manuskriptet. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.

Author Contacts

Artikel- / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. At der forekommer reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.