Hvornår og hvordan man udskifter aortakassen ved type A-dissektion | RegTech
Teknik for udskiftning af aortakassen
Den klassiske operation af aortakassen består af udskiftning af aortakassen med reimplantation af de supra-aortakanske kar. Effektive metoder til beskyttelse af hjerne, myokardie og viscerale organer er nødvendige for at opnå acceptable resultater med hensyn til hospitalsdødelighed og morbiditet. Den bedste metode til beskyttelse af hjernen har vist sig at være bilateral antegrads selektiv cerebral perfusion (ASCP) med moderat hypotermi i henhold til Kazuis teknik (25). Der er faktisk rapporteret meget gunstige resultater i litteraturen, hvilket indikerer, at ASCP er den bedste metode til beskyttelse af hjernen, især når der kræves tidskrævende og komplekse buereparationer (26).
Total buerestitution i AAAD kan være en effektiv strategi, især når det i komplekse tilfælde ikke er muligt at reimplantation af venstre subclavia arterie eller i tilfælde af overdreven dilatation af den distale bue. I sådanne tilfælde kan den distale anastomose udføres efter venstre carotisarterie, hvilket giver den nødvendige landingszone for en yderligere endovaskulær udvidelse. Den venstre arteria subclavia skal dog ligeres, og der skal udføres en carotis-subclavia-bypass.
ET-proceduren (27) kan være en alternativ teknik til total udskiftning af buen. Denne teknik, hvor et segment af protesetransplantatet ud over den distale buenaastomose flyder frit i den nedadgående aorta, letter intervalreparationen af distale aortaaneurismer. ET blev oprindeligt undersøgt for at lette den anden fase af operationen, hvor den nedadgående aorta ville blive erstattet gennem venstre thorakotomiadgang, hvilket ville gøre det lettere at foretage en end-to-end anastomose i denne fase. Med den stigende erfaring med denne teknik er indikationen gradvist blevet udvidet fra aneurisme i buen og den nedadgående aorta til kronisk type A, akut type B og endelig AAAD.
Derimod kan ET i tilfælde af akut dissektion give visse tekniske vanskeligheder på grund af den lille dimension af det egentlige lumen. Hvis det falske lumen desuden sættes under tryk, kan det flydende transplantat efterfølgende blive komprimeret. I dette tilfælde bør de dissekerede lag samles under anastomosen ved hjælp af teflonfiltstrimler for at undgå, at det skrøbelige væv rives i stykker. Desuden bør transplantatet være en smule overdimensioneret, så ET presses mod den dissekerede aorta.
I tilfælde af kanulation af arteria femoralis til kardiopulmonal bypass er det vigtigt at skifte perfusion fra retrograd (arteria femoralis) til antegrad, så man undgår, at ET knækker. I årenes løb er der sket flere graftmodifikationer. Moderne grafts med fire sidegrene samt sykrave til den distale anastomose forenklede ET-implantationen. Disse moderne transplantater er forsynet med radio-opake markører i den distale ende. Disse er nyttige til at identificere den proximale udlånszone i tilfælde af endovaskulær udvidelse som en anden fase af proceduren.
En nyere modifikation af ET er “FET”-teknikken, som oprindeligt blev udviklet af nogle japanske forfattere (28-30). Denne teknik består hovedsageligt i at behandle komplekse læsioner i den thorakale aorta i en etape, hvor man kombinerer endovaskulær behandling med konventionel kirurgi. Transplantatet består af en proximal del bestående af en karprotese og en distal del af en selvudvidende nitinolstent, der kan udvides. Under de første erfaringer med denne teknik var de anvendte proteser grundlæggende specialfremstillede. Derefter var den første proteser, der blev gjort kommercielt tilgængelig, E-VITA Jotec Hybrid graft (JOTEC GmbH, Hechingen, Tyskland) (31), og for nylig Thoraflex Hybrid multi-forgrenet graft og distal stent (Vascutek, Renfrewshire, Skotland, UK) (32).
Teknikken består i implantation af det stentede distale segment af hybridprotesen i den nedadgående aorta gennem den åbnede aortabue, mens det proximale, ikke-stentede segment anvendes til konventionel udskiftning af den opstrømsliggende aorta. Indikationer for anvendelse af FET er kronisk aneurisme i den ascenderende, buen og den descenderende aorta, kronisk dissektion, der involverer hele den thorakale aorta, retrograd type A aortadissektion efter TEVAR-procedure, ruptur af buen og også kroniske aneurismer, der involverer den distale del af aortabuen og den øverste del af den descenderende aorta. FET-teknikken gjorde det muligt at udskifte buen og den nedadgående aorta i en enkelt fase i en kompleks læsion. Efterfølgende er indikationen blevet udvidet til at omfatte udvalgte patienter med AAAD (33).
På nogle patienter med AAAD kan denne teknik løse hele aortapatologien, især i tilfælde af type I eller retrograd dissektion begrænset til den nedadgående thorakale aorta. Desuden er en anden mulig indikation for anvendelse af FET hos patienter med visceral iskæmi som følge af kollaps af det sande lumen i den thorako-abdominale aorta eller ved obstruktion af grenkar som følge af en udvidelse af dissektionen til de viscerale arterier med et forsnævret sandt lumen, der komprimeres af det falske lumen. I sådanne tilfælde kan den stentede del af protesen let udvide det komprimerede sande lumen i den nedadgående aorta igen.
FET er uden tvivl et stort aortaindgreb og kræver en meget præcis præoperativ planlægning. Derfor er det vigtigt at vurdere den aortiske anatomi. Der skal udvises stor omhu ved vurderingen af intimalflapsens udstrækning, forholdet mellem det sande og det falske lumen, placeringen af indgangs- og genindgangssårer og visceralkarrenes udspring fra det falske lumen. Hos patienter med viscerale arterier, der udspringer fra det falske lumen, og som ikke kommunikerer med det sande lumen på grund af tilstedeværelsen af nærliggende re-entry revner, kan organmalperfusion faktisk være en dødelig komplikation efter FET (34). Desuden er overdimensionering af stenttransplantatet ikke indiceret hos patienter med aortadissektion, mens der bør foretages en 10-20 % overdimensionering hos patienter med degenerative aneurismer. Hvis patienterne ikke udvælges omhyggeligt, eller hvis sygdommen progredierer til den nedstrømsliggende aorta, kan det desuden være nødvendigt med en procedure i anden fase, selv med FET.
En nyere udvikling til behandling af AAAD er Lupiae-teknikken. Selv om den oprindeligt blev undersøgt til behandling af komplekse patologier i thorako-abdominale aorta, er den for nylig også blevet anvendt til behandling af AAAD. Den anvendte protese er Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Skotland, UK), som er designet til denne procedure. Hovedtrækkene ved dette transplantat er tilstedeværelsen af en bovin stamme i den proximale ende, der deler sig i tre grene til halskarrene og en fjerde gren modsat bovin stammen, der bruges til at genoptage den antegrade perfusion, når den distale anastomose er afsluttet.
Teknikken består af et første kirurgisk trin, hvor den ascenderende aorta og aortakassen udskiftes, mens omlægningen af de supra aortakar på den proximale ascenderende aorta udføres. Herved skabes en Dacron-landingszone i Criado-zone 0, hvilket muliggør en TEVAR-procedure som et andet trin for at udelukke en eventuel resterende intimal rift. Ved at omlægge oprindelsen af de epiaortiske kar tættere på det sinotubulære kryds opnås den nødvendige afstand mellem den kvæglignende stamme og den distale anastomose, der normalt er placeret for Lupiae mellem oprindelsen af venstre arteria carotis common carotis og venstre arteria subclavia, aldrig kortere end 2,5 cm.
Faktorer, der kan reducere endoleaks, omfatter længden og placeringen af den proximale landingszone sammen med den systematiske reimplantation af venstre arteria subclavia. Derudover kunne valget af at tage fat på problemet med det patenterede/delvist tromboserede falske lumen, når den nedadgående aorta ikke allerede er ekstremt dilateret, sandsynligvis reducere komplikationer i forbindelse med endoleak (35).
Det er velkendt, at AAAD udgør en af de mest frygtede og katastrofale patologier inden for kardiothorakal kirurgi. Alle de seneste udviklinger på dette område har stimuleret de kardiothorakale kirurger til at udføre et mere komplekst og tidskrævende indgreb ved at udskifte aortabuen med eller uden totrinstilgangsteknikker. I nogle tilfælde skal udskiftning af aortabuen imidlertid betragtes som en del af en kompleks operation, der også kan omfatte en aortakrodsoperation, rodudskiftning eller en klapbesparende operation. Dette skal tages i betragtning, især på grund af den myokardiale iskæmi og den kardiopulmonale bypass-tid, den ekspertise og erfaring, der kræves af kirurgen, og patientens kliniske tilstand ved indlæggelsen.
Patientens tilstand udgør en af de vigtigste faktorer i beslutningsprocessen. Nogle gange, selv om dissektionens anatomi er egnet til en tilgang i flere faser eller en enkelt fase, er en total udskiftning af buen måske ikke indiceret, som f.eks. hos patienter med høj alder eller i ekstremt dårlig klinisk tilstand. På den anden side kan unge patienter, patienter med Marfan syndrom og patienter i stabil tilstand have større gavn af en radikal behandling af den thorakale aorta, selv med hensyn til hospitalsdødelighed og frem for alt på lang sigt.