Behandling af blindtarmsbetændelse med abscess eller masse | RegTech

DISCUSSION

I akut blindtarmsbetændelse er andelen af tilfælde, der er forbundet med en abscess eller en tumor i periappendix, rapporteret til at være ca. 2-7 %. Når der foretages akut kirurgi hos sådanne patienter, er forekomsten af komplikationer rapporteret til at være op til 26% . Hvis der foretages en operation under forudsætning af, at betændelse som følge af blindtarmsbetændelse har spredt sig til tilstødende områder, kan betændelsen have spredt sig over et stort område. Desuden kan der på grund af ødem og sårbarheden af den tilstødende tyndtarm og tyktarm være opstået sekundære fistler osv. Ved akutte operationer er det desuden vanskeligt at nærme sig blindtarmen på grund af betændt væv, og operationen kan være teknisk vanskelig på grund af deformation af anatomiske strukturer og placering. I sådanne tilfælde er det ikke sjældent, at man i stedet for at afslutte operationen efter en simpel blindtarmsoperation foretager en samtidig iliocectomi i områder med betændelse og adhæsion eller en højre kolektomi . I tilfælde med mulighed for tumorer kan læsionerne desuden ikke vurderes nøjagtigt på grund af betændelse i periappendix; en en-bloc-resektion og en udvidet lymfadenektomi er derfor muligvis ikke tilstrækkelig . Ikke desto mindre er fordelene ved at foretage akut kirurgi, at hyppige opfølgninger og undersøgelser ikke er nødvendige i forhold til konservativ behandling, og at genindlæggelse efter et vist tidsrum til den planlagte operation ikke er påkrævet .

Der er ikke desto mindre i de seneste talrige undersøgelser blevet rapporteret om høje succesrater på 76 % til 97 % og lave forekomster af komplikationer ved blindtarmsbetændelse med abscess og/eller masse efter konservativ behandling; det er således blevet bevist, at ikke-kirurgisk behandling, såsom antibiotikabehandling og ultralydsstyret perkutan drænage, i den indledende periode er effektiv og sikker. Brown et al. gennemførte undersøgelser af forekomsten af komplikationer efter ikke-kirurgiske behandlinger hos patienter med en absces i periappendix, og resultaterne viste, at forekomsten af komplikationer hos patienter, der gennemgik konservative behandlinger, var 15 %, og den var 58 % i den gruppe, der gennemgik kirurgiske behandlinger, hvilket var meget højt. I vores undersøgelse blev der blandt de i alt 76 patienter udført konservativ behandling af 48 patienter (63,2 %), og hos 44 af disse patienter (91,7 %) kunne symptomerne forbedres med succes ved tidlig konservativ behandling. De resterende fire patienter (5,3 %) måtte opereres på grund af dannelse af tarmfistler efter ultralydsvejledt perkutan drænage. Tilsvarende var behandlingsresultaterne, såsom hyppigheden af enterektomi, operationstid, komplikationer, indlæggelsestid efter operationen osv. ikke statistisk forskellige mellem den gruppe, der gennemgik en intervalkirurgi efter konservativ behandling, og den gruppe, der gennemgik en akut operation. Derfor blev det i vores undersøgelse, i lighed med resultaterne af andre tidligere undersøgelser, bekræftet, at tidlig konservativ behandling af blindtarmsbetændelse i forbindelse med en absces eller masse var sikker. Forekomsten af postoperative komplikationer mellem de to grupper var ikke forskellig. Ikke desto mindre døde en levercirrhosepatient (barn B) med ukontrollabel ascites i gruppen med akut kirurgi af leversvigt i forbindelse med sepsis 18 dage efter operationen, hvilket kunne betragtes som et fund, der tyder på muligheden for udvikling af alvorlige komplikationer på grund af spredning af inflammation under akut kirurgi.

Nødvendigheden af intervalkirurgi efter forbedring af symptomer gennem indledende konservativ behandling af blindtarmsbetændelse forbundet med en absces eller masse er stadig kontroversiel. Recidivraten efter ikke-kirurgiske behandlinger er blevet rapporteret til at variere fra 5 % til 37 %. I undersøgelser, der viste relativt høje recidivrater, blev det foreslået at foretage en intervalkirurgi for at fjerne risikoen for recidiv . I en tilfældig prospektiv undersøgelse foretaget af Kumar og Jain var recidivraten for blindtarmsbetændelse i den gruppe, der kun blev observeret uden kirurgi efter konservativ behandling, imidlertid 10 %, og den samlede indlæggelsesperiode var kortest. Desuden er der i nyere undersøgelser rapporteret om lave recidivrater, hvor recidiv var mest udbredt inden for 2 år efter udviklingen af de første symptomer, hvorefter recidivraten faldt . Selv ved udelukkende konservativ behandling er recidivraten for blindtarmsbetændelse således ikke høj, og forekomsten af komplikationer har vist sig at være ca. 12-23 % hos patienter, der gennemgik intervalkirurgi udført efter at de betændte områder var blevet reduceret; intensiv opfølgende observation uden intervalkirurgi kan således være nyttig . Desuden tyder rapporter på, at hvis tilbagefald af blindtarmsbetændelse opdages tidligt ved intensiv opfølgende observation i et vist tidsrum efter konservativ behandling og behandles kirurgisk, kan det behandles sikkert . I vores undersøgelse blev der hos 22 patienter ud af 48 patienter (36,8 %) kun foretaget opfølgende observation uden intervalkirurgi . Blindtarmsbetændelse opstod igen hos 3 af disse 22 patienter (13,6 %), og der blev foretaget en simpel appendektomi. Da recidivoperationsgruppen og intervaloperationsgruppen blev sammenlignet, var operationsmetode, operationstid, komplikationer og postoperativ indlæggelsestid ikke statistisk forskellige. Dette bekræftede, at med intensiv opfølgende observation efter konservativ behandling kunne recidiv af blindtarmsbetændelse opdages tidligt, og at kirurgiske behandlinger kunne administreres sikkert. Vi foretog adskillige nødoperationer og intervaloperationer efter konservativ behandling i den tidlige fase af vores undersøgelse; ikke desto mindre blev der med ophobning af klinisk erfaring med lave tilbagefaldsrater hen imod den sene fase af forskningsperioden udført kontinuerlig opfølgende observation uden kirurgi i mange tilfælde. Således var frekvenserne af ultralydsvejledt perkutan drænage for de to grupper signifikant forskellige (76 % vs. 36 %, P = 0,005). Især blandt 3 patienter i gruppen med ambulant opfølgende observation, der blev opereret på grund af tilbagefald, blev der udført ultralydsstyret perkutan dræning hos 2 patienter.

I patienter med en absces i periappendix blev der ved resultaterne af patologiske undersøgelser efter kirurgiske behandlinger diagnosticeret forskellige sygdomme hos ca. 12 %, såsom Crohns sygdom, tumorer m.m.; det er således blevet foreslået, at intervalkirurgi er påkrævet hos alle patienter . Ikke desto mindre mener man, at for patienter med en familiær kræfthistorie med sådanne sygdomme og patienter i højrisikogruppen over 40 år kan sådanne sygdomme påvises umiddelbart efter den akutte betændelsesfase eller i den opfølgende observationsperiode ved regelmæssig koloskopi, barium enema, ultralyd eller computertomografi, og at der derved kan etableres mere hensigtsmæssige behandlingsprotokoller . I vores undersøgelse blev der i den ambulante opfølgningsobservationsperiode foretaget barium enema på 18 patienter, og der blev foretaget koloskopi på 3 patienter. Blandt de 18 patienter, der fik foretaget et bariumsonde, var der mistanke om en tumorlæsion i blindtarmen hos 1 patient og mistanke om divertikulose i højre tyktarm hos 1 patient. Der var mistanke om en tumorlæsion ved koloskopisk undersøgelse hos 1 patient; der blev derfor foretaget en intervalkirurgi. Pathohistologiske undersøgelser af 2 patienter, der gennemgik intervalkirurgi for mistænkelige tumorlæsioner, viste benigne slimhindecyster.

Vores undersøgelse bekræftede, at blindtarmsbetændelse i forbindelse med en absces eller masse kunne behandles sikkert og effektivt ved indledningsvis at anvende konservative behandlinger. Desuden bekræftede den også, at selv i tilfælde, der kun involverede ambulant opfølgende observation uden intervalkirurgi efter konservativ behandling, var recidivraten ikke høj, recidiv af blindtarmsbetændelse blev opdaget tidligt, og kirurgiske behandlinger kunne udføres sikkert. Som behandling af blindtarmsbetændelse i forbindelse med en absces eller masse afhænger beslutningen om, hvorvidt der skal foretages indledende akut kirurgi eller konservative behandlinger, og hvis der foretages konservative behandlinger, om der skal foretages intervalkirurgi efter en vis periode eller kun foretages ambulant opfølgende observation, derfor af kirurgens samlede vurdering af de kliniske træk ved de enkelte personer.