Behandling af hypertension hos en geriatrisk kat | RegTech
En 16-årig, steriliseret perserkat af hunkøn blev præsenteret for parese og gangbesvær (dag 1). Ejerne klagede også over, at kattens urin havde en stærk lugt. Der var opstået progressiv polyuri, polydipsi og vægttab i løbet af de foregående måneder på trods af kattens glubende appetit. Der var blevet bemærket diarré med mellemrum, og for nylig havde katten konstant spyttet. Aktivitetsniveauet havde været normalt til øget. Katten var altid indespærret, og der var ingen kendt eksponering for giftige stoffer, herunder planter og ethylenglycol.
Katten var vågen og reagerede, når den blev berørt; på grundlag af visuelle og auditive signaler syntes den dog ikke at være opmærksom på sine omgivelser. Hun udviste bilaterale minimalt reagerende pupillære lysreflekser, ingen mærkbar trusselsreaktion og stærkt udvidede pupiller. Katten gik på hug, når den gik, og var generelt svag, men havde tilsyneladende ikke smerter. Hun var afmagret og vejede 2,5 kg og udviste alvorlig muskelatrofi, især i baglårene. Der blev ikke observeret ventrofleksion af nakken. Der blev anslået moderat dehydrering (5-8 %) på grundlag af hudtæthed og lyserøde, klæbrige slimhinder. Kapillær genopfyldningstid var < 2 s. Rektaltemperaturen var 38,8 °C, og ekstremiteterne føltes varme. Der blev konstateret mild halitosis, der var forbundet med svær bilateral gingivitis og tandsten. Thoraxaukultation afslørede takykardi (220 slag/min; referenceinterval 120-140 slag/min) og en grad III/VI bilateral holosystolisk apikal hjertemislyd. Der blev ikke konstateret nogen rytmeforstyrrelser eller pulsunderskud. Abdominal palpation gav ikke anledning til en smertefuld reaktion; der blev dog konstateret små knudrede nyrer bilateralt. Skjoldbruskkirtlen var ikke palpabel. Mulige differentialdiagnoser på dette tidspunkt omfattede hyperthyroidisme og nyresvigt med sekundær hypertension, kacheksi og nethindeblindhed. Diabetes mellitus og hypertrofisk kardiomyopati blev også overvejet.
Den videre diagnostiske undersøgelse omfattede en komplet blodcelletælling (CBC), serumbiokemisk profil, serum frit T4-assay, urinanalyse, elektrokardiografi og fundisk undersøgelse. Undersøgelsesrøntgenbilleder og ekkokardiografier for at udelukke hypertrofisk kardiomyopati og aortaudvidelse blev afvist af ejeren. Resultaterne af de indledende prøver (tabel 1) viste et forhøjet niveau af frit T4 i serum, hvilket tyder på kattehyperthyreoidisme; forhøjet serum alaninaminotransferase (ALT); og let hypokaliæmi og hypernatriæmi. Urea og kreatininkoncentrationer var inden for normalområdet. Normal serumglukose udelukkede diabetes mellitus. Den interne urinanalyse viste spor af proteinuri og lav specifik tyngde, men ingen glukosuri eller afstøbninger. Der blev ikke konstateret andre væsentlige kliniske fund.
Tabel 1
Serumbiokemisk profil og urinanalyseresultater før og efter behandlinga for hypertension og hyperthyroidisme hos en 16-årig, steriliseret hun, perserkat
| Analyse | Dag 1 | Dag 15 | Referenceinterval |
|---|---|---|---|
| Alaninaminotransferase (U/L) | 166 | 15 | 5 til 67 |
| Fri T4 (nmol/L) | 125.0 | 72.5 | 12.9 til 51,5 |
| Urea (mmol/L) | 9,1 | 12,6 | 4,0 til 10,7 |
| Urins specifikke tyngdevægt | 1.018 | 1,018 | 1,020 til 1,040 |
a Methimazol (1 mg/kg BW, q12 h, PO) og enalaprilmaleat (0.5 mg/kg BW, q24 h, PO) blev administreret dagligt fra dag 1
Elektrokardiogrammet afslørede kun sinustakykardi uden tegn på kammerforstørrelse eller venstreakseafvigelse, der tyder på hypertrofisk kardiomyopati (1,2). Fundusundersøgelsen afslørede bilaterale fokale røde nethindelæsioner med mild vaskulær tortuositet og betydelig tapetal hyperreflektivitet. Udseendet af disse læsioner var i overensstemmelse med retinal blødning og delvis afløsning af nethinden som følge af hypertension (3,4).
På grundlag af de kliniske tegn og diagnostiske testresultater blev der stillet en diagnose af hyperthyreose og hypertension. Samtidig kronisk nyresygdom kunne ikke udelukkes; yderligere diagnostiske undersøgelser blev dog afvist. Ejerne valgte medicinsk behandling for at kontrollere hyperthyreoidismen på grund af kattens alder, dens tvivlsomme nyretilstand og deres økonomiske bekymringer. Methimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg kropsvægt (BW), q12h, PO, blev ordineret til kontrol af hyperthyreoidisme, og 0,9 % NaCl-opløsning skulle administreres i 100 ml bolusser, SC, på skiftende dage for at optimere nyreperfusionen og lette rehydrering. Enalaprilmaleat (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, blev ordineret på grund af dets antihypertensive og potentielle renoprotektive virkninger.
På dag 15 virkede katten klinisk meget forbedret. Hun havde taget 0,25 kg på, gik med mindre besvær, virkede mere afslappet og meget lysere og var holdt op med at savle. Polyuri og polydipsi var uændret. Der var stadig takykardi; hydrering var imidlertid god, og der var en normal pupillær lysrefleks (PLR) og en normal trusselsreaktion på højre øje. PLR i venstre øje var svag, men katten fulgte let bevægelser.
Hæmatologiske og biokemiske tests og urinanalyse blev gentaget for at vurdere T4-niveauerne og nyreparametrene; resultaterne (tabel 1) viste et stærkt reduceret serumfrit T4-niveau og en let forhøjet urinstof, med alle andre parametre inden for normalområdet, og urinens specifikke tyngde var uændret. Doseringen af methimazol blev øget til 1,5 mg/kg BW, q12h, PO. Ejerne indvilligede i at fortsætte behandlingen med SC-væske og enalapril og gentage blodprøverne om 2 uger.
Felinehyperthyreoidisme, den mest almindelige endokrinopati hos katte (5), er forbundet med spontan udvikling af hyperfunktionelle skjoldbruskkirtelknuder. Som i dette tilfælde er de kliniske tegn variable og udbredte. Rastløshed, nervøsitet, vægttab, øget appetit, polyuri, polydipsi, opkastning, takykardi og forhøjet rektaltemperatur er hyppige fund (2). Diagnosen er baseret på kliniske tegn og en stigning i det frie T4-niveau i serum. Oprindelsen af forhøjede ALT-niveauer hos hyperthyroide katte er ukendt (1).
Sammenhængen mellem hypertrofisk kardiomyopati og hyperthyroidisme har ikke vist sig at være kausal (1). Hyperthyreose inducerer imidlertid et øget antal og en øget følsomhed af myokardiets β-adrenerge receptorer (2-4), hvilket resulterer i et øget respons på katekolaminer og efterfølgende takykardi, der kan bidrage til hypertrofi og øget myokardisk iltbehov (3,4). Thyroxin har også en direkte virkning via et adenylatcyklase-cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP)-system, hvilket resulterer i øget slagvolumen og hjertemængde (4). Ældre katte, hvor aorta er mindre udvidelig, er ikke i stand til at rumme det ekstra tryk, og der udvikles hypertension.
Ubehandlet skader hypertension uundgåeligt de sarte kapillærer i endarterieorganer (øjne, nyrer, hjerte og hjerne) (3,4). Hypertension kan manifestere sig som blindhed, polyuri, polydipsi, hjerteforstyrrelser, kramper, nystagmus (neurologiske tegn) og parese i baglårene (3). Nethindeløsning og akut blindhed, som er de mest almindelige klager hos hypertensive katte (2-4), kendes på nethindeløsning, tapetal hyperreflektivitet og vaskulær tortuositet ved fundisk undersøgelse (3), som i dette tilfælde. Diagnosen hypertension hos katte kan stilles, hvis det systoliske blodtryk, målt indirekte, overstiger 170 mmHg (3,6). De offentliggjorte intervaller for katte varierer meget, og der er en vigtig “white coat”-effekt, som skal tages i betragtning (6). Direkte blodtryksregistreringer er urealistiske i praksis, og brugen af Doppler-ultrasonografer, oscillometriske apparater og fotoplethysmografer er gode instrumenter til indirekte vurdering (3). I dette tilfælde var det ikke muligt at foretage objektive blodtryksmålinger. Behandling af hyperthyroidisme kan forsøges ved hjælp af medicinsk behandling, kirurgi eller stråling (1,5). Methimazol eller carbimazol (et prodrug af methimazol) giver alene kontrol af hyperthyreose ved at hæmme syntesen af thyroxin (t4) og trijodthyronin (t3) (5). Bivirkninger omfatter anoreksi, opkastning, sløvhed, blødning og icterus (5). Den lavest mulige dosis anbefales for at minimere bivirkninger, ligesom månedlig overvågning af thyroxinniveauer og blodindekser (5). Nyreparametre bør overvåges nøje, da hyperthyroidisme øger den glomerulære filtrationshastighed og kan maskere nyreforandringer (1,5). Denne effekt kan forklare den indledende normale urinstofkoncentration hos denne kat før methimazolbehandling.
Behandling af hypertensive virkninger på grund af øget β-receptorfølsomhed kan bedst opnås med specifik betablokkerepression (5). Det mest almindeligt anbefalede lægemiddel til katte er atenelol (2,3,5,7), som mindsker de neuromuskulære og kardiovaskulære virkninger af hyperthyroidisme. Katten i dette tilfælde kunne have haft gavn af en kort behandling med atenolol, indtil euthyroidisme blev opnået. Imidlertid kan β-blokkerbehandling have kompromitteret nyreperfusionen yderligere.
Det var vigtigt at fastslå ætiologien af hypertension i dette tilfælde for at kunne forfølge den rette behandling. De 2 mest almindelige årsager til hypertension hos katten er nyresygdom og hyperthyreoidisme (3). Mindre almindelige årsager er bl.a. hyperadrenokorticisme, fæokromocytom og anæmi (2,3). Håndteringen af denne kat var udfordrende på grund af den samtidige nyresygdom.
Patogenesen af nyreafhængig hypertension menes at være multifaktoriel, herunder fald i evnen til at udskille natrium og aktivitet af vasodilatatorer (prostaglandiner) og stigninger i reninsekretion, noradrenalin (eller respons herpå) og hjertekapaciteten eller den samlede perifere modstand (3,8). Øget sekretion af renin (som inducerer øget dannelse af angiotensin II) kan skyldes iskæmisk skade på nyrerne og nedsættelse af trykket eller nedsat natriumkloridniveau ved macula densa (2,8). Et overaktivt renin-angiotensin-aldosteronsystem forårsager hypertension ved en kombination af volumenoverskud og vasokonstriktoriske mekanismer, og vedvarende hypertension kan fremskynde nyrelæsioner (8). Aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet kan stimulere produktionen af endothelin, en potent vasokonstriktor, der findes i vaskulære endotelceller og glat vaskulær muskulatur (2). Fremtidige behandlinger kan være rettet mod at modvirke den iskæmi, der produceres af denne vasokonstriktion.
Hypertension hos katte er måske ikke altid forbundet med reninafhængige mekanismer (8,9), hvilket forklarer den tilsyneladende fiasko for behandlinger, der har til formål at hæmme produktionen af angiotensin II (7-9). Primær hypertension hos katte kan være ansvarlig for progression til nyresvigt snarere end det modsatte (4). Angiotensin-konverterende enzymhæmmere, herunder enalapril, sænker blodtrykket og øger den renale perfusion og den glomerulære filtrationshastighed (4,9). Enalapril blev valgt til behandling af dette tilfælde ud fra den antagelse, at nyresygdom var en primær årsag til hypertension.
Amlodipin er en calciumkanalblokker, der afslapper den glatte vaskulære muskulatur uden den myokardiale depressive virkning, som mange calciumkanalantagonister har (4). Hos katte er amlodipin langtidsvirkende (24 timer), sikkert og effektivt og kan være renoprotektivt (9,10). Det er rapporteret at være den mest effektive behandling af hypertensive katte (2,6,7,9). Det blev ikke anvendt i dette tilfælde, fordi blodtrykket ikke kunne overvåges nøjagtigt. Der er for nylig blevet rapporteret om, at calciumkanalblokkere forårsager nyreskader og proteinuri hos mennesker og hos diabetiske hunde (10). Amlodipin og angiotensin-converting-enzym-hæmmere kan anvendes sikkert og effektivt i kombination (7), hvilket giver vasodilatation af både afferente og efferente arterioler. Selv om dette ville have været den bedste tilgang til behandling af hypertension, der involverer flere ætiologier, som i dette tilfælde, var økonomiske overvejelser, det praktiske i at administrere flere orale medikamenter og den manglende evne til objektivt at måle blodtrykket nøjagtigt afgørende faktorer.