Atrial bigeminy med recidiverende supraventrikulær takykardi | RegTech
Diskussion
Overflade-EKG’et viser en smal kompleks takykardi med et 1:1 AV-forhold. De diagnostiske muligheder omfatter (1) atriel takykardi (AT), (2) en atypisk form af atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) og (3) ortodromisk reentrant takykardi (ORT), der muligvis udnytter en para-Hisian AP. AVNRT blev udelukket pr. definition, fordi typisk AVNRT har meget kort VA.1 Interessant nok blev der ved tachykardiens begyndelse observeret variabilitet i CL. På overfladen gik EKG-ændringer i RR-intervallet forud for ændringer i PP-intervallet, hvilket blev bekræftet af intrakardiale optagelser (Fig. 1), hvilket gør atriel takykardi usandsynlig. På dette grundlag var den eneste mulige diagnose ORT.
Entrainering fra højre ventrikels apex blev udført under vedvarende takykardi ved en CL 20 ms kortere end takykardiens CL. Ved ophør af pacing blev der reproducerbart observeret V-A-V respons, hvilket udelukkede en atriel takykardi.1 Et enkelt ventrikulært ekstrastimulus, der blev afgivet på tidspunktet for hans refraktæritet under takykardi, fremskyndede det efterfølgende atrielle elektrogram med 40 ms, hvilket viste retrograd aktivering over en accessorisk bane. Det er interessant at bemærke, at en tilfældigt observeret højre og venstre bundledningsblok under takykardi ikke forlængede VA-tiden, hvilket er i overensstemmelse med den septale placering af den accessoriske vej.2 Endelig afbrød præmature ventrikelkomplekser leveret under His-refraktærhed reproducerbart takykardi uden ledelse til atrierne (Fig. 2A), hvilket bekræftede diagnosen ortodromisk reentrant takykardi, der udnytter en skjult accessorisk vej.
A: Tachykardiafbrydelse med enkelt PVC leveret under His-refraktærhed. Optagelser som i figur 1B; desuden er der en optagelse af højre ventrikels apex (RVA). Et enkelt præmaturt ventrikelslag leveres i højre ventrikel under His-refraktærhed, hvilket afbryder takykardi uden retrograd atriel aktivitet på HRA-optagelsen. His 3-4 og 5-6 viser en fragmenteret aktivitet, der er i kontinuitet med ventrikulogrammerne under takykardi. Denne fragmentering forsvinder efter det sidste ventrikulogram i takykardien og genopstår i den efterfølgende sinusbeat. B: Enkelt ventrikulær ekstrastimuli ved basal drevcykluslængde (CL) 600 ms og en ekstra stimulus ved 320 ms. Ved den grundlæggende impuls forekommer den retrograde atriale aktivering først ved His 5-6, forudgået af det fraktionerede elektrogram med lav amplitude. Et kortere koblingsinterval viser en pludselig stigning i VA-intervallet med en anden retrograd atriel aktiveringssekvens. His 3-4 viser et V-H-A-mønster, og den fraktionerede aktivitet er forsvundet. C: Spontan afslutning af takykardi. Igen mangler den fragmenterede aktivitet, der findes i slutningen af elektrogrammerne, efter takykardiens sidste ventrikulogram.
Der blev udført endokardiel kortlægning for at identificere den tidligste atrielle aktivering. Der blev registreret et lavamplitude kontinuerligt fraktioneret potentiale efter det lokale ventrikulære elektrogram nær His-bundle under sinusrytme og takykardi, men ikke efter en isoleret APB. Under takykardi gik det forud for hvert retrograd atrialt elektrogram (Fig. 1B). Det blev konsekvent observeret forud for hver APB. Det vigtigste element for at bevise, at denne fraktionerede aktivitet skyldtes et AP, var at påvise, at den ikke havde et fast tidsforhold til A eller til V.
APB’er med ventrikulær ledelse blev observeret som bigeminy, hvis det lokale ventrikulære elektrogram på His-lokationen ikke blev fulgt af det fraktionerede potentiale. På den anden side, når APB’en indledte takykardi, blev det lokale ventrikulære elektrogram på His-positionen konsekvent fulgt af det fraktionerede potentiale. Denne observation tyder på, at det fraktionerede potentiale spiller en obligatorisk rolle i forbindelse med initiering af takykardi ved hjælp af APB’en. Under sinusrytme opstod der spontan intermitterende blokering af impulsledningen til forkamrene efter denne fraktionerede aktivitet, hvilket viste, at det ikke var et lokalt atrialt elektrogram (Fig. 1B). Retrograd atrielektrogram blev aldrig observeret uden forudgående fraktionering, hvilket viste, at dette signal var forbundet med atrierne. Ved afgivelse af enkelt ventrikulær ekstrastimuli koblet med 400 ms til ventrikulær pacing-drevtræk på 600 ms blev der observeret ikke-dekrementel ledelse til atrierne, tidligst ved His 5-6 og konsekvent forud for den fraktionerede aktivitet med lav amplitude. Ved et koblingsinterval på 360 ms blev AP imidlertid blokeret, og ledningen skete over det normale AV-ledningssystem, hvilket førte til en pludselig forøgelse af VH-intervallet (fra 136 til 312 ms), idet forkamrene blev aktiveret retrograd over AV-knuden (fig. 2B). Tilsvarende var den fraktionerede aktivitet karakteristisk fraværende, når et ventrikulært præmaturt slag afsluttede takykardien uden at gå videre til forkamrene (Fig. 2A). Disse observationer viste, at denne aktivitet også var knyttet til ventriklen, men adskilt fra det ventrikulære elektrogram. Disse fund taler for den konklusion, at det fraktionerede potentiale faktisk var en AP-potentialeoptagelse.
For stabilitet og øget sikkerhed under ablation nærmede vi os banepotentialet fra den venstre subclavian venøse adgang.3 Tidligst retrograde A og banepotentialet blev placeret anteroseptalt på den ventrikulære side af tricuspidalannulus. Radiofrekvensablation med 25 W i 3 minutter førte til, at AP-potentialet forsvandt i løbet af få sekunder. Der fulgte en vedvarende sinusrytme uden atriale ekko-slag. Atrial burst pacing var ikke i stand til at inducere takykardi.