Adfærdsmæssig hæmning: | RegTech

Det er den almindelige opfattelse, at angstlidelser udvikles gennem et samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer. En genetisk disposition til øget angstfølsomhed kombineret med en overvurdering af frygt og negative livserfaringer kan resultere i kliniske angstlidelser, som giver patienten større funktionsnedsættelse med tiden. Folk kan lide af angstlidelser i årevis, før de får den rette behandling, hvilket resulterer i en betydelig sygelighed for dem, der lider af disse lidelser (ud over de sociale og økonomiske omkostninger). Angstlidelser har en livstidsprævalens på ca. 25 % (1) og indebærer høje selvmordsforsøg, der varierer fra 13 % hos patienter med generaliseret angstlidelse (2) til 17 % hos patienter med posttraumatisk stressforstyrrelse (3). Med en så høj prævalens er de økonomiske konsekvenser betydelige, idet de årlige direkte og indirekte omkostninger ved angstlidelser i USA skønnes at ligge på 42 mia. USD i 1990 (4) og 65 mia. USD i 1994 (1). Sidstnævnte tal omfatter udgifter til læger, hospitalsindlæggelser, sygelighed, dødelighed og andre relaterede omkostninger (f.eks. administration af social bistand). Udfordringen består derfor i at identificere mennesker, der i en tidlig alder har en øget risiko for at udvikle angstlidelser, så de kan få mulighed for behandling. Dette kunne gøre det lettere at iværksætte potentielt forebyggende foranstaltninger, der har til formål at forebygge udviklingen af en angstlidelse. Den temperamentsmæssige konstruktion af adfærdsmæssig hæmning (BI) kan være en tidligt identificerbar risikofaktor for angstlidelser og er derfor nyttig til at målrette mod risikobørn.

I 1984 beskrev Kagan og kolleger (5,6) begrebet BI for de ukendte i deres undersøgelse af små børn. Undersøgelsen omfattede 117 børn i alderen 21 måneder, hvis adfærd over for ukendte personer og genstande blev optaget på video. Disse ukendte situationer omfattede et første møde med en ukendt undersøger, et møde med et ukendt sæt legetøj, interaktion med en kvindelig fremmed, eksponering for en stor, mærkeligt udseende robot og adskillelse fra barnets mor. Adfærdsmæssige tegn på BI blev registreret. Disse tegn omfattede lang latenstid før interaktion med ukendte voksne, tilbagetrækning fra en ukendt genstand eller person, ophør af leg eller vokalisering, klynge sig til moderen og bekymringer eller gråd. De børn, der konsekvent udviste tegn på enten BI eller mangel på hæmning, blev udvalgt til at danne en gruppe på 28 ekstremt hæmmede og 30 ekstremt uhæmmede børn. I den efterfølgende longitudinelle undersøgelse (7) blev børn, der tidligere var blevet klassificeret som enten BI eller meget uhæmmede i 21-månedersalderen, vurderet igen i fireårsalderen i forskellige nye “nye situationer” for at evaluere adfærd og hjertefrekvensvariabilitet. Stikprøven bestod af 43 af de oprindelige 58 børn, der blev set i 21-månedersalderen; inden for denne stikprøve var 22 tidligere klassificeret som adfærdshæmmede og 21 som adfærdsmæssigt uhæmmede. I en alder af fire år havde disse hæmmede børn en tendens til at fortsætte med at være socialt hæmmede og udviste en højere og mere stabil puls. Desuden var disse børn mere tilbageholdende med at gætte sig frem til vanskelige problemer. Af de 22 børn, der blev klassificeret som adfærdshæmmede i en alder af 21 måneder, var 13 fortsat meget hæmmede, og ni blev mindre hæmmede i en alder af fire år. Af de ni børn, der blev mindre hæmmede, ændrede fem børn sig meget, hvilket tyder på, at BI-elementet i deres interaktive stil spiller en rolle for indlæring og aflæring. Tendensen til adfærdsmæssig hæmning eller mangel på hæmning havde således en tendens til at være moderat stabil i løbet af førskoleårene.

Kagan et al (7) fortsatte med at følge disse børn og kunne påvise bevarelse af disse hæmmede eller uhæmmede adfærdsmønstre ind i det sjette leveår. De rapporterede, at børn med BI, der blev udsat for nye situationer, udviste større fysiologisk ophidselse med ledsagende stigninger i spytkortisolniveauet, muskelspænding, hjertefrekvens og pupiludvidelse. De foreslog, at tærsklen for aktivering af de limbiske og hypothalamiske systemer kan være tonisk lavere for hæmmede børn.

I en alder af syv et halvt år revurderede Hirshfeld et al (8) den oprindelige gruppe af børn (mærket hæmmet eller uhæmmet i en alder af 21 måneder). Børn, der fandtes at være konsekvent hæmmet under opfølgningen i fire, fem og et halvt og 7,5 års alderen, blev betegnet “stabilt hæmmet”, mens børn, der blev fundet at være oprindeligt hæmmet ved 21 måneder, men ikke var hæmmet ved en eller flere af opfølgningerne, blev betegnet “ustabilt hæmmet” (8). Stikprøven bestod af 41 af de oprindelige 58 børn, der blev set ved 21 måneders alderen. I alt blev 12 af de 41 børn klassificeret som stabilt hæmmede, 10 blev klassificeret som ustabilt hæmmede, ni som stabilt uhæmmede og 10 ustabilt uhæmmede. Interessant nok havde de stabilt hæmmede børn højere forekomst af angstlidelser end de børn, der ikke var konsekvent hæmmede; otte af de 12 stabilt hæmmede børn havde en eller flere angstlidelser sammenlignet med kun én af de 10 ustabilt hæmmede børn.

Dertil kommer, at forældrene til disse stabilt hæmmede børn havde højere forekomst af flere angstlidelser i barndommen (25 % af forældrene til de stabilt hæmmede børn mod kun 3.6% af forældrene til ustabilt hæmmede børn) samt fortsat angstlidelse ind i deres voksenliv (35% af forældrene til de stabilt hæmmede børn mod 7,3% af forældrene til de andre ustabilt hæmmede børn) (8).

Den evne til stabilt at bevare symptomerne på BI blev støttet af Schwartz et al (9), som rapporterede om bevarelse af BI ind i ungdomsårene.

En anden undersøgelse af Biederman et al (10) undersøgte risikofaktorer for humør- og angstforstyrrelser. Undersøgelsen viste, at hæmmede børn havde en øget risiko for at have mere end én angstlidelse; desuden havde de en øget risiko for overangst og fobiske lidelser. Blandt BI-børnene i denne undersøgelse havde 22,2 % to eller flere angstlidelser mod 0 % hos raske, uhæmmede kontrolbørn. Forekomsten af overangstforstyrrelser var 27,8 % for hæmmede børn og 0 % for kontrolbørn. BI-børn havde en rate på 31,8 % for fobiske lidelser mod 5,3 % for de uhæmmede børn.

Dertil kommer, at Biederman et al (11) rapporterede, at BI hos små børn fra forældre med panikforstyrrelse eller svær depression var forbundet med en øget risiko for at udvikle social angstlidelse (17 % hos BI-børn mod 5 % hos ikke-BI-børn).

Der kom yderligere støtte til forestillingen om, at BI i barndommen er en risikofaktor for angstlidelser senere i livet, fra arbejde udført af Rosenbaum et al (12), som fandt en øget andel af BI hos børn fra forældre med panikforstyrrelse og agorafobi (PDA) sammenlignet med børn fra psykiatriske sammenligningsgrupper, herunder forældre med major depressiv lidelse (MDD), komorbide MDD og PDA og ikke-MDD-grupper. 56 børn i alderen to til syv år blev blindt evalueret på Harvard Infant Study Laboratory. BI-raten hos børn med forældre med PDA var 84,6 %, sammenlignet med 70 % af børn med forældre med PDA og MDD, 50 % af børn med forældre med MDD og 15,4 % af børn med forældre uden MDD. Rosenbaum et al (13) gennemførte en lignende undersøgelse med en større prøvegruppe på 284 børn i alderen to til seks år. Det blev fundet, at komorbiditet af panikforstyrrelse og MDD tegnede sig for en stor del af forbindelsen mellem forældrenes panikforstyrrelse og BI i barndommen.

En tvillingundersøgelse af Robinson et al (14), der undersøgte arveligheden af hæmmet og uhæmmet adfærd hos tvillingepar af samme køn set i 14, 20 og 24 måneders alderen, fandt, at genetiske påvirkninger tegnede sig for ca. halvdelen af variansen i adfærd i hver alder, med arveligheder, der varierede fra 0,51 til 0,64. Resten af variansen blev tilskrevet ikke-delte miljømæssige påvirkninger.

Flere til dette punkt, Rosenbaum et al (15) antog, at større angstbelastning hos forældrene ville øge risikoen for angstforstyrrelser hos BI-børn. Satsen for forældrenes angstlidelser var signifikant højere, når børnene havde både BI og angst (68,8 % sats for mindst to forældrenes angstlidelser) sammenlignet med forældre til børn med BI alene (25 % sats for mindst to forældrenes angstlidelser) eller forældre til børn uden BI eller angst (13 % sats for mindst to forældrenes angstlidelser). Forfatterne foreslog, at tilstedeværelsen af forældrenes belastning for angstlidelser kunne bidrage til at identificere en undergruppe af BI-børn med en endnu højere risiko for at udvikle angstlidelser i barndommen.

Denne opfattelse blev støttet af en anden undersøgelse af Rosenbaum et al (16). Undersøgelsen viste, at forældre til hæmmede børn havde en signifikant højere risiko for to eller flere angstlidelser, vedvarende angstlidelser (både angstlidelser i barndommen og derefter angstlidelser i voksenalderen hos forældrene), social fobi og undgåelses- og overangstlidelser i barndommen (tabel 1) sammenlignet med førstegradsslægtninge til børn fra en ikke-klinisk sammenligningsgruppe.

Maternelt udtrykte følelser er en anden faktor, der er blevet undersøgt i et forsøg på at forstå den rolle, som BI spiller i udviklingen af angstlidelser. Hirshfeld et al (17) rapporterede, at mødre med panikforstyrrelser udtrykte signifikant mere kritik over for BI-børn end uhæmmede børn. Hos mødre med panikforstyrrelse var kritikken af hæmmede børn 13 ud af 20 (65,0 %) mod to ud af 11 (18,2 %) hos uhæmmede børn. Denne tendens til kritik blev ikke fundet hos ikke-angstramte mødre. De foreslog, at angst hos moderen og tilstedeværelsen af vanskelig adfærd hos hendes barn kan bidrage til et anstrengt mor-barn-forhold og kan forværre symptomerne for begge. Denne model understøtter ironisk nok et begreb, der først blev udtrykt af Thomas og Chess (18), som på en måde var de første til at anfægte forestillingen om, at børn fødes som tomme tavler. Thomas og Chess foreslog, at nogle børn var sværere at være forældre fra fødslen, og at dårlig forældrepasning var en meget vigtig faktor i udviklingen af psykopatologi. Yderligere støtte til dette begreb kom fra Nachimas et al (19), som undersøgte virkningen af tilknytningsforholdet mellem mor og småbarn i forbindelse med moderationen af BI- og spytkortisolforholdet som reaktion på nye situationer. Undersøgelsen omfattede 77 18 måneder gamle småbørn. Forhøjelser i spytkortisol opstod kun hos småbørn, der var i usikre tilknytningsrelationer, hvilket yderligere tyder på, at BI interagerer med udviklingen af en angstlidelse delvist gennem forældre-barn-forbindelser.

Mick et al (20) forsøgte yderligere at undersøge det specifikke forhold mellem voksne angstlidelser og BI i barndommen gennem en analyse af retrospektive rapporter om BI i barndommen blandt studerende, der rapporterede en af følgende: generaliseret angst, social angst, både generaliseret og social angst og minimal social og generaliseret angst. BI i barndommen blev rapporteret ved hjælp af Retrospective Self-Report of Behavioural Inhibition (RSRI) scoringer (21). RSRI-evalueringen omfattede spørgsmål til vurdering af social frygt og generel angst. Den gennemsnitlige RSRI-score for kontroller var 1,89. Deres resultater viste, at en historie med BI i barndommen var forbundet med symptomer på social fobi (gennemsnitlig RSRI=2,57), men ikke med generaliseret angstlidelse (gennemsnitlig RSRI=1,99). Desuden var deltagere, der viste symptomer på både generaliseret angstlidelse og social fobi (RSRI=2,67), ikke mere tilbøjelige til at rapportere en barndomshistorie af BI end dem med social fobi alene. Ikke desto mindre efterlod selvrapporteringen iboende i denne metode specificiteten for udviklingen af social fobi versus generaliseret angstlidelse noget i tvivl.

Den rolle, som BI specifikt spiller i udviklingen af social fobi, blev imidlertid støttet af Hayward et al (22). I en fireårig prospektiv undersøgelse af gymnasieelever fandt Hayward et al., at 22,3% af forsøgspersoner med social undgåelse og frygtsomhed udviklede social fobi, en risiko, der var mere end fire gange større end risikoen for forsøgspersoner uden nogen af de to karakteristika af BI. Van Ameringen et al (23) underbyggede dette synspunkt yderligere, da de undersøgte den rolle, som social og ikke-social hæmning spiller for forudsigelse af symptomer på angstforstyrrelser. I deres undersøgelse blev patienterne bedt om at udfylde RSRI (21) og Revised Shyness Scale (24). De fandt, at social snarere end ikke-social frygtsomhed tegnede sig for forholdet mellem BI og den symptomatiske præsentation af angstlidelserne, hvilket yderligere understøtter forestillingen om forholdet mellem BI og social fobi. Denne forbindelse mellem BI og social fobi blev yderligere understøttet af Schwartz et al (9), som fandt, at unge, der blev klassificeret som opfyldte kriterierne for BI i en alder af to år (som havde en tendens til at bevare BI i den tidlige ungdom), var mere tilbøjelige til at lide af social angst i en alder af 13 år. Det vil sige, at 61 % af disse personer, der blev klassificeret som BI i 21-månedersalderen, havde nuværende social angst, mod 27 % af de uhæmmede personer. Når tærsklen blev hævet til at omfatte funktionsforringelse, var 44 % af de kvindelige unge, der var hæmmede i 21-månedersalderen, påvirket af social angst mod kun 6 % hos dem, der havde været uhæmmede. Hos mænd var resultaterne ikke signifikante.