Ortopædkirurgi | RegTech

Uunited anconeal process (UAP) er en manifestation af albueledsdysplasi, der oftest ses hos unge schæferhunde med en forekomst på 18 % til 30 % hos denne race (Figur 1) (1). Andre berørte racer omfatter flere kæmpereacer og chondrodystrofiske racer, især bassethound (1,2). Ossifikationscentret ved anconealprocessen smelter normalt sammen i en alder af 5 måneder, og derfor bekræfter tilstedeværelsen af en lucent linje på røntgenbilleder diagnosen hos hunde efter denne alder. Undtagelserne er Sankt Bernhardiner og Basset Hound, hvor anconealprocessen kan fusionere så sent som 7-8 måneder (2). Hanner er oftest ramt, og bilateral involvering er rapporteret med mellem 11 % og 31 % (1,2). Ætiologien for UAP er stadig genstand for en vis diskussion, men da visse racer, især schæferhunde, er fremherskende, er en genetisk faktor indiskutabel (1,2).

Patogenesen for UAP synes at være relateret til ledinkongruens. Oftest betyder dette en unormalt kort ulna, der øger de vægtbærende kræfter, der overføres gennem radialhovedet, via humerotrolen mod anconealprocessen. Man mener, at dette forhindrer fusion af processen (2,3). I nogle tilfælde kan albueinkongruens skyldes en deformitet af den ulnare semilunære notch, således at den humerale trochlea ikke passer korrekt. I denne tilstand er der ikke kun et unormalt pres på anconeus, men også på den mediale coronoideus-processus. Forekomsten af fragmenteret medial coronoideusproces (FMCP) i en albue med UAP er blevet anslået til 16 % (4) og berettiger til kirurgisk eller artroskopisk undersøgelse af det mediale albuekompartment, når der er tale om UAP. Sameksistensen af begge tilstande i den samme albue kunne forklares ved hypotesen om deformitet af den semilunære notch-deformitet (1,4).

De kliniske tegn begynder med mild til moderat halthed hos hvalpe mellem 4 og 8 måneders alderen (1,2). Der kan konstateres ledudgydelse og forskellige grader af smerte ved manipulation af albuen.

Den kirurgiske behandling af UAP har undergået store ændringer i de sidste 15 år, begyndende med den første beskrivelse af Sjostrom et al (3) af albueinkongruens som den primære patogenetiske faktor og brugen af en dynamisk proximal ulnarosteotomi til at afhjælpe inkongruensen. Før denne udvikling blev UAP oftest behandlet ved kirurgisk fjernelse, med varierende kliniske resultater, men med uundgåelig progression af degenerativ ledsygdom (5). Alternativt har anbringelse af en forsinkelsesskrue til stabilisering af UAP ofte resulteret i, at implantatet er gået i stykker ved brud (2,5,6). Et sådant resultat er ikke overraskende, hvis man ser tilstanden i lyset af tilstedeværelsen af et fortsat pres på anconeus på grund af den korte ulna.

Dynamisk proximal osteotomi er designet til at “frigøre” trykket på anconeus-processen ved at lade det proximale fragment af ulna bevæge sig proximalt efter osteotomi.

De tekniske detaljer i den proximale ulnarosteotomi har udviklet sig siden den første beskrivelse (3,7). I øjeblikket anbefales det, at osteotomien placeres lige distalt for det ringformede ligament, der forbinder ulna og radialhovedet, men proximalt for den interosseøse muskel mellem de 2 knogler. Snittet bør være skråt orienteret med udgangspunkt i ulna’s caudale cortex og strækker sig distalt ca. 45° til 60° til den kraniale ulnarcortex. Denne orientering gør det muligt at trække den distale spids af det proximalt osteotomerede fragment mod den distale osteotomilinje, når triceps-senen udøver sit træk på olecranon, hvilket stabiliserer osteotomien og letter en eventuel union. Desuden minimerer denne stabilitet på osteotomistedet den proximale ulna’s fremadrettede tippen på grund af triceps’ virkning. Placering af en intramedullær pin i den osteotomerede ulna er blevet beskrevet, men der er enighed om, at dette ikke er nødvendigt, især med den tidligere beskrevne osteotomiorientering (8,9). Hos nogle hunde kan selve osteotomien være en kilde til smerte og halthed i nogle uger, mens den heler, og lejlighedsvis, især hos hunde af små racer, er det muligt, at der opstår en forsinket eller nonunion, hvilket nødvendiggør yderligere operation.

Kirurgen står tilbage med fjernelse af UAP, lagskruefiksering og dynamisk proximal ulnarosteotomi, som han kan anvende i forskellige kombinationer afhængigt af det enkelte tilfælde.

Fjernelse af UAP er ganske vist effektiv i nogle tilfælde, men medfører utvivlsomt et mere ustabilt led, progression af degenerativ ledsygdom og klinisk halthed hos op til halvdelen af patienterne (1,2,3,8). Tidligere blev det antydet, at resultaterne af fjernelse af UAP ville være bedre, jo tidligere indgrebet blev foretaget (2); med fremkomsten af andre effektive behandlingsprocedurer er fjernelse af UAP imidlertid primært forbeholdt ældre patienter, hvor alvorlige degenerative forandringer udelukker enhver antydning af et normalt led efter ulnarosteotomi eller lagskruefiksering. Disse patienter kan have gavn af proximal ulnarosteotomi selv efter fjernelse af UAP (9).

Dynamisk proximal ulnarosteotomi blev oprindeligt foreslået som en “stand-alone”-teknik til at afhjælpe den unormale trykdynamik i leddet (3). Det ser ud til, at der ofte kan forekomme radiografisk fusion af UAP, især når indgrebet udføres hos unge personer (3), selv om denne effekt er variabel (7). Det kan være, at den radiografiske fusion er af mindre betydning, og at der kan være funktionel stabilitet uden fuldstændig radiografisk union (3). Endvidere giver proximal ulnar osteotomi mulighed for tilstrækkelig reduktion af forskydningskræfter til at bevare integriteten af implantatet i de fleste tilfælde, når der anvendes en lagskrue (6,7).

Den beslutning om, hvorvidt der skal foretages en proximal ulnar osteotomi alene eller i forbindelse med en lagskrue, synes i nogen grad at være baseret på patientens alder. Jo yngre patienten er, når osteotomien udføres, jo større er sandsynligheden for, at der vil ske radiografisk fusion, selv når der ikke anbringes en skrue. Selv om der ikke er fremkommet nogen optimal alder i de offentliggjorte data, fusionerede 21 ud af 22 UAP’er radiografisk hos patienter i alderen 5 til 12 måneder i den første offentliggjorte rapport (3). Den første beskrivelse af kombinationen af ulnarosteotomi med lagskruefiksering beskrev 4 tilfælde hos hunde i en alder fra 6 til 8,5 måneder (6). Endelig blev UAP’erne arthroskopisk undersøgt i en gennemgang af 44 albuer hos hunde, der ikke var ældre end 10 måneder. Hvis UAP’en blev vurderet til at være løs ved sondering, blev der anbragt en forsinkelsesskrue ud over ulnarosteotomi. Hvis UAP blev vurderet til at være stabil, blev der kun foretaget osteotomi (8).