Hæmatologiske komplikationer ved anorexia nervosa | RegTech

Diskussion

Underernæring som følge af spiseforstyrrelser er, hvis der ikke er andre komplikationer, en marasmuslignende underernæring, hvor der udvikles endokrine, metaboliske og funktionelle tilpasningsmekanismer, som gør det muligt at overleve og endda tilsyneladende normale livsvaner på trods af meget lav kropsvægt og komplikationer i organer/apparater.15 Hæmatologiske ændringer ved spiseforstyrrelser er tidligere blevet beskrevet;16 deres prævalens er dog stadig kontroversiel. Uoverensstemmende data i litteraturen skyldes muligvis heterogeniteten af de undersøgte patienter, graden af underernæring, medicinske komplikationer, alder, etnicitet og så videre.1, 15, 16 Af disse grunde og for tidlig påvisning af komplikationer hos disse patienter foreslås en omhyggelig klinisk ernæringsovervågning.

Den mest udtømmende gennemgang offentliggjort af Hütter et al.1 understreger, at hæmatologiske forstyrrelser kan være til stede hos næsten en tredjedel af det samlede antal patienter: anæmi og neutropeni er mere almindelige, mens trombocytopeni er næsten sjældent. Hütter sammenligner i sin gennemgang flere undersøgelser fra 1988 til 2005, men kun den af Miller et al.15 fra 2005 indsamlede et stort antal (214) patienter, der blev rekrutteret ved hjælp af reklamer, men uden at evaluere andre mulige årsager til anæmi og neutropeni. Undersøgelserne af Hütter og Miller rapporterede en højere prævalens af anæmi og neutropeni i en population af unge amerikanske og nordeuropæiske patienter med AN sammenlignet med vores resultater. Dette kunne være relateret til miljømæssige faktorer og valg af fødevarer.1, 15

I den foreliggende undersøgelse har vi analyseret en kohorte på 318 ikke-kritiske patienter med AN. Jernstatus bekræftede, at ingen patient var defekt i jernlagring, mens 33% viste høje serumferritinniveauer, tilsyneladende ikke sekundært til en inflammatorisk tilstand. Vores prøve var homogen også med hensyn til etnicitet: alle var kaukasiere og født i Campania-regionen i Syditalien. Udvælgelsen af vores patienter, som udelukkede alle andre mulige årsager til anæmi, kan være en af de faktorer, der retfærdiggør den lavere forekomst af hæmatologiske defekter, der er observeret i forhold til dem, der er beskrevet i en anden artikel.1

Vi kan ikke udelukke, at traditionelle middelhavsdiætvaner kan have en beskyttende rolle ved at reducere forekomsten af hæmatologiske forandringer, selv om kalorieindtaget hos disse patienter var virkelig lavt. Vi observerede imidlertid, at hæmatologiske abnormiteter i denne udvalgte prøve af patienter med AN var strengt relateret til sygdomsvarigheden, som antydet af varigheden af amenoré og enheden af underernæring defineret enten ved BMI og PA. PA kunne også betragtes som en fornuftig markør for fedtfri masse næringsstatus hos patienter med AN, fordi den identificerer ekstra/intracellulær vandfordeling i henhold til den tidligere observation.17 Desuden har nyere undersøgelser, som også er udført af vores gruppe, identificeret PA som en prognostisk prædiktor for overlevelse ved kræftunderernæring.18, 19, 20 Interessant nok viste andre undersøgelser af hæmatologiske lidelser i AN i mindre prøver af patienter fra nordeuropæiske lande21, 22, 23, 24 og USA25 en øget prævalens af anæmi, leukopeni og trombocytopeni. Især Lambert et al.24 viste trods den lille stikprøvestørrelse (10 patienter med AN) en sammenhæng mellem den samlede kropsfedtmasse og knoglemarvsudtømning (serøs knoglemarvsatrofi) vurderet ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse og perifere blodparametre (lavere antal erytrocytter, leukocytter, neutrofile og trombocytter). I modsætning til disse resultater kunne Misra et al.25 ikke finde en korrelation mellem BMI hos patienter med AN og hæmatologiske lidelser. Endelig fandt Devuyst et al.23, at lav BMI hos patienter med AN eller mere alvorlig leukopeni havde en højere risiko for at udvikle alvorlige infektionssygdomme.

Denne undersøgelse koncentrerede sig kun om anæmi som en mulig komplikation ved AN. Men andre hæmatologiske defekter rapporteret i vores undersøgelse, andre end mikronæringsstofmangel eller øget nedbrydning af blodceller, skyldtes muligvis en forstyrrelse i knoglemarvens hæmatopoietiske funktion, som antydet af den anden undersøgelse.1 Disse undersøgelser fandt forskellige mønstre i knoglemarven, der varierede fra hypoplasi til gelatinøs transformation.2, 26 Disse tilstande er normalt fuldstændig tilbageført efter en passende ernæringsmæssig rehabilitering med en tilfredsstillende vægtgennemgang.1 Efter udelukkelse af andre årsager til cytopeni var det ligeledes tænkeligt at opstille den hypotese, at en forstyrrelse af mikromiljøet fremkaldte en dysplastisk ændring af knoglemarven.26 Denne ændring kunne være karakteriseret ved en efterfølgende uligevægt mellem de agenser, der samarbejder om den hæmatopoietiske nichefysiologi, hvor hæmatopoietiske stamceller drives til differentiering ved flere interaktioner med ikke-hematopoietiske celler. Enhver ændring i dette skrøbelige mikromiljø kan forstyrre stamcelledifferentieringen.2, 26, 27

For nylig rapporterede Zhang og Wang28 en stigning i præadipocytfaktoren Pref-1, et medlem af den epidermale vækstfaktorlignende familie af proteiner og regulator af adipocyt- og osteoblastdifferentiering hos patienter med AN.28 Konsekvensen af denne ændrede Pref-1-produktion var en defekt generation af osteoblaster i knoglemarven. Da osteoblaster er strengt forbundet med hæmatopoiese,26 er det muligt at spekulere i, at en reduktion i deres dannelse efter øget Pref-1-sekretion kunne forstyrre hæmatopoiese hos AN-personerne. Endvidere blev det foreslået, at leptin er involveret i udviklingen af den hæmatopoietiske knoglemarv gennem erythropoetiske stimulerende stoffer.27, 28 Ubalancen i leptin/Pref-1-forholdet kunne resultere i en anden forstyrrelse af mikromiljøet med deraf følgende interferens med hæmatopoiese hos patienter med AN. Denne hypotese vil imidlertid kræve yderligere evaluering.

Denne undersøgelse har mindst tre begrænsninger. Eksklusionen af patienter med lave ferritinniveauer og lavt MCV bidrog til at undgå den forvirrende tilstedeværelse af personer med thalassemia-trait. Det kan dog bidrage til underregistrering af anæmiske patienter med AN Selv om de kliniske journaler blev analyseret omhyggeligt, kan vi ikke udelukke, at nogle patienter havde modtaget medicin, som kunne have påvirket jernstatus. Endelig udelukkede vores stikprøve bevidst mandlige personer, og derfor kan undersøgelsens resultater kun refereres til kvindelige personer.

Sammenfattende giver vores undersøgelse nyttige oplysninger om forekomsten af hæmatologiske defekter i en stor stikprøve af kvindelige kaukasiske patienter med AN, der har boet i Syditalien siden 1991 til 2012. I fravær af andre komplikationer og kliniske nødsituationer kan de hæmatologiske ændringer være forbundet med en defekt hæmatopoiese, muligvis på grund af ændringer i knoglemarvsmikromiljøet. Disse ændringer kan være relateret til graden og varigheden af underernæring.

Disse observationer kræver yderligere undersøgelse med interventionsstudier, især med henblik på evaluering af mulige miljømæssige og/eller ernæringsmæssige faktorer, der kan have påvirket den relativt lavere forekomst af hæmatologisk forringelse observeret i vores patientgruppe i modsætning til andre nordeuropæiske eller amerikanske patienter med AN.