Biceps Crease Interval til diagnosticering af komplette distale biceps seneskedebrud | RegTech

Diskussion

I lyset af den høje frekvens af forsinkede kirurgiske henvisninger for komplette distale biceps seneskedebrud har vi udviklet BCI-testen til objektivt at måle og kvantificere afstanden mellem to relevante, definerede anatomiske landemærker: Vi har udviklet en ny metode til at analysere og definere afstanden mellem to definerede, definerede, definerede anatomiske identifikationsmærker: den antecubitale fold på albuen og bicepsmusklens distale nedgangshøjde (Fig. 1). Vi antog, at en forøget afstand mellem disse landemærker klart kunne identificere en proximal retraktion af den distale biceps-sene i forbindelse med en komplet ruptur. Anvendelse af denne valide og pålidelige måling i kombination med en grundig patienthistorie og klinisk undersøgelse kunne øge klinikerens tillid til at foretage en hurtig kirurgisk henvisning uden at kræve en forsinkelse for bekræftende billeddannelse. Det primære formål med vores undersøgelse var at evaluere den diagnostiske validitet og pålidelighed af BCI-testen i en stikprøve af patienter med distale biceps-sene-rupturer.

Som alle fysiske undersøgelsesteknikker kræver BCI-testen en vis grad af øvelse for at identificere landemærkerne. Selv om udseendet af den antecubitale fold varierede noget fra person til person, fandt vi, at dette landmærke forblev bemærkelsesværdigt ensartet mellem armene på den samme person. Hvis en person havde flere linjer ved den antecubitale fold, valgte vi den fold, der var mest markant, når albuen blev bevæget i bøjet stilling. Det kan være vanskeligere at identificere bicepsmusklens distale nedgangshøjde hos overvægtige patienter eller hos ældre patienter med nedsat muskelmasse. Vores resultater viste, at størrelsen af armen, målt som bicepsomkreds, ikke påvirkede målingen af BCI hos normale personer. Vi analyserede dog ikke specifikt virkningen af kropsmasseindekset eller kropsfedtsammensætningen på hverken interrater- pålideligheden af BCI-målinger eller BCI-testens diagnostiske nøjagtighed. Måling af BCI på skadede arme, der er hævede og ødematøse, syntes ikke at være problematisk. Det er vores erfaring, at den distale nedgangshøjde stadig er tydelig ved palpation (fig. 1, trin 3). Otte patienter i vores undersøgelse blev præsenteret mindre end 5 dage efter skaden (dvs. de var stadig ødematøse). Biceps foldintervaltest på disse patienter resulterede i seks ægte positive og to ægte negative (100 % sensitivitet og specificitet), hvilket tyder på pålidelighed i en akut skadet population.

Den positive korrelation, vi observerede mellem den normale BCI og patientens alder, er ikke overraskende i betragtning af offentliggjorte undersøgelser af virkningerne af aldring i det neuromuskulære system. I flere undersøgelser blev der observeret sarkopeni (en reduktion i antallet og størrelsen af muskelfibre med specifik atrofi af type II-fibre) hos dem, der nærmer sig deres sjette årti af livet . Det er derfor muligt, at aldersrelateret muskelatrofi kan resultere i en normal, fysiologisk proximal tilbagetrækning af bicepsmusklens bughinde. Den kliniske betydning af disse aldersrelaterede ændringer er endnu ikke fastlagt. Vi formoder, at den vil være minimal, da der i vores kontrolgruppe af 80 uskadede mænd kun var to (gennemsnitsalder, 50 år) med en BCI-værdi på over 6,0 cm (vores diagnostiske tærskelværdi på to standardafvigelser over den gennemsnitlige N-BCI-værdi på 4,8 cm). Fire af de 29 skadede mænd (gennemsnitsalder, 49 år) havde en BCI på over 6,0 cm på deres uskadede arm. Da vi imidlertid sammenlignede de upåvirkede arme hos alle skadede patienter med kontrolgruppens arme, var der ingen forskel (p < 0,05).

Med korrelationen mellem BCI og alder i tankerne mente vi, at måling af BCI på begge arme var en væsentlig del af BCI-testen. Da N-BCR mellem armene ikke korrelerede med alder hos kontrolpersoner, mener vi, at BCI-komponenten i BCI-testen kan give os mulighed for at kontrollere normale, symmetriske fysiologiske ændringer i bicepsmusklen, som kan resultere i BCI-målinger på begge arme, der overstiger vores diagnostiske tærskelværdi på 6,0 cm. Hos de fire patienter, hvor BCI for skadede og uskadede arme oversteg 6,0 cm, oversteg BCR stadig den diagnostiske værdi på 1,2. Diagnostisk billeddiagnostik og/eller kirurgi bekræftede efterfølgende en komplet distal biceps-seneruptur på den skadede side hos alle fire patienter. Disse resultater tyder på, at det er nyttigt at bibeholde BCR som en sekundær indikator for fuldstændig ruptur ved anvendelse af BCI-testen, især i tilfælde, hvor BCI-målet på en patients uberørte arm er større end 6,0 cm.

Vi anvendte BCI-testen på en prospektiv serie af 29 skadede patienter med en gennemsnitsalder på 47 år (interval 26-63 år), hvilket er i overensstemmelse med offentliggjorte demografiske data for distale biceps-sene-rupturer . Baseret på klassificering af akutte distale biceps seneskader som mindre end 10 dage , repræsenterede vores prøve en passende blanding af akutte (19 af 29) og kroniske præsentationer (10 af 29), som kunne bruges til at evaluere den diagnostiske effektivitet af vores test (Tabel 3). Selv om vi var i stand til at vise interbedømmernes pålidelighed af BCI-målinger på en normal population, var det kun den ledende forfatter (AE), der anvendte BCI-testen på skadede patienter. Yderligere forskning ville være gavnlig for at fastslå interbedømmernes pålidelighed på en skadet population og intraobservatørernes pålidelighed på skadede og kontrolgrupper.

Når vi brugte kontrolgruppens N-BCI- og N-BCR-værdier til at fastsætte diagnostiske tærskelværdier for BCI-testen, var vores mål at minimere antallet af falsk-negative resultater, fordi en overset diagnose af komplet distal biceps-seneruptur i betydelig grad kan kompromittere de kirurgiske resultater. Da en positiv BCI-test imidlertid ville være tegn på behovet for kirurgisk reparation, ønskede vi også at begrænse antallet af falsk-positive resultater. Vi mente, at en tærskel på to standardafvigelser over de normale værdier var en passende balance mellem disse mål. Vores første resultater syntes at underbygge denne tærskel, fordi anvendelsen af BCI-testen i vores skadede prøve (ved at bruge kombinerede resultater af BCI og BCR som diagnostiske indikatorer for fuldstændig ruptur) kun resulterede i ét falsk-negativt og ét falsk-positivt resultat, uanset hvor lang tid der var gået siden skaden (tabel 6). En efterfølgende analyse bekræftede, at en ændring af de diagnostiske tærskelværdier fra vores forudbestemte niveauer på to standardafvigelser over normale værdier ikke forbedrede andelen af falsk-positive og falsk-negative resultater. Med henblik på at bestemme de positive og negative prædiktive værdier var der en relativt lille stikprøvestørrelse til rådighed (n = 29). Det lille antal bekræftede negative resultater (n = 5) begrænsede vores mulighed for at tilvejebringe en pålidelig specificitetsværdi til at fastslå testens effektivitet med hensyn til at skelne partielle revner fra fuldstændige revner.

I en gennemgang af litteraturen kunne vi identificere tre tidligere beskrevne kliniske test for distale biceps-sene-rupturer. Biceps squeeze-testen blev anvendt på 26 formodede distale biceps-sene-rupturer i 2005 . Hvis det ikke lykkedes at fremkalde supination af underarmen ved at klemme den skadede bicepsmuskel hårdt sammen, blev det betragtet som en positiv test for fuldstændig ruptur af biceps-senen eller muskelmaven. Sensitiviteten af biceps-klemmeprøven blev rapporteret som 96 %, hvilket er det samme som vores kombinerede BCI-testresultat (tabel 6). I modsætning til de anatomiske målinger i vores BCI-test kræver biceps-squeeze-testen imidlertid overvejende subjektiv fortolkning af underarmens bevægelse. Den supination, der fremkaldes i biceps-squeeze-manøvren, selv i en normal arm, er lille og kan ikke kvantificeres objektivt. En klinikers opfattelse af tilstedeværelsen af supination i en skadet arm kan være endnu vanskeligere, især hvis skaden er akut, og patienten er vagtsom. Forfatterne af biceps squeeze-testen rapporterede heller ikke om interbedømmernes pålidelighed i deres resultater .

En positiv flexionsinitieringstest er blevet beskrevet som den manglende evne til at bøje en 10-punds vægt fra en position med fuld albueekstension og supination af håndleddet, selv om den ikke specifikt skelner mellem komplette rifter og højgrads partielle rifter . Vi fandt også denne test noget upraktisk, fordi standardisering af den anvendte kraft kræver tilstedeværelsen af en 10-punds vægt i kliniske omgivelser, og patienter med akutte præsentationer kan have svært ved at udføre denne test, uanset omfanget af reveturen. Data vedrørende interbedømmernes pålidelighed af flexionsinitieringstesten blev ikke rapporteret.

For nylig, og siden afslutningen af vores undersøgelse, er bicepshook-testen blevet rapporteret at have 100 % sensitivitet og specificitet i vurderingen af 45 patienter, der præsenteres med komplette distale biceps-sene-rupturer . Denne test fortolker integriteten af den distale biceps-sene med en dyb invagination af undersøgerens finger under den laterale kant af biceps-senen. Proceduren kræver, at undersøgeren skelner mellem normale og potentielt tilstedeværende strukturer, som f.eks. lacertus fibrosis og brachialis-senen, hvilket kræver en sofistikeret anatomisk undersøgelse, som kan være vanskelig for nogle klinikere, især hvis der er en stor mængde fedt- eller arvæv i fossa antecubitalis. Denne test kræver også, at den skadede patient aktivt opretholder en 90° fleksion og fuld supination af underarmen, mens undersøgeren kraftigt trækker i biceps-senen efter at have hæftet den med en finger. Begge disse aspekter af undersøgelsen kan være upraktiske og vanskelige hos en akut skadet patient. Forskerne fremlagde ikke data om interbedømmernes pålidelighed for denne teknik.

Den interbedømmernes pålidelighed ved måling af BCI (0,79) og den høje sensitivitet af vores test (96 %) tyder på, at BCI-testen pålideligt kan identificere tilfælde af distal biceps-seneindtrækning i forbindelse med en komplet ruptur, uden at det kræver aktiv deltagelse fra patientens side eller aggressive palpationsteknikker fra klinikeren. Målet med BCI-testen er at identificere patienter med en seneretraktion, der er tilstrækkelig stor til at kompromittere de kirurgiske resultater, hvis de ikke hurtigt henvises til operation. I det eneste falsk-negative tilfælde i vores serie viste en nærmere undersøgelse af MRT’en, at omfanget af den proximale retraktion af den avulserede distale sene var begrænset på trods af fuldstændig ruptur fra tuberositas. På tidspunktet for den efterfølgende kirurgiske reparation blev det konstateret, at dette kunne tilskrives en intakt lacertus fibrosus. Andre forfattere har også bemærket, at en intakt lacertus fibrosus kan begrænse den proximale retraktion af den distale biceps-sene . Selv om patienten i vores tilfælde blev præsenteret for vores klinik med forsinkelse (mere end 60 dage efter skaden) og havde en falsk negativ BCI-test, var der ingen nævneværdig, skadelig klinisk indvirkning på prognosen for hans reparation. Årsagen til den falsk negative forudsigelse, nemlig fraværet af en betydelig proximal bicepsretraktion, betød, at en anatomisk kirurgisk reparation stadig var let at opnå uden behov for en senetransplantation eller et udvidet anterior incision. Den virkelige nytte af BCI-testen er i positiv identifikation af tilfælde, hvor den proximale retraktion, der er forbundet med en komplet seneruptur, kan kompromittere de kirurgiske resultater.

Men selv om MRI fortsat er den gyldne standard til identifikation af komplette rupturer, kan klinikere, der udsætter kirurgisk henvisning af patienter med disse skader for at afvente bekræftende billeddannelse, kompromittere de postoperative resultater. BCI-testen er et gyldigt og objektivt vurderingsværktøj baseret på målbare anatomiske landemærker, som har en acceptabel pålidelighed mellem bedømmere og en høj diagnostisk nøjagtighed som indikator for en komplet ruptur. Klinikere kan pålideligt bruge et positivt BCI-testresultat (enten en BCI på mere end 6,0 cm eller en BCR på mere end 1,2) til at stille en hurtig og præcis diagnose af komplette distale biceps-sene-rupturer, hvilket bør føre til en hurtig kirurgisk henvisning.