Postoperative komplikationer mindsker langtidsoverlevelsen efter reparation af thoraxaneurisme trods tilsyneladende vellykket “redning” fra tidlig dødelighed | Circulation

Elektiv reparation af thorakale aortaaneurismer er en profylaktisk procedure, der udføres, når risikoen for aneurisme-ruptur vurderes at opveje den perioperative risiko. Det er blevet påvist, at dødeligheden uanset årsag i de 5 år efter reparation hos svage kirurgiske kandidater er høj, til trods for at den perioperative dødelighed er relativt gunstig, og at den aortikarelaterede dødelighed er reduceret.1,2 Patientudvælgelse er derfor afgørende, hvis der skal opnås overlevelsesgevinster ved elektiv reparation af thorakale aneurismer. Præoperative faktorer er kendt for at påvirke den forventede levetid efter operationen, men effekten af perioperative komplikationer på den efterfølgende overlevelse er ikke blevet rapporteret.

Patienter, der gennemgik elektiv thorakal aneurismereparation for thorakalt aortaaneurisme fra det opdaterede MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry) blev undersøgt, som omfatter 7 kliniske forsøg og 1 institutionel serie.3 Personer med aneurysmisk kronisk aortadissektion blev udelukket. Perioperative komplikationer blev klassificeret som neurologiske, kardiale, nyre-, respiratoriske eller adgangskarrelaterede komplikationer. For alle kliniske forsøg blev bivirkninger rapporteret via forsøgets dataindsamlingsproces og blev bedømt af et bedømmelsespanel i henhold til forsøgsprotokollen. For St George’s Vascular Institute-kohorten blev alle uønskede hændelser gennemgået af 2 erfarne klinikere og klassificeret efter diskussion. De 30-dages dødelighedsrater, der var forbundet med hver enkelt, blev beregnet, hvilket repræsenterede den manglende redningsrate, og der blev udført Kaplan-Meier-analyse for at bestemme effekten af at have hver enkelt komplikation på langtidsoverlevelsen. Den kumulative effekt af flere komplikationer blev undersøgt, og der blev fastsat en grænseværdi, der opdelte gruppen i dem med høj eller lav risiko for dødelighed af alle årsager. Der blev indhentet særskilt godkendelse fra Institutional Review Board for alle de enkelte undersøgelser. Der blev givet informeret samtykke til alle kommercielle registre, men det var ikke påkrævet for den institutionelle caseserie, fordi det blev fastslået som en retrospektiv undersøgelse af Institutional Review Board.

Af de 635 patienter, der blev inkluderet i undersøgelsen fra MOTHER-registret, havde 38,5 % ≥1 komplikation, og 14,6 % havde >1. Den gennemsnitlige opfølgning var 3,7 år med et interval fra 0 til 10,4 år. Neurologiske komplikationer opstod hos 10,5 % af patienterne, respiratoriske komplikationer hos 11,4 %, kardiale komplikationer hos 8,5 %, renale komplikationer hos 6,1 % og adgangskomplikationer hos 21,7 %. Alle klasser af komplikationer var forbundet med øget dødelighed inden for de første 30 dage og i løbet af den 5-årige opfølgningsperiode (log-rank P<0,001) i kategorierne undtagen adgangsrelaterede, som var P=0,012. Den tidlige dødelighed var 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % og 25 % for dem med henholdsvis 1, 2, 3 og 4 komplikationer. Der var en sekventiel reduktion i 5-årsoverlevelsen blandt de patienter, der oplevede kumulative komplikationer (figur). De, der havde ≥2 komplikationer, havde signifikant dårligere sen overlevelse end andre patienter, med en estimeret gennemsnitlig overlevelse på 3,2 (95% konfidensinterval, 2,6-3,9) mod 7,2 (95% konfidensinterval, 6,6-6,8) år hos dem, der ikke havde det (log-rank P<0,001). Overlevelsen var reduceret, selv når patienter, der døde ≤90 dage efter operationen, blev fjernet fra overlevelsesanalysen. Cox’ regressionsmodellering viste, at renale (odds ratio, 2,1; 95 % konfidensinterval, 1,5-3,0) og neurologiske komplikationer (odds ratio, 2,7; 95 % konfidensinterval, 1,8-4,3) havde den største indvirkning på langtidsoverlevelsen, som var uafhængig af eventuelle præoperative prædiktorer.

Denne undersøgelse viser, at ikke-dødelige perioperative komplikationer efter thorakal aneurisme-reparation er forbundet med dårlig langtidsoverlevelse. Desuden forekommer betydelig tidlig dødelighed i den perioperative fase. En markant reduktion i overlevelsen opstod for patienter, der fik ≥2 komplikationer, både i den umiddelbare postoperative periode og i løbet af 5-års opfølgningen. Denne effekt fortsætter selv når tidlige dødsfald ≤90 dage efter operationen fjernes fra overlevelsesanalysen.

Disse resultater er betydningsfulde, fordi succesen af elektiv aneurismeoperation ikke kun afhænger af, at patienterne overlever den indledende procedure, men også lever længere end de ville have gjort med et ubehandlet aneurisme. Hvis ingen af disse betingelser er opfyldt, kan operationen anses for at være unødvendig og potentielt skadelig. Det er muligt, at nogle patienter kan have en reduceret forventet levetid, der kan tilskrives selve operationen, og at de kan have levet længere uden operation, selv om de har et aneurisme, der er større end den traditionelle størrelsestærskel for indgreb.4

Der kan være en mulighed for at forbedre overlevelsen ved at foregribe og forebygge komplikationer. Det er for nylig blevet påvist, at et solidt system af præoperativ vurdering, der omfatter gennemgang af relevante perioperative specialister som f.eks. intensivpleje og geriatriske specialister, reducerer forekomsten af komplikationer hos ældre patienter, der kræver vaskulær kirurgi.5 Alle patienter bør have en omhyggeligt dokumenteret præoperativ plan, som er klart tilgængelig for alle, der skal tage sig af dem i den perioperative periode.

En begrænsning i denne undersøgelse er, at alle patienterne var i kliniske forsøg, hvor der blev undersøgt specifikke anordninger. Som følge af denne omstændighed var dataindsamlingen prospektiv, og dokumentationen af uønskede hændelser blev nøje bedømt af et udvalg.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Anerkendelser

Forfatterne takker Debora Shaver og Victoria Rendon hos Medtronic for hjælp med dataoverførsel og -håndtering.

Fodnoter