Prævalensen og de kliniske korrelater af en auskultatorisk kløft hos patienter med systemisk sklerose

Abstract

Introduktion. Præcis blodtryksmåling (BP) er afgørende for diagnosen og behandlingen af hypertension hos patienter med systemisk sclerose (SSc) for at hjælpe med at forebygge nyre- og kardiovaskulære komplikationer. Tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul under manuel BP-måling – det midlertidige forsvinden af Korotkoff-lydene under deflation af manchetten – fører til en potentielt vigtig undervurdering af det systoliske BP, hvis det ikke opdages. Målsætninger. Da tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul ofte er forbundet med øget vaskulær stivhed, undersøgte vi dets tilstedeværelse og korrelationer hos 50 SSc-patienter i træk. Metoder. For hver patient blev BP målt sekventielt ved hjælp af tre forskellige metoder, der blev udført i samme rækkefølge. Resultater. 16 ud af 50 patienter (32 %) havde et auskultatorisk hul, som, hvis det ikke var blevet opdaget, ville have resulteret i klinisk vigtige undervurderinger af det systoliske blodtryk hos 4 patienter. Tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul var statistisk forbundet med tilstedeværelsen af antistoffer mod RNA-polymerase III () og SSc-diagnosetype (). Konklusioner. Vores undersøgelse viser, at auskultatoriske huller er relativt almindelige i SSc og korrelerer med markører for SSc-vaskulopati. Hvis de ikke opdages, kan auskultatoriske huller resultere i en klinisk vigtig undervurdering af BP. Derfor kan elektronisk oscillometrisk BP være at foretrække hos SSc-patienter.

1. Indledning

Blodtrykket (BP) er oftest blevet målt manuelt ved hjælp af aneroid- eller kviksølv-shygmomanometre, selv om elektronisk oscillometrisk BP-måling i stigende grad anvendes i mange kontormiljøer . Nøjagtig BP-måling er afgørende for en passende diagnose og behandling af hypertension hos patienter med systemisk sclerose (SSc) for at hjælpe med at forebygge både nyre- og kardiovaskulære komplikationer. De nuværende retningslinjer for blodtryksovervågning ved SSc er baseret på ekspertudtalelser. Disse retningslinjer har til formål at forebygge ikke blot kardiovaskulære komplikationer, men også sclerodermisk renal krise (SRC), som er karakteriseret ved øget vaskulær permeabilitet, aktivering af koagulationskaskaden og øget reninsekretion, og som kan føre til malign hypertension, akut nyresvigt og død. Mens de fleste SRC-patienter har åbenlys hypertension med et blodtryk ≥140/90 mmHg, har en delmængde normotensiv SRC, der er kendetegnet ved en gradvis stigning i blodtrykket inden for det præhypertensive område på 120-139/80-89 mmHg . Uanset om den udføres manuelt eller elektronisk, er nøjagtig måling af BP både på kontoret og i hjemmet af afgørende betydning for behandlingen af SSc .

En særlig fejl ved manuel BP-måling, nemlig at man ikke opdager tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul, resulterer i et fejlagtigt lavt skøn af det systoliske BP . Ved et auskultatorisk hul bliver Korotkoff-lydene midlertidigt uhørlige mellem fase 2 og fase 3 i nogle få til mere end 20 mmHg, før de kommer frem igen. Hvis der foretages en manuel blodtryksmåling udelukkende ved auskultation, kan det auskulatoriske hul ikke opdages, og det sande systoliske blodtryk kan blive alvorligt undervurderet. For at undgå at overse et auskulterende gap bør arteria radialis palperes, mens manchettrykket hurtigt øges til et niveau på 30 mmHg over pulsen forsvinder, efterfulgt af auskultation for Korotkoff-lyde under langsom deflation af manchettrykket med 2-3 mmHg/sekund . Utilstrækkeligt uddannet medicinsk personale anvender ofte ikke denne teknik og opdager måske ikke vigtige auskultatoriske huller. I en undersøgelse havde 21 % af patienterne med hypertension på en primærklinik et auskultatorisk hul i forbindelse med manuel blodtryksmåling . Det auskulatoriske hul forstyrrer ikke BP-målinger med elektronisk oscillometrisk udstyr, som måler det gennemsnitlige arterielle BP med efterfølgende automatisk beregning af det estimerede systoliske og diastoliske BP.

Mekanismen for et auskulatorisk hul er usikker, men kan til dels være relateret til øget stivhed i arterievæggen . Patienter med bindevævssygdomme kan have øget arteriel stivhed og kan derfor have en øget risiko for at få et auskultatorisk hul, som, hvis det ikke opdages, kan resultere i en alvorlig undervurdering af det systoliske BP . Tilstedeværelsen af et uopdaget auskultatorisk hul vil være af særlig betydning for patienter med forestående SRC og kan føre til en farlig forsinkelse i deres behandling.

Vi designede en undersøgelse for at bestemme prævalensen og de kliniske korrelater af auskultatoriske huller hos patienter med SSc set på University of Utah SSc center.

2. Materialer og metoder

Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board ved University of Utah (IRB nummer 00038705). Inklusionskriterierne omfattede voksne patienter (≥18 år) med en diagnose af SSc som accepteret af American College of Rheumatology . Halvtreds på hinanden følgende SSc-patienter fra University of Utah SSc Center blev rekrutteret og gav deres samtykke på tidspunktet for et rutinemæssigt klinikbesøg mellem januar 2011 og september 2011. For hver patient blev blodtrykket målt sekventielt ved hjælp af tre forskellige metoder, der blev udført i samme rækkefølge. Før målingerne tømte hver patient sin blære og hvilede i fem minutter siddende i en stol med ryggen understøttet, benene ikke krydset og med venstre arm understøttet med manchetten i midsternalhøjde. Størrelsen af manchetten blev valgt korrekt i forhold til midtarmens omkreds med blærens centrum direkte over brachialarterien på en blottet arm . Hverken patienten eller undersøgeren måtte tale under målingerne.

Først foretog den samme klinikmedicinske assistent en enkelt manuel auskultatorisk måling ved hjælp af et kalibreret aneroidmanometer og et Littmann, Cardiology III-stetoskop af høj kvalitet med kort slange. Uden at palpere arteria radialis blev manchetten pustet op til 160-180 mmHg og derefter tømt for luft med en hastighed på 2-3 mmHg/sekund. Det systoliske BP blev noteret som den første af to diskrete, bankende Korotkoff-lyde og det diastoliske BP som Korotkoff-lydenes forsvinden.

Efter en periode på fem minutter blev BP-målingen gentaget af lægeassistenten ved hjælp af Omron HEM-907-enheden, en valideret elektronisk oscillometrisk enhed, som automatisk udfører tre sekventielle BP-målinger med et minuts mellemrum og beregner gennemsnittet af dem. Efter endnu et interval på fem minutter blev der foretaget en enkelt manuel blodtryksmåling af forfatteren (T.M. Frech) ved hjælp af det samme aneroidmanometer og stetoskop som lægeassistenten; TF var blind for resultaterne af de to tidligere blodtryksmålingsmetoder. TF palperede arteria radialis, pustede manchetten op med 30 mmHg længere end til radialpulsen forsvandt, og tømte derefter manchetten med en hastighed på 2 mmHg/sekund. Det systoliske blodtryk blev igen noteret som den første af to diskrete, bankende Korotkoff-lyde. Tilstedeværelsen og størrelsen af ethvert auskultatorisk hul blev noteret og registreret.

For at vurdere interobserveroverensstemmelsen vurderede en anden forfatter (J. Penord) ti af SSc-patienterne. JP var blindet for resultaterne af TF. TF og JP vurderede også tolv på hinanden følgende patienter, der præsenterede sig for klinikken for intern medicin, for at vurdere en sammenligning af auskultatorisk gap-prævalens.

Forekomsten af følgende kliniske risikofaktorer for vaskulær stivhed for SSc-patienter blev noteret: alder, BMI, tilstedeværelse af proteinuri (spor eller større på urinprøve), estimeret glomerulær filtrationsrate (MDRD-formel), tobaksforbrug og diabetes mellitus. Desuden blev risikofaktorer for SRC og tegn på organskader dokumenteret, herunder tilstedeværelse af RNA-polymerase III-antistoffer, prednisonbrug, pulmonal arteriel hypertension (PAH) og interstitiel lungesygdom (ILD). Medicinering, der kan påvirke BP, herunder aktuel brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), antihypertensive midler og immunosuppressive lægemidler, blev også registreret.

Nonparametrisk analyse ved hjælp af Kruskal-Wallis-test blev anvendt til at søge efter statistiske sammenhænge mellem kategoriske data såsom tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul og mulige arterielle stivhedsvariabler: alder, diabetes mellitus, tobaksbrug og brug af BP-medicinering. Desuden blev potentielle markører for mere alvorlig SSc-vaskulopati – brug af immunosuppressiva, brug af ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), RNA-polymerase III-antistof, pulmonal arteriel hypertension (PAH) og interstitiel lungesygdom (ILD) – undersøgt for en statistisk sammenhæng med tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul. Der blev anvendt korrektion ved hjælp af Bonferroni-metoden til at justere værdierne for de udførte multiple sammenligninger.

Variansanalyser (ANOVA) blev anvendt til at undersøge forholdet mellem modificeret Rodnan hudscore (mRSS) som en kontinuerlig variabel med de samme arterielle stivhedsvariabler. Disse analyser blev udført ved hjælp af R .

Intraobservatøroverensstemmelse blev brugt til at beregne det antal patienter, der var nødvendigt for vurdering af prævalens i klinikken for intern medicin og SSc-klinikken.

3. Resultater

I vores SSc-undersøgelsespopulation var 92 % af emnerne kvinder, 87 % var hvide, og 13 % var latinamerikanske. Aldersintervallet var fra 27 til 80 år. mRSS varierede fra 4 til 28, og 85 % af patienterne var i den begrænsede kutane SSc-undergruppe. Der var tegn på skader på slutorganerne som følge af SSc (PAH og/eller ILD) hos 65 % af patienterne. I denne undersøgelse tog 89 % af patienterne et eller flere antihypertensive midler, oftest en calciumkanalblokker til behandling af deres Raynaud-fænomen. Der blev hørt et auskultatorisk hul hos 16 patienter, hvilket svarer til en prævalens på 32 % i denne undersøgelsespopulation. Den gennemsnitlige auskultatoriske kløft hos disse 16 patienter var 6,1 mmHg og varierede fra 4 mmHg til 12 mmHg. Hos to patienter omklassificerede erkendelsen af denne kløft dem til det hypertensive område (SBP ≥ 140 mmHg). En af disse to patienter krævede efterfølgende hospitalsindlæggelse på grund af sklerodermi-nyrekrise. Hos to andre patienter omklassificerede den auskulatoriske forskel patienterne til den øvre del af det præhypertensive område (systolisk BP på 130-139 mmHg). Fire patienter ville således have haft behov for medicinjustering baseret på den mere nøjagtige anerkendelse af deres sande BP.

Som det fremgår af tabel 1, var tilstedeværelsen af et auskultatorisk hul statistisk forbundet med tilstedeværelsen af antistoffer mod RNA-polymerase III-antistof () og diagnosetype, som kategoriseret ved begrænset eller diffus kutan sygdom (). Andre potentielle arteriestivhed eller SSc-vaskulopati-variabler – alder, tobaksbrug, diabetes mellitus, brug af blodtryksmedicin, brug af NSAID, brug af immunosuppression, PAH og ILD – var ikke forbundet med et auskultatorisk hul. Ingen patienter havde proteinuri.

Når ANOVA blev anvendt til at evaluere forholdet mellem arterielle stivhedsvariabler og hudtykkelse (mRSS), fandt vi, at alder (), ILD (), tilstedeværelse af et RNA polymerase III antistof () og diagnosetype () var signifikant associeret. Dette tyder på, at det kan være særligt vigtigt at lede efter et auskultatorisk hul hos ældre SSc-patienter med stigende hudscore, eller hvor der er RNA polymerase III-antistof til stede (figur 1).

Figur 1

Når tilstedeværelsen af et auskulatorisk hul blev vurderet hos 10 af SSc-patienterne af en anden læge, var inter-observatøroverensstemmelsen 0,8. Gapet var 4-6 mmHg hos de patienter, hvor der var uoverensstemmelse mellem undersøgerne. Da tilstedeværelsen af en auskultationskløft blev vurderet hos 12 internmedicinske patienter, blev den desuden fundet i 10-25 % af tilfældene. De kliniske korrelater af auskultatorisk gap hos de internmedicinske patienter blev ikke registreret og er en begrænsning i denne undersøgelse. Interobserveroverensstemmelsen var 0,83. Gapet var 4 mmHg hos de patienter, hvor der var uoverensstemmelse mellem undersøgerne.

4. Konklusioner

Vi målte systolisk BP ved palpation af radialpulsen og derefter ved auskultation ved brachialarterien og påviste et auskulatorisk gap hos 16 ud af 50 konsekutivt undersøgte SSc-patienter (32 %) i vores klinik. Hos fire af de seksten patienter ville størrelsen af det auskulatoriske hul have resulteret i en klinisk vigtig undervurdering af det systoliske blodtryk, hvis det ikke var blevet opdaget. Opdagelse af auskultationskløften omklassificerede to patienter som hypertensive med systoliske BP’er på 144 mmHg og 148 mmHg, og to andre patienter blev omklassificeret til den øvre del af det præhypertensive område med systoliske BP’er på 132 mmHg og 136 mmHg (tabel 2). Hvis disse auskultatoriske huller ikke blev opdaget, kunne man have undervurderet risikoen for, at disse patienter udvikler SRC alvorligt . Medmindre sundhedspersonale, der måler blodtrykket manuelt hos SSc-patienter, er uddannet i at måle det systoliske blodtryk først ved palpation og derefter ved auskultation, vil klinisk vigtige auskulatoriske huller muligvis ikke blive opdaget, og det systoliske blodtryk kan blive alvorligt undervurderet hos et betydeligt mindretal af SSc-patienter. Da det er arbejdskrævende og ikke altid vellykket at uddanne medicinsk personale til at måle det manuelle blodtryk nøjagtigt, anbefaler vi, at blodtrykket hos SSc-patienter rutinemæssigt måles ved hjælp af valideret elektronisk oscillometrisk udstyr, da estimater af det systoliske blodtryk ikke påvirkes af tilstedeværelsen af en auskultationskløft.

Forekomsten af et auskultatorisk hul hos vores SSc-patienter var statistisk forbundet med tilstedeværelsen af RNA polymerase III antistof, en kendt markør for øget risiko for SRC. Det er tidligere blevet postuleret, at det auskultatoriske hul er en markør for øget vaskulær stivhed . Hvis vores resultater bekræftes i en anden, større population af SSc-patienter, kunne auskultatorisk hulrum evalueres som en potentiel lettilgængelig klinisk markør for risiko for SRC.

Hudfortykkelse som målt ved mRSS var korreleret med andre mulige faktorer, der kan bidrage til arteriel stivhed i denne SSc-population, herunder alder, ILD, tilstedeværelse af et RNA polymerase III-antistof og diagnosetype. Dette tyder på, at sværhedsgraden af vaskulopati og fibrose kan være en anden vigtig årsag til at påvise en auskultatorisk forskel i denne patientpopulation. Hvis der desuden findes et auskultatorisk hul, kan det være berettiget at foretage en mere omfattende undersøgelse for sygdomme i indre organer.

Vores undersøgelse har nogle begrænsninger. Det er en lille undersøgelsespopulation, og nogle af de undersøgte variabler for arteriel stivhed og SSc-vaskulopati havde ikke tilstrækkelig styrke til at udelukke deres sammenhæng. For eksempel blev kun tre tobaksbrugere og otte patienter med diabetes mellitus inkluderet i undersøgelsen. Desuden udfordrer brugen af blodtryksmedicin i lave doser til Raynaud-fænomenet snarere end til blodtrykskontrol vores brug af blodtryksmedicinering som en variabel for arteriel stivhed. Vores undersøgelsespopulation er primært kaukasisk; derfor kan vores data muligvis ikke generaliseres til andre racer og etniciteter.

Nu giver vores undersøgelse ikke desto mindre vigtige oplysninger om måling af BP i SSc. Et auskultatorisk hul synes at være almindeligt og forekommer hos op til 32 % af SSc-patienterne, og hvis det ikke opdages, kan det resultere i en klinisk vigtig undervurdering af det systoliske blodtryk og forspildte muligheder for at gribe tidligt ind over for hypertensive patienter. Fremtidige undersøgelser bør validere, om det auskultatoriske hul i SSc-patienter kan forudsige associeret intern organinvolvering.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.