Risikofaktorer forbundet med komplikationer ved akut blindtarmsbetændelse

DISCUSSION

Undersøgelser har vist, at den dårligste prognose ved akut blindtarmsbetændelse forekommer hos ældre patienter med tilknyttede komorbiditeter samt længere tid for sygdomsudvikling og forekomst af blindtarmsforkalkning11. De komplikationer, der konstateres hos patienter, der gennemgår blindtarmsoperation, er normalt relateret til det stadium, hvor sygdommen diagnosticeres og behandles. Undersøgelser foretaget af Petroianu et al.6 med hensyn til den morfologiske klassifikation af blindtarmsbetændelse viste, at blandt 170 undersøgte patienter var 23 i den katarrale fase, 99 i den fibrinopurulente fase, 31 i den gangrenøse fase og 17 i perforationsfasen. Denne undersøgelse bekræftede sammenhængen mellem komplikationer og appendicitfasen, idet 45 % af patienterne i komplikationsgruppen havde appendicitperforation. Og i kontrolgruppen (uden komplikationer) dominerede den flegmonøse fase (38 %). Som forventet havde undersøgelsesgruppen et betydeligt længere hospitalsophold end kontrolgruppen, nemlig 13,2 dage, som observeret i vores tilfælde.

I henhold til Fischer et al.12 var den gennemsnitlige indlæggelsestid ved i alt 272 evaluerede appendektomier, hvoraf 88 (32,3 %) i den katarrale fase, 79 (29 %) i den flegmonøse fase, 70 (25,3 %) i den suppurative fase og 35 (12,8 %) i den gangrenøse fase, 4,3 dage (2 til 36 dage). Reis et al.7 analyserede den anatomopatologiske udvikling af 300 tilfælde af akut blindtarmsbetændelse og konstaterede, at den flegmonøse form dominerede (71,3 %). I 63 tilfælde opstod der en karakteristisk perforation af den gangrænøse form.

Mendoza et al.13 undersøgte 113 patienter, der blev underkastet appendektomi, 55,8 % mænd og 44,2 % kvinder, med en gennemsnitsalder på 28,2 år (6 til 86). Varigheden af symptomerne var 12 timer hos 22,1 %, 12 til 24 timer hos 31,8 %, 24 til 48 timer hos 33,6 %, 48 til 72 timer hos 10,6 % og mere end 72 timer hos 1,7 %. De observerede 19 patienter i ødematøs fase, 41 patienter i flegmonøs fase, 22 i gangrenøs fase, 4 i perforeret fase og 6 i perforeret fase med peritonitis. De resterende 21 havde normale blindtarme.

Petroianu et al.6 identificerede, at det radiografiske tegn på afføringsophobning i cecum var til stede hos 165 ud af 170 patienter med akut blindtarmsbetændelse. Sensitiviteten af det radiografiske signal for akut blindtarmsbetændelse var 97 %, og specificiteten var 85,3 %. Den positive prædiktive værdi af dette signal for akut blindtarmsbetændelse var 78,9 %, mens dets negative prædiktive værdi udmærker sig med 98 %. En anden undersøgelse viste imidlertid, at en simpel røntgenundersøgelse af maven ikke bør være nødvendig, da den har en lav specificitet og sensitivitet, mens US har en sensitivitet på 75-90 % og en specificitet på 86-100 %, men det afhænger af en kvalificeret operatør1. Undersøgelser med US viste, at dens sensitivitet varierede fra 68 til 96 % og specificitet fra 46,7 til 95,9 % med en PPV på mellem 82,2 og 94 % og en nøjagtighed på mellem 65,7 og 87 %14-17. CT har en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 90 til 100 % og 91 til 99 %. Undersøgelser viste, at dens sensitivitet varierede fra 91,2 til 98,5 %, specificitet fra 62,5 til 98 %, positiv prædiktiv værdi (PPV) fra 92,1 til 98 % og nøjagtighed på 90 %16-20. CT-fundene består af udvidelse af blindtarmslumen, fortykkelse af væggen, tilstedeværelse af fækalier og inflammation1. I vores stikprøve blev 72 % af patienterne i undersøgelsesgruppen og 68 % af patienterne i kontrolgruppen ikke underkastet CT, da det var muligt at bekræfte diagnosen ved hjælp af andre metoder som f.eks. simple røntgenbilleder og US, som, når de var positive, blev betragtet som risikofaktorer forbundet med komplikationer. Selv om litteraturen fremhæver CT som den foretrukne metode til diagnosticering af blindtarmsbetændelse, er dette redskab ikke altid tilgængeligt.

Lima et al.14 observerede en højere prævalens af blindtarmsbetændelse hos unge voksne (60 %), med en overvægt af mænd. Den gennemsnitlige længde af hospitalsopholdet var syv dage, uden signifikante forskelle mellem kønnene. Den hyppigste udviklingsfase var fase II med 34,3 %. Af de patienter, der blev diagnosticeret i fase IV, var 65,8 % mænd. Indlæggelsestiden var højere i denne fase, med en gennemsnitlig varighed på 12,4 dage, med en signifikant forskel mellem fase I og fase IV (p=0,001). 81 patienter brugte dræn i gennemsnit 4,8 dage, og den gennemsnitlige varighed af hospitalsopholdet var 10,4 dage. Af de undersøgte patienter fik 196 patienter kun amoxycillin/clavulanat-antibiotikaprofylakse i 64,3 % af tilfældene. Disse patienter havde kortere indlæggelsestid sammenlignet med dem, der ikke blev underkastet profylakse. Otteogtredive otte patienter (5,9 %) udviklede postoperative komplikationer, hvor sårinfektion (52,6 %) og sårdehiscens (26,3 %) var de hyppigste. Der var også komplikationer som følge af intraabdominal absces, sepsis og fistler. Sytten patienter døde (2,7 %). Blandt dem var de fleste mænd, gennemsnitsalderen var 38,4 år, 70,6 % havde kompliceret AA, og 47 % blev diagnosticeret i stadium IV, med en direkte korrelation mellem det evolutionære stadium og døden. Med hensyn til dødsårsager skyldtes 53 % septisk shock og 47 % ukendte eller ubestemte årsager.

Trods nye og bedre antibiotika, fremskridt inden for billeddannelse og understøttende behandling udvikler et stort antal patienter med akut blindtarmsbetændelse alvorlige komplikationer og har morbide og langvarige helbredelsesforløb8. Silva et al.2 anså kirurgiske sårinfektioner og intraabdominale abscesser som de vigtigste morbiditetsfaktorer, og at den perforerede fase bidrog til stigningen af sådanne komplikationer. De vigtigste risikofaktorer for komplikationer efter blindtarmsoperationer var: kvindeligt køn, nekrotisk eller perforeret blindtarmsbetændelse og hulrumsdrænage. En nylig undersøgelse viste, at perforationsraten hos patienter med blindtarmsbetændelse var 16 %. Den gennemsnitlige varighed fra symptomdebut til indlæggelse på hospitalet var 4,4 dage. De faktorer, der bidrog til appendicitperforation, omfattede en diagnostisk fejl og indledende patienttilgang (56 %), forsinket indlæggelse (11 %) og brug af analgetika (9 %)21.

I vores undersøgelse observerede vi en sammenhæng mellem komplikationerne og appendicitfasen. Vi fandt også en sammenhæng mellem varigheden af symptomerne og udviklingen af komplikationer. Det er kendt, at jo længere varigheden af tegn og symptomer er, jo større er risikoen for perforering af blindtarmen og dermed for postoperative komplikationer2. Disse resultater styrker vigtigheden af anamnese, fysisk undersøgelse og supplerende metoder i forbindelse med diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse, især ved tilstedeværelse af risikofaktorer for komplikationer: patienter under 12 år, tilstedeværelse af feber, PD+, diarré, ændringer i billeddiagnostiske undersøgelser, samt lang varighed af tegn og symptomer.