Søvnapnø-syndrom hos børn | Annals of Paediatrics
Begreb
Som den første historiske reference til søvnapnø-syndromet findes i British Medical Journal i 1898, var det først i 1976, at Guilleminault beskrev det første gang hos børn.
Søvn apnø syndrom er defineret som en tilstand med intermitterende natlig obstruktion af de øvre luftveje, der forstyrrer den normale ventilation under søvnen og som følge heraf ændrer det normale søvnmønster. Det fysiske tegn på obstruktionen er apnø, og det vigtigste symptom på syndromet er snorken.
Apnø er defineret som ophør af luftstrømmen i 10 sekunder. Når den ophører i mindre end 10 sekunder, defineres den som hypopnø1. Der findes 3 typer af apnø og derfor 3 hovedgrupper af årsager til dette syndrom. Obstruktiv apnø er defineret som apnø, hvor ophøret af luftstrømmen ledsages af thorako-abdominale bevægelser, dvs. åndedrætsbevægelser. Ved central apnø er der ophør af luftstrømmen og ingen muskelbevægelser. Blandet apnø er en blanding af de to.
Hvis syndromet er overladt til sig selv, kan det medføre komplikationer som vækst- og indlæringsvanskeligheder og i ekstreme tilfælde cor pulmonale. Der er også rapporteret om hypertension2-4.
Epidemiologi
Der findes ingen definitive epidemiologiske undersøgelser af børn. Det menes at være mere almindeligt hos børn i førskolealderen. Prævalensen anslås at være omkring 2 %, og det anslås, at 3-12 % af den pædiatriske befolkning snorker5.
Patofysiologi ved obstruktiv apnø
Der er skelnet mellem to årsagsfaktorer for obstruktiv apnø. På den ene side den mekaniske obstruktionsfaktor, dvs. den bløde gane, Waldeyers ring og underkæben. I denne henseende skal det bemærkes, at størrelsen af mandlerne eller adenoiderne ikke altid er direkte relateret til tilstedeværelsen af syndromet, da den anden faktor skal tages i betragtning: hypotoni under søvn af den lingual muskulatur, grundlæggende hyoglossusmusklen. Tabel 1 indeholder en liste over de mest almindelige årsager til dette syndrom6.
Symptomatologi
Der er en lang række symptomer, der kan give mistanke om dette syndrom, selv om de tre vigtigste er natlig åndenød, snorken og apnøpauser. Forekomsten af snorken er næsten en konstant. Åndedrætsbesvær og apnøpauser kan være tegn på kirurgisk behandling. Der er en anden konstellation af symptomer, som normalt ikke rapporteres af forældrene, men som kan konstateres gennem en rettet anamnese (tabel 2).
I modsætning til hvad man kunne tro, er tilstedeværelsen af åndedrætsbesvær og/eller apnøer meget velforstået og forklaret af mennesker på selv et meget lavt kulturelt niveau. I tvivlstilfælde er lydbåndoptagelse af patientens lyde en simpel procedure, som kan give valide søvnoplysninger7.
Diagnostik
Natlig polysomnografi er den grundlæggende diagnostiske undersøgelse af dette syndrom og er guldstandarden8. Til dette formål er det nødvendigt med en søvnundersøgelsesenhed. Der kan foretages forskellige optagelser, f.eks. elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromyogram, undersøgelse af brystbevægelser, pulsoximetri, capnografi og elektrokardiogram. Normale og unormale søvnværdier i spædbarnsalderen er vist i tabel 3 og 49.
Selv om polysomnografi er den ideelle diagnostiske metode, oprettelsen af søvnundersøgelsesenheder er vanskelig i vores offentlige sundhedssystem, så kun få har dem inden for deres rækkevidde. På den anden side ville en polysomnografisk undersøgelse af alle snorkende patienter mætte disse enheder og føre til en meget lang forsinkelse af diagnosen. I lyset af denne situation har man forsøgt at opstille kliniske klassifikationer, der kan tjene som vejledning for kirurgiske indikationer, uden at der er behov for sofistikerede metoder. I tabel 5 anbefaler forfatteren (Potsic) kirurgisk behandling for grad IV og V, mens grad II og III vil kræve en polysomnografisk undersøgelse efter vurdering af de andre allerede nævnte symptomer7.
Tabel 6 viser Brouillette OSA-score, som opstiller en numerisk skala baseret på en matematisk formel10.
OSA-score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Hvis OSA-score er større end 3,5, anbefales kirurgisk behandling; hvis den er mindre end 1, kræves der ingen kirurgi; og hvis den er mellem 3,5 og 1, anbefales polysomnografi.
Forfatteren offentliggjorde selv en undersøgelse i 2000, hvor han validerede resultaterne af den kliniske score og sammenlignede dem med de polygrafiske værdier og nåede frem til den konklusion, at der i de maksimale værdier af hans score var en fejlprocent på mere end 20 %, som steg, efterhånden som værdierne faldt, hvilket gør det nødvendigt at bruge de udelukkende kliniske parametre med forsigtighed. Samme forfatter offentliggjorde sine polygraf-validerede resultater af en anden enkel og billig metode til at stille diagnosen af søvnapnø-syndrom udelukkende for obstruktive tilfælde (som er de fleste hos børn): natlig hjemmeoptagelse af pulsoximetri11. Det diagnostiske kriterium med denne metode ville være tilstedeværelsen af klynger eller grupper af desatureringer, som ville blive defineret som tilstedeværelsen af fem eller flere desatureringer på mindre end 92 i løbet af 30 minutters søvn og uden takykardi.
Positiv sporing: tre eller flere klynger og tre eller flere desatureringer
Negativ sporing: ingen klynger eller desatureringer
Ufuldstændig sporing: opfylder ikke antagelserne om positiv eller negativ.
Med denne metode er fejlprocenten ved positiv sporing mindre end 1 %. Desuden er tilstedeværelsen af positiv sporing et tegn på en alvorlig situation. Negative eller ufyldestgørende sporinger udelukker ikke tilstedeværelsen af syndromet, men er ikke forbundet med en alvorlig tilstand, hvis den er til stede. Forfatteren insisterer på, at denne metode kun bør anvendes til patienter med et klart klinisk billede og en undersøgelse af obstruktionen. I alle andre tilfælde bør der foretages polysomnografi.
Den præcise diagnose af dette syndrom kan kun stilles ved hjælp af natlig polysomnografi. Alle andre metoder, hvad enten det drejer sig om kliniske parametre, lyd- eller videooptagelser af søvnen eller natlig pulsoximetri, har en høj positiv prædiktiv værdi, men en lav negativ prædiktiv værdi, så de bør kun anvendes som screeningsmetoder til at opdage de mest alvorlige tilfælde. Deres høje falsk-negative rate indebærer anvendelse af natlig polysomnografi til nøjagtig diagnose i tilfælde, hvor disse tests er negative8.
Behandling
Adenoidektomi alene løser kun meget få tilfælde, da adenoid hypertrofi er en usædvanlig årsag til dette syndrom. Adenotonsillektomi har dramatiske forbedringer. I de fleste tilfælde kan denne teknik udføres ambulant. I visse tilfælde af akut obstruktivt søvnapnø-syndrom eller kardiale komplikationer anbefales postoperativ hospitalsindlæggelse. I tilfælde af obstruktion på grund af kraniofaciale anomalier kan der foretages korrigerende kirurgi, men i nogle sjældne tilfælde er det nødvendigt med en trakeotomi. Hos andre patienter med en central eller blandet tilstand, eller mens der foretages korrigerende kirurgi, kan der anvendes CPAP-apparater (kontinuerligt positivt luftvejstryk) om natten. Ifølge nogle forfattere kan de efter en tilvænningsperiode tolereres af små børn12. Vores erfaring er meget begrænset i denne henseende, da vi kun har 2 tilfælde, og den ene af dem tolererede ikke brugen af CPAP.