Se de seneste artikler

BY admin
|

Abstract

Aortadissektion er den mest almindelige akutte akutte akutte tilstand i aorta. Tidlig diagnose og behandling er afgørende for at forbedre prognosen. Det anbefales, at scanningsfeltet omfatter hele aorta og bækkenkarrene for at hjælpe med at bestemme type og omfang af dissektionen. Vi præsenterede et tilfælde i imagen af akut aortadissektion og viste de mest repræsentative TC-fund.

Abkortelser

AAS: Akut aortisk syndrom; IH: Intramuralt hæmatom; AD: Aortadissektion; PU: Penetrerende ulcus; CT: Computertomografi; RESA: Registro español de sindrome aortico (spansk register for aortisk syndrom)

Nøgleord

aortisk dissektion, akut aortisk syndrom, hjertestop, blodkar, portal pneumatose, intestinal iskæmi

Historie

En 81-årig kvinde blev indlagt på skadestuen & på hospitalet Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, hvor hun klagede over kraftige mavesmerter de sidste to dage og hypotension. På skadestuen fik hun et kardiorespiratorisk stop og blev genoplivet. Patienten blev i første omgang diagnosticeret med perikardieblodkar efter en akut øko-cardio-test og en CT-scanning, som straks blev udført for at udelukke aortadissektion. Patienten døde 10 minutter senere.

Indledning

Akut aortadissektion skyldes en ruptur af intima, der medfører, at blodet trænger ind i aortavæggen og adskiller de midterste lag, hvorved der dannes en defineret falsk kanal mellem det ydre midterste lag og adventitien udenfor og det intime kompleks, medial eller “flap” indeni. Den ny dannede kanal viser flow i sin intervention, der vender tilbage distalt til karrets lysning gennem re-entry hullet .

Aortisk dissektion indgår i det akutte aorta syndrom (AAS) sammen med intramuralhematom og penetrerende ulcus 1. Disse er karakteriseret ved:

Intramuralt hæmatom (IH) er en blødning, der rammer aortavæggenes medielag. Dette genererer en rift i vasa vasorum, som også er kendt som aortadissektion uden intimal flapdannelse .

-Aortadissektion (AD) er en rift i det indre lag af aortavæggen, der genererer en intimal flapdannelse, som tillader blod at trænge ind i aortavæggen og skaber en ny passage for blod kaldet falsk lumen, der adskiller sig fra det sande lumen (også kaldet aortakanal) ved hjælp af en flap .

-Penetrerende ulcus (PU) henviser til en ulcererende aterosklerotisk læsion, der gennemtrænger den elastiske lamina og er forbundet med hæmatomdannelse i aortakanalvæggenes media .

To klassifikationer anvendes oftest til aortadissektion. DeBakey-systemet er inddelt i tre typer (type I, II og III) efter placeringen af den første indgang til dissektionen. Type I har den første indgang i den opstigende aorta og forplanter sig distalt til den nedadgående aorta. Ved type II er det første punkt i den opstigende aorta og spreder sig ikke til aortabuen. Type III har den første indgang i den nedadgående aorta og forplanter sig distalt over (type IIIa) eller under (type IIIb) diafragmaet. Stanford-systemet inddeles i to typer (type A og B) på grundlag af inddragelse af den ascendende aorta. Type A omfatter dissektion i den opstigende aorta uanset det sted, hvor den først er gået ind. Type B omfatter ikke dissektion i den ascenderende aorta.

Det anslås, at AAS i Spanien har en incidens på 20-40 tilfælde pr. million indbyggere pr. år, og at den er mere udbredt hos mænd (80 %) end hos kvinder. Blandt AAS-subtyperne er de mest udbredte AD (80 %), efterfulgt af IH (15 %) og PU (5 %). Hvad angår placeringen af den første dissektion, påvirker 68 % den opstigende aorta (type A) og 32 % den nedstigende aorta (type B) .

Dødeligheden er høj i type A og kræver hurtig operation. Type B kræver antihypertensiv behandling 1.

Aortadissektion debuterer med bryst- eller mavesmerter, der udstråler til ryggen og simulerer andre patologier. Op til 20 % præsenterer sig med et synkopalt billede på grund af hjertetamponade eller obstruktion af supraaortakanalerne. Abdominal smerte fremkommer ved kompromittering af de abdominale grene.

Billeddannelsesfund

I henhold til RESA-filer 6 er computertomografi (CT-scanning) den hyppigst anvendte billeddannelsesteknik til at diagnosticere patienter med mistanke om AD. Dens multi-slice CT-kapacitet til billedrekonstruktion giver mulighed for næsten 90 % følsomhed og 85 % specificitet .

Non-enhanced phase

CT giver ikke dynamiske oplysninger. Den giver f.eks. ikke oplysninger om hverken venstre ventrikels systoliske funktion eller aortaklappens adfærd, som begge er afgørende for at skelne mellem en diagnose af et intramuralt hæmatom og en aortaklapdissektion. For at kunne skelne mellem intramuralt hæmatom og aortadissektion ved aktiv blødning vil det være tilrådeligt at få billeder uden kontrast, fordi de klinisk ikke kan skelnes.

Som vi ser på figur 1 og 2 kan der ikke påvises tegn på intramuralt hæmatom. I stedet observerer vi et perikardialt blodkar, der tidligere var vist på det akutte ekkokardiogram, hvilket fik os til at anmode om CT-scanning. Vi kan også observere aortaklappen, der indikerer en dissektion.

Figur 1. Thorakalt CT-billede uden i.v.c., der viser pericardial blodkar (røde pile)

Figur 2. Thoracic CT-billede uden i.v.c. Blodkar i et mere caudalt billede kan ses(røde pile)

Arteriel fase

Den CT Scan-sekvenser er taget med intravenøs kontrast. Formålet er at vurdere morfologien af aortakanalen, det sande lumen og at kunne observere de nye passager af blodet til det falske lumen.

Den anvendte protokol omfatter hele aorta og dens hovedforgreninger, fra arteria subclavia til begyndelsen af arteria femoralis.

Den anvendte protokol omfatter hele aorta og dens hovedforgreninger, fra arteria subclavia til begyndelsen af arteria femoralis.

I figur 3 kan vi tydeligt observere aortaklappen, og hvordan den opdeler blodets bane i aortakanalen (rød pil).

Figur 3. Thorakalt CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, hvor vi observerer type A aortadissektion (rød pil)

Figur 4, viser yderligere oplysninger. Dette omfatter: (i) en hypoforstærket aortaklap i den nedadgående aorta (grøn pil); (ii) dissektionen af hele intimaen giver os mulighed for at observere en cirkumferentiel intimal klap og et smalt sandt lumen i en filiform form (grøn pil)7; (iii) den røde pil viser også en typisk spindelvævstegnfordeling. Forekomsten af denne fordeling er et tydeligt tegn på falsk lumen ; (iv) hiperenhanced pulmonalarterie (blå pil).

Figur 4. Thorakalt CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, der viser dissektionen og det falske lumen (grøn pil)

Følger vi aortakanalen, når vi til den abdominale aorta:

Figur 4 og 5 viser en stadig aortaklap abdominalt niveau (rød pil). Dette er frembragt af dissektionen, og selv om vi injicerede intravenøs kontrast, ser vi aortakanalen hypoforstærket. Vi observerer dog både hepatiske vener og nyrevener som hiper-enhanced (grøn pil), når den venøse strømning i teorien kommer efter den arterielle strømning, i en sen fase .

Figur 5. Abdominal CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, der viser dissektionen på abdominalniveau(rød pil)

Dertil kommer, at det er tydeligt, at kontrasten har tendens til at akkumulere sig i kroppens dorsale del (blå pil). Figur 5 og 6 viser en lever uden kontrast i det ventrale område. I stedet har kontrasten en tendens til at akkumulere sig i det dorsale område. Denne uregelmæssige fordeling af den intravenøse kontrast er også forenelig med den tidligere nævnte idé om asystolisk blodpumpning.

Figur 6. Abdominal CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, hvor vi observerer hiperforstærkede nyrevener

Når hjertestop indtræder, nedsættes blodgennemstrømningen, blod- og venetrykket falder dramatisk til et ikke påviseligt niveau, og de normale trykgradienter mellem de forskellige vaskulære systemer går tabt. Derfor vil fordelingen af det kontrastmiddel, der injiceres på dette tidspunkt, blive bestemt af det tryk, der genereres af injektionspumpen, og af det hydrostatiske tryk.

På denne måde ophobes den tvungne kontraststofrefluks i de nedadgående områder i højre del af kroppen, især i de abdominale venøse strukturer (vena cava inferior, lever- og nyrevener) (figur 5-8) samt i leverparenkymet (højre leverlap) og nyreområdet. Da der ikke sker nogen fortynding af kontrasten med cirkulerende blod, ses et markant tæt udseende af disse strukturer. Efterhånden som blodgennemstrømningen bremses, dissekeres

Figur 7. Rekonstruktion i sagitalplan af thorakal-abdominal CT-billede med i.v.c. i arteriel fase. Akkumulation af kontrasten er tydelig i den dorsale del af kroppen (blå pil).

Figur 8. Koronalt rekonstruktionsbillede fra thorakal-abdominal CT med i.v.c. i arteriel fase. Det viser aortaklappen i hele aortabanen (rød pil)

i portalfasen er bedre visualiseret .

Figur 9 viser intern forskydning af intimal forkalkning.

Figur 9. Koronalt rekonstruktionsbillede fra thorakal-abdominal CT med i.v.c. i arteriel fase.Det viser forskellen i forstærkning mellem abdominal aorta (grøn pil) og cava-venen (blå pil)

Sene fase

På grund af den uregelmæssige fordeling af den intravenøse kontrast besluttede vi at lave en sen sekvens, der svarer til en portalfase.

Forskellen i forstærkning mellem faserne er vist i figur 10-13. Flappen er synlig i begge billeder, men er bedre visualiseret i portalfasen.

Figur 10. Thoracic CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, hvor vi skelner forskellige forstærkninger

Figur 11. Samme billede som i figur 10, men i en sen portalfase. Det viser, hvordan enhancements er blevet afbalanceret i hver zone (blå pil)

Figur 12. Abdominal CT-billede med i.v.c. i arteriel fase, hvor vi observerer den abdominale aorta hypoforstærket

Figur 13. Samme billede som i figur 12, men med i.v.c. i sen portalfase. Vi ser nu, at aortaforstærkningen er på samme intensitet som den i porta-venen

Figur 14 viser, at der stadig er flap til stede ved enden af aortaarterien, lige før aortabifurkationen.

Figur 14. Abdominal CT-billede med i.v.c. i sen portalfase, der viser, hvordan dissektionen fortsætter helt til enden af aortaarterien (rød pil)

Figur 15 viser imidlertid en nedadgående bane for klappen umiddelbart efter klappens bifurkation inde i den højre fælles arteria iliaca. Vi kan derfor bekræfte, at aortadissektionen hos denne patient er komplet og omfatter hele aortaarteriens forløb, fra det ascenderende afsnit til aortabifurkationen og endnu længere ind i den højre fælles arteria iliacalis.

Figur 15. Abdominal CT-billede med i.v.c. i sen portalfase, der viser, at aortadissektionen har nået selv den højre fælles arterie iliacus (rød pil)

Vi kan på figur 16 og 17 se næsten hele aortadissektionens bane, herunder de fælles arterier iliacus.

Figur 16. Koronal rekonstruktion fra thorakal-abdominal CT med i.v.c. i sen portalfase, der viser rækkevidden af aortadissektionen (rød pil)

Figur 17. Koronal rekonstruktion fra thorakal-abdominal CT med i.v.c. i sen portalfase, der viser aortadissektionens omfang (rød pil)

Casuelle fund

Figurer 18-22 viser luft i portalsystemet. Dens vigtigste ætiologi er den intestinale iskæmi. Dette betragtes generelt som en prædiktor for intestinal perforation, og det kan føre til en fejlagtig prognose . I vores casestudie tyder portal pneumatose på intestinal iskæmi på grund af lavt hjertevolumen som følge af aortainsufficiens, tidligere hjertestop og/eller involvering af abdominale arterielle grene ved dissektion. De abdominale smerter, som vores patient præsenterede, kunne skyldes intestinal iskæmi .

Figur 18. Abdominal CT-billede, der viser tilstedeværelse af luft i portalsystemet (rød pil)

Figur 19. Abdominal CT-billede, der viser tilstedeværelse af luft i portalsystemet (rød pil)

Figur 20. Abdominal CT-billede, der viser tilstedeværelse af luft i portalsystemet (rød pil)

Figur 21. Koronal rekonstruktion fra CT-skanning med tilstedeværelse af luft i portalsystemet(rød pil)

Figur 22. Sagittal rekonstruktion fra CT-scanning med tilstedeværelse af luft i portalsystemet(rød pil)

Konklusioner

Aortadissektion er den hyppigste årsag til aortakrisen og bør som sådan altid mistænkes i disse situationer. Som det fremgår af dette casestudie og for at undgå fremtidige dødsfald, der kan forebygges, skal dette diagnosticeres og behandles hurtigst muligt. For at stille en korrekt diagnose af aortadissektion anbefaler vi stærkt brugen af CT-billeddannelse med følgende sekvenser: (i) Ikke-forstærket fase for at skelne mellem IH og AD; (ii) Arteriel fase med intravenøs kontrast; (iii) Sen fase med intravenøs kontrast, der matcher portalfasen; (iv)

  1. Michelle A. McMahon, FRCR, Christopher A. (2010) Multidetector CT of aortic dissection: A pictorial review. Squirrell, FRCR; Radiographics 30(2):445-460.
  2. Ihab B, Alomari Yasmin S, Hamirani George Madera, Cyril TabeNila Akhtar, Veena Raizada (2014) Aortic intramural hematoma and its complications. Circulation 129:711-716.
  3. Derek Juang, Alan C Braverman, Kim Eagle (2008) Aortic Dissection. Circulation 118:e507-e510.
  4. Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto, et al. (2000) Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: Imaging features and disease concept. RadioGraphics 20:995-1005.
  5. Fukui T (2018) Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture. Journal of Intensive Care 6(15).
  6. A Evangelista, F Padilla, J López-Ayerbe, F Calvo, JM López-Pérez, et al. (2009) Segun datos del Registro Español de SAA (RESA). Rev Esp Cardiol 62(3):255-262.
  7. Hospitaler, der deltager i den spanske undersøgelse af akut aorta-syndromet. Den spanske undersøgelse af akut aorta-syndrom (RESA). Bedre diagnosticering afspejler sig ikke i reduceret dødelighed. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 62:255-262.
  8. Hallinan JTPD, Anil G (2014) Multi-detector computed tomography in the diagnosis and management of acute aortic syndromes. World Journal of Radiology 6(6):355-365.
  9. Consenso de Patologia de la Aorta. Revista Argentina de Cardiología. 2014; Volumen 72 n.º 5. Septiembre-Octubre 393.
  10. Bae KT (2010) Intravenøs kontrastmiddeladministration og scanningstidspunkt ved CT: Overvejelser og fremgangsmåder. Radiology 256.
  11. Ko Sheung-Fat, Ng Shu-Hang, Chen Min-Chi, Lee Tze-Yu, Huang Chung-Cheng, et al. Sudden cardiac arrest during computed tomography examination: Clinical finding and “Dense Abdominal Veins” on computed tomography. Journal of Computer Assisted Tomography 27(1):93-97.
  12. Laura Morales C, Jorge Carrillo B, Juan Sebastián Ojeda G, Germán Torres A (2018) Portograma aéreo y neumatosis intestinal como hallazgos incidentales en postoperatorio de cirugía abdominal. Revista Chilena de Radiología 24;40-43.
  13. Mario ML, Andrés GM, Carmen NR, Susana PB, Soliveres S (2014) Neumatosis portomesentérica e intestinal: no siempre es lo que parece. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 44(3):246-251.
  14. Reoyo-Pascual JF, León-Miranda R, Valero-Cerrato X, Rosa M (2013) Portal pneumatose: tegn på alarm eller tilfældig opdagelse? Revista española de enfermedades digestivas 105(5).