Se de seneste artikler

BY admin
|

Abstract

Primært kutant apokrint karcinom (PCAC) i hovedbunden er en sjælden type svedkirtelneoplasme med patologiske træk, der gør det svært at skelne fra metastatisk brystkræft. Gennemgang af litteraturen rapporterer kun 17 lignende tilfælde, som gennemgås på baggrund af den anvendte behandling og overlevelsesresultater. En 42-årig kvinde med et sådant tilfælde beskrives for at supplere den tilgængelige litteratur. Den beskrevne patient præsenterede sig med en 3 x 2 cm stor masse i hovedbunden og blev behandlet kirurgisk uden yderligere adjuverende behandling på grund af den begrænsede litteratur, der tyder på væsentlige fordele ved adjuverende kemoterapi eller stråling for disse neoplasmer.

Nøgleord

apokrint karcinom, svedkirtel, bryst, hovedbund, behandling

Indledning

Primære kutane apokrine karcinomer (PCAC) er en sjælden type af svedkirtelneoplasmer med en incidens, der skønnes at svinge fra 0,0049-0,0173 pr. 100.000 patienter pr. år . Der er rapporteret ca. 200 tilfælde i alt i litteraturen. PCAC forekommer i områder med et stort antal apokrine kirtler . Hovedbunden er blandt et af de sjældneste forekomststeder, mens axillaen forekommer hyppigst . Blandt de 186 tilfælde, der blev gennemgået af Hollowell, var der lige stor fordeling blandt både mænd og kvinder, og 76 % af stikprøvepopulationen var af kaukasisk etnicitet. Medianalderen blev beregnet til 67 år for denne prøve, som er den største kohorte, der er undersøgt til dato .

PCAC kan udvikle sig i hudens dermale og subkutane lag og kan lejlighedsvis infiltrere det epidermale lag med ulceration til følge. PCAC har en forskelligartet præsentation og forekommer som både uni- og multiknudulære vækster med varierende farve . Ofte er disse neoplasmer indurerede, smertefri masser og kan være forbundet med benigne læsioner , herunder en sebaceus nevus, som oftest ses i forbindelse med læsioner i hovedbunden . Udviklingen af disse læsioner sker typisk inden for et år før diagnosen ; i flere tilfælde er der dog rapporteret om længere tidsforløb med en periode med hurtig vækst . PCAC er ofte ret vanskeligt at skelne fra metastaser af adenocarcinom i brystet af to grunde: For det første har PCAC en morfologisk profil, der næsten ikke kan skelnes fra metastatisk brystcarcinom , hvilket kan tilskrives det forhold, at brystkirtlerne defineres som en form for modificeret svedkirtel . For det andet er der ikke blevet udviklet nogen immunhistokemisk profil til at skelne mellem de to, som der er bred enighed om. Dette gør, at diagnosen ofte skal bestemmes ud fra klinisk anamnese og en grundig undersøgelse i jagten på et primært sted .

Af de ca. 200 tilfælde af PCAC er der kun i meget få tilfælde rapporteret detaljerede redegørelser for primærsteder i hovedbunden. Vi rapporterer sagen om en 42-årig kvinde, der præsenterede sig med en 3 x 2 cm stor masse i hovedbunden, som blev behandlet med kirurgi, og gennemgår de rapporterede tilfælde i litteraturen om prognose, behandling og resultater af PCAC.

Sagsrapport

En tidligere rask 42-årig kvinde præsenterede sig hos sin familielæge, efter at hendes frisør havde bemærket en knude i det venstre temporo-parietale område af hovedbunden. Massen var en fast, rødlig knude, der målte ca. 3 x 2 cm. Patienten var fuldstændig asymptomatisk. Hun blev henvist til dermatologien, og læsionen blev udskåret. Den første patologirapport viste et moderat veldifferentieret adenocarcinom. Det var på dette tidspunkt uklart, om der var tale om en primær læsion i svedkirtlen eller et metastatisk adenocarcinom fra et andet sted. Hun blev derefter henvist til vores center med henblik på onkologisk udredning.

Patologien blev gennemgået og bekræftede et moderat differentieret adenocarcinom (figur 1). Tumoren var dannet af enkelte tubuli eller komplekse back to back tubulære strukturer med områder, hvor de luminale celler viste apikale snuder. Læsionen fyldte den retikulære dermis uden at involvere epidermis. Der var ingen perineural eller lymfekar-invasion. Resektionsmarginerne var tydelige, med den nærmeste margin på 2 mm. Den immunhistokemiske undersøgelse viste positivitet for CK 7, ER, PR, Androgenreceptor, CDX2, Ber ep4 og EMA. Den viste sig at være negativ for keratin med høj molekylvægt, CK 20, COX2, CDX2, TTF1, renalcellemarkør, CD 117 og CEA. Det blev konkluderet, at denne profil var mest i overensstemmelse med et metastatisk brystkarcinom; et ekkrint/apokrint karcinom i huden kunne dog ikke helt udelukkes.

Ved fysisk undersøgelse var der ingen palpabel lymfadenopati i halsen, supraclaviculære eller infraclaviculære regioner bilateralt. Der var ingen præ- eller postaurikulær lymfadenopati. På den venstre temporale parietale hovedbund var der et 3 cm stort, godt helet ar uden tegn på infektion eller recidiv. Der blev ikke fundet andre mistænkelige hudlæsioner i hovedbunden, i ansigtet eller på halsen. Brystundersøgelsen viste ingen knuder eller masser, ingen mistænkelige hudlæsioner og ingen axillær lymfadenopati. Resten af undersøgelsen var ikke bemærkelsesværdig. Der blev foretaget bilaterale mammografier og bilateral bryst-MRI og viste ingen tegn på malignitet. CT-scanning af hoved og hals viste ingen tegn på patologiske lymfeknuder eller masser. Staging med CT-scanning af bryst, abdomen og bækken var også negativ for metastatisk sygdom.

Hendes tilfælde og patologi blev yderligere gennemgået på den tværfaglige case-runde, og det blev konkluderet, at med de histopatologiske karakteristika og fraværet af et bryst-primært karcinom blev dette betragtet som et primært apokrint karcinom i hovedbunden. Patienten fik en passende excision i første omgang, og der blev ikke foretaget yderligere excision. Det blev vurderet, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation til at behandle området med adjuverende stråling, og patienten forblev under overvågning. Patienten er i øjeblikket på overvågning og er fortsat sygdomsfri 39 måneder efter operationen.

Litteraturgennemgangens resultater

Vi foretog en litteraturgennemgang for at vurdere behandlingsmulighederne for patienter med PCAC i hovedbunden. Vores gennemgang identificerede 17 tilfælde, som havde detaljerede rapporter, med de første fire tilfælde dokumenteret af Domingo og Helwig i 1979 . Af de 17 rapporterede tilfælde udgjorde 10 kvinder (58,8 %) og 7 mænd (41,2 %) kohorten. Race blev kun rapporteret i 3 af manuskripterne. Gennemsnitsalderen i kohorten på diagnosetidspunktet var 57,8 år med et interval fra 20 til 85 år.

Af de 17 tilfælde i vores gennemgang gav 12 manuskripter oplysninger om sygdomsstatus ved præsentationen (standardiseret stadieinddeling er ikke defineret for denne population). Ti tilfælde (58,8 %) havde rapporteret lokalt definerede neoplasmer uden rapportering af malignitet i lymfeknuderne, mens 2 tilfælde (11,8 %) havde rapporteret knudepositiv sygdom (tabel 1). Metastatisk sygdom var ikke til stede ved diagnosen i nogen af de rapporterede tilfælde, og stadieinddelingen var ikke defineret i 5 af tilfældene .

Tabel 1. Detaljer om sygdomsprogression ved diagnosen samt om recidiv og metastaser i 17 case reports.

*Udelukker lymfeknudemetastaser alene

Størrelsen af hovedbundsmasserne varierede blandt kohorten, med maksimale mål fra 0,5 til 7,5 cm, med et gennemsnit på 3,1 cm. Der var 7 ikke-metastatiske læsioner, som alle var 4 cm eller mindre, med en gennemsnitlig længde på 2,2 cm ved præsentationen. Gennemsnitsstørrelsen af de metastaserende læsioner var 5,9 cm, hvoraf 4 af de 6 målte 4 cm og derover og 2 ikke blev rapporteret (tabel 2).

Tabel 2. Kliniske data i 17 caserapporter om primær kutan apokrin karcinom i hovedbunden

PCAC i hovedbunden udviste variable vækstmønstre blandt de 9 tilfælde, der havde rapporteret disse detaljer. Flere tilfælde rapporterede om lange udviklingsperioder i forbindelse med benigne læsioner, ofte fra fødslen, efterfulgt af en kort periode med hurtig vækst af tumormassen . Andre tilfælde viste en mere spontan udvikling fra flere uger til 6 måneder . På grund af begrænsede oplysninger kunne en statistisk analyse af disse mønstre i forhold til prognosen imidlertid ikke bestemmes med nøjagtighed.

Standard primær behandling blandt PCAC-læsioner i hovedbunden synes at være kirurgisk excision, der forekommer i alle undtagen et af de analyserede tilfælde (94,1 %) (tabel 3). I et tilfælde blev der i stedet gennemført 6 palliative kemoterapicyklusser på grund af en indledende fejldiagnose. På trods af dette viste patienten et fremragende respons og var sygdomsfri i 7 år efter behandlingen . For lokaliserede masser var det mest almindelige kirurgiske indgreb lokal excision (af udefinerede marginer), som det sås i 87,5 % af de kirurgiske behandlinger. De med lokal excision havde fra 4 måneder med sygdomsremission til seks år uden tegn på sygdom (tabel 2). Radikal eller bred excision (med 2 cm margen) af hovedbundslæsionen og regional lymfeknudeudskæring blev anvendt i tilfælde af regional sygdom i to tilfælde (12,5 %) . Den patient, der gennemgik radikal excision, fik også strålebehandling og adjuverende behandling med cisplatin og 5-fluorouracil for knudepositiv sygdom. Desværre fik denne patient sygdomsprogression 10 måneder efter den indledende behandling. Den patient, der kun fik en bred ekspision af hovedbunden og lymfeknuder, var sygdomsfri i 4 år, men på det tidspunkt havde sygdommen spredt sig til lungerne (tabel 2).

Tabel 3. Type af primær behandling blandt 17 tilfælde af PCAC i hovedbunden.

*2 cm marginaler

Informationer vedrørende recidiv, sygdomsprogression og metastaser var tilgængelige for 14 tilfælde. Blandt kohorten havde 4 tilfælde (22,2 %) ingen sygdomsrecidiv, mens 3 (17,6 %) havde vist recidiv til lokale eller regionale steder (tre involverede lymfeknuder). Seks tilfælde (35,3 %) havde udviklet metastatisk sygdom til lymfeknuder, knogler, lunger og hjerne og andre kutane områder. Oplysninger var ikke indberettet, eller patienterne var gået tabt til opfølgning hos 4 af patienterne (tabel 2).

For lokale recidiv uden inddragelse af regionale lymfeknuder synes excision af tumoren at være tilstrækkelig. I det ene tilfælde, hvor der opstod lokalrecidiv med negative lymfeknuder, var patienten sygdomsfri uden tegn på malignitet ved et års opfølgning . Ved inddragelse af regionale lymfeknuder, f.eks. i de cervikale, præaurikulære og postaurikulære regioner, er det almindeligt at tilføje en lymfadectomi sammen med excision af den primære læsion. Kirurgisk indgreb alene efter knudepositiv sygdom gav blandede svar fra 2 måneder til 1 år . I en separat sag blev der ud over excision af den primære læsion og lymfadectomi givet adjuverende kemoterapi (5-fluorouracil og cisplatin) og strålebehandling, som gav patienten 9 måneders sygdomsfri status .

For de patienter, der havde udviklet metastatisk sygdom, er der i 5 af de 6 tilfælde oplysninger om den videre behandling. Disse omfattede kombinationer af kemoterapi, strålebehandling og/eller kirurgisk indgreb. Stråleterapi blev almindeligvis anvendt til palliation af både knogle- og hjernemetastaser (tabel 2). Sygdomsprogressionen fandt almindeligvis sted i fjerne lymfeknuder (axillær, subclaviculær), kutanvæv, knogle, hjerne og lunger. Fra tidspunktet for den metastatiske diagnose varierede overlevelsen fra ca. et til fire år, med et gennemsnit på 2,25 år .

Fælles anvendte kemoterapimidler blandt denne kohorte omfattede kombinationer af anthracycliner, taxaner og platinpræparater. Fire forløb med adriamycin og etoposid med docetaxel viste sig at være effektive til at stabilisere lungemetastaser i 4 år hos en patient . Paclitaxel og carboplatin blev også anvendt hos en anden patient og administreret hver 21. dag for metastaser i knogle- og lungeregioner. Denne patient forblev sygdomsfri i 16 måneder . Andenlinjebehandlinger, der er blevet anvendt, omfatter kombinationen af cisplatin og 5-fluorouracil samt methotrexat og bleomycin med kortvarige resultater .

Diskussion

PCAC i hovedbunden er en sjælden neoplasme, der oftest er rapporteret i litteraturen som case reports eller små caseserier. Hidtil er der kun udført begrænset arbejde med analyse af prognose, resultater og behandlingsmuligheder, der er til rådighed for de forskellige stadier af denne sygdom. Ved afslutningen af vores gennemgang var vi i stand til at identificere 17 tilfælde af primær hovedbundsvulster. De fleste tilfælde havde lokaliseret sygdom ved første præsentation, mens regionale lymfeknudemetastaser var mindre udbredt. Den primære behandling er oftest lokal excision af den primære tumor. Anvendelse af strålebehandling og kemoterapi er ikke almindelig uden for palliation, men stråling kan dog være gavnlig ved behandling af lymfeknudemetastaser. Det er vanskeligt at vurdere prognosen med nøjagtighed på grund af det begrænsede antal tilfælde, der er til rådighed. Data tyder på, at lokaliseret sygdom typisk kan behandles uden aggressiv behandling; overlevelsen synes dog at blive mindre efter lymfeknudeinvolvering. Data tyder på, at større primærsygdomme ved første besøg også kan indikere dårlig prognose på grund af deres tendens til at metastasere; resultaterne er ofte fatale ved diagnosticering af metastaserende sygdom.

Vores data synes at være i overensstemmelse med tidligere demografiske og prognostiske resultater fra andre PCAC-primærsygdomme. En gennemgang af 186 tilfælde, hvor flere PCAC-primærer blev analyseret, viste, at patienterne i lighed med hovedbundslæsioner oftest præsenterer sig med lokaliseret sygdom, mens metastaser til lymfeknuder og fjerntliggende regioner er mindre almindelige. Dataene viser også, at de fleste tilfælde har en god prognose med en forventet og observeret 5-års overlevelse på henholdsvis 85,4 % og 76,1 % for alle primære steder og en samlet medianoverlevelse på 51,5 måneder. Medianoverlevelsen faldt betydeligt efter lymfeknudeinvolvering og metastatisk sygdom til henholdsvis 33 og 14,5 måneder . Konklusioner vedrørende prognosen for hovedbundssygdomme er begrænsede på grund af den lille stikprøvestørrelse, men overlevelsen synes dog at korrelere med data fra disse forskellige primærformer. I begge tilfælde har lokaliseret sygdom vist sig at være håndterbar med kirurgisk behandling, men prognosen synes at blive forværret efter spredning af sygdommen til lymfeknuder og andre fjerntliggende regioner, hvilket ofte kræver yderligere behandling.

Til behandling af lokaliseret PCAC har den nuværende konsensus tendens til at støtte brugen af kirurgisk resektion; wide-excision er den anbefalede procedure. Det er blevet vist, at kirurgisk excision giver en betydelig prognostisk fordel for patienterne sammenlignet med dem, der ikke har gennemgået kirurgi . På grund af utilstrækkelige data er de kirurgiske marginer ikke blevet standardiseret, men 1 til 2 cm kan være tilstrækkeligt til at udrydde tumorcellerne. Disse værdier er blevet foreslået på grundlag af validerede standarder for lignende kutane læsioner . På nuværende tidspunkt mangler der dokumentation til støtte for brugen af kemoterapi og strålebehandling ved primær behandling af lokaliseret sygdom. Nogle rapporter har foreslået anvendelse af stråling til behandling af masser på over 5 cm. På grund af den aggressive karakter af disse større masser, der ses blandt hovedbundssygdomme, kan denne anbefaling være berettiget, men den er ikke blevet prospektivt evalueret . Disse resultater synes at være acceptable for alle PCAC i huden, herunder i aksilla, hoved og hals og brystregionen. Mere sarte regioner, herunder øjet eller øjenlåget og den anogenitale region, kan kræve mere specifikke behandlingsregimer.

På grund af den betydning lymfeknudeinvolvering har for prognosen for PCAC, har Hollowell anbefalet brugen af sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB) til at styre behandlingsplanlægningen . På grund af den lave forekomst af PCAC er SLNB desværre ikke blevet prospektivt evalueret, men det har vist sig at give prognostisk værdi blandt andre kutane neoplasmer, herunder melanom , pladecellekarcinom og merkelcellekarcinom . Selv om dette kan tyde på, at SLNB kan være nyttig i denne population, bør behandlingen bestemmes fra sag til sag, da lymfeknudeudskillelse ikke er standardpraksis for PCAC .

I patienter, der præsenterer sig med positive regionale lymfeknuder, er lymfadectomi, ud over fjernelse af det primære, almindelig behandling blandt PCAC-litteraturen . Strålebehandling kan også give yderligere fordele blandt dem med regionale lymfeknudemetastaser; data er dog begrænsede. Blandt ikke-melanocytære hudkræftformer med lymfeknudemetastaser har strålebehandling ud over kirurgisk fjernelse også vist sig at øge overlevelsesraten sammenlignet med dem, der kun bliver opereret . I betragtning af den høje procentdel af metastatisk forekomst blandt PCAC-scalp-primærer bør klinikere overveje den mulige fordel af strålebehandling i denne population. Kemoterapi bør være forbeholdt behandling af fremskreden sygdom, der ofte viser sig at være dødelig, og indledning af palliativ behandling under disse omstændigheder er uundgåelig .

Igennemgang af disse resultater fik vores patient en bred excision uden anden behandling. Kirurgisk excision har vist sig at være en standardmulighed for patienter med lokaliseret sygdom. I vores tilfælde er vores patient fortsat sygdomsfri 39 måneder efter operationen. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere caserapporter og kan være af interesse for dem, der udvikler behandlingsplaner for lignende tilfælde.

Konklusion

Efter en grundig gennemgang af litteraturen om PCAC kan det konkluderes, at anbefalingen om kirurgisk fjernelse med ryddede margener synes at være passende blandt patienter med lokal, knudenegativ sygdom. En til to centimeter kirurgiske marginaler er generelt accepterede standarder. Der findes i øjeblikket ingen dokumentation, der viser fordelene ved adjuverende behandling af PCAC.

Patienter med yderligere regional lymfeknudeinvolvering har lavere medianoverlevelsesrater og kan have gavn af lymfadectomi og yderligere strålebehandling. Metastaser til regionale lymfeknuder og fjerntliggende organer synes at være mere almindelige blandt læsioner i hovedbunden, idet de rammer ca. en tredjedel af hovedbundens tilfælde, hvilket tyder på, at der er behov for yderligere behandling i denne gruppe. Anvendelse af kemoterapi og strålebehandling kan også overvejes hos patienter med fremskreden og fjerntliggende sygdom samt kronisk recidiv, men bør besluttes fra sag til sag.

Disclaimer

De holdninger, der udtrykkes af forfattere, som bidrager til manuskriptet, afspejler ikke nødvendigvis holdningerne hos Sunnybrook Health Sciences Centre eller Odette Cancer Centre, som forfatterne er tilknyttet.

Alle forfattere bekræfter fravær af interessekonflikter.

Den patient, der omtales i denne rapport, har givet fuldt samtykke til deltagelse og offentliggørelse af dette manuskript.

  1. Hollowell KL, Agle SC, Zervos EE, Fitzgerald TL (2012) Cutaneous apocrine adenocarcinoma: defining epidemiology, outcomes, and optimal therapy for a rare neoplasm. J Surg Oncol 105: 415-419.
  2. Morabito A, Bevilacqua P, Vitale S, Fanelli M, Gattuso D, et al. (2000) Clinical management of a case of recurrent apocrine gland carcinoma of the scalp: efficacy of a chemotherapy schedule with methotrexate and bleomycin. Tumori 86: 472-474.
  3. Vucinić I, Stojadinović T, Mikez ZB, Danić D, Coha B (2012) Apokrint karcinom i hovedbunden med aggressivt klinisk forløb–en case report and review of the literature. Coll Antropol 36 Suppl 2: 209-212.
  4. Paudel U, Jha A, Pokhrel DB, Gurung D, Parajuli S, et al. (2012) Apokrint karcinom, der udvikler sig i en naevus sebaceus i hovedbunden. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 10: 103-105.
  5. Domingo J, Helwig EB (1979) Maligne neoplasmer i forbindelse med navus sebaceus of Jadassohn. J Am Acad Dermatol 1: 545-556.
  6. Jacyk WK, Requena L, Sánchez Yus E, Judd MJ (1998) Tubular apocrine carcinoma arising in a nevus sebaceus of Jadassohn. Am J Dermatopathol 20: 389-392.
  7. Miyamoto T, Hagari Y, Inoue S, Watanabe T, Yoshino T (2005) Axillary apocrine carcinoma with benign apocrine tumors: a case report involving a pathological and immunohistochemical study and review of the literature. J Clin Pathol 58: 757-761.
  8. Vasilakaki T, Skafida E, Moustou E, Grammatoglou X, Arkoumani E, et al. (2011) Primary cutaneous apocrine carcinoma of sweat glands: a rare case report. Case Rep Oncol 4: 597-601.
  9. Katagiri Y, Ansai S (1999) Two cases of cutaneous apocrine ductal carcinoma of the axilla. Case report and review of the literature. Dermatology 199: 332-337.
  10. Fernandez-Flores A (2009) The elusive differential diagnosis of cutaneous apocrine adenocarcinoma vs. metastasis: the current role of clinical correlation. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 18: 141-142.
  11. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR (2010) Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins, USA.
  12. Robson A, Lazar AJ, Ben Nagi J, Hanby A, Grayson W, et al. (2008) Primary cutaneous apocrine carcinoma: a clinico-pathologic analysis of 24 cases. Am J Surg Pathol 32: 682-690.
  13. Tlemcani K, Levine D, Smith RV, Brandwein-Gensler M, Staffenberg DA, et al. (2010) Metastatisk apokrint karcinom i hovedbunden: forlænget respons på systemisk kemoterapi. J Clin Oncol 28: e412-414.
  14. Kim HK, Chung KI, Park BY, Bae TH, Kim WS, et al. (2012) Primary apocrine carcinoma of scalp: Rapport om primært kutant apokrint karcinom i hovedbunden, der ikke kan skelnes fra kutan metastase af brystkarcinom. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 65: 67-70.
  15. Shimato S, Wakabayashi T, Mizuno M, Nakahara N, Hatano H, et al. (2006) Brain metastases from apocrine carcinoma of the scalp: case report. J Neurooncol 77: 285-289.
  16. Chamberlain RS, Huber K, White JC, Travaglino-Parda R (1999) Apokrin kirtelcarcinom i aksilla: gennemgang af litteraturen og anbefalinger til behandling. Am J Clin Oncol 22: 131-135.
  17. Wong SL, Balch CM, Hurley P, Agarwala SS, Akhurst TJ, et al. (2012) Sentinel lymfeknudebiopsi for melanom: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncol 30: 2912-2918.
  18. Fukushima S, Masuguchi S, Igata T, Harada M, Aoi J, et al. (2014) Evaluation of sentinel node biopsy for cutaneous squamous cell carcinoma. J Dermatol 41: 539-541.
  19. Warner RE, Quinn MJ, Hruby G, Scolyer RA, Uren RF, et al. (2008) Management of merkelcell carcinoma: the roles of lymphoscintigraphy, sentinel lymph node biopsy and adjuvant radiotherapy. Ann Surg Oncol 15: 2509-2518.
  20. Elliott GB, Ramsay DW (1956) Sweat gland carcinoma. Ann Surg 144: 99-106.
  21. Kuno Y, Numata T, Kanzaki T (1999) Adenokarcinom med signetringceller i aksilla med apokrine træk: en caserapport. Am J Dermatopathol 21: 37-41.
  22. Misago N, Shinoda Y, Okawa T, Aoki S, Toda S, et al. (2011) Histiocytoid og signetringcellekarcinom i axillen: en type af kutant apokrint karcinom svarende til histiocytoid lobulært karcinom i brystet? Clin Exp Dermatol 36: 874-877.
  23. Terada T, Kamo M, Sugiura M (2013) Apokrint karcinom i pungen med extramammary Paget’s sygdom. Int J Dermatol 52: 504-506.
  24. Shimm DS, Wilder RB (1991) Strålebehandling af pladecellekarcinom i huden. Am J Clin Oncol 14: 383-386.
  25. Veness MJ, Palme CE, Smith M, Cakir B, Morgan GJ, et al. (2003) Cutaneous head and neck squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes (nonparotid): a better outcome with surgery and adjuvant radiotherapy. Laryngoscope 113: 1827-1833.
  26. Paties C, Taccagni GL, Papotti M, Valente G, Zangrandi A, et al. (1993) Apokrine karcinomer i huden. En klinisk-patologisk, immunocytokemisk og ultrastrukturel undersøgelse. Cancer 71: 375-381.