The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapment neuropatier opstår typisk, når nerverne passerer under stive ligamentære strukturer. For eksempel opstår medianusneuropati oftest, når medianusnerven passerer under flexor retinaculum og går ind i karpaltunnelen. For den laterale femorale kutane nerve i forbindelse med meralgia paresthetica bliver nerven indespærret, når den passerer under det inguinal ligament. For nerven ulnaris opstår der ofte kompression, når nerven passerer under Osborne-ligamentet og går ind i cubitaltunnelen. Ulnarisnerven kan også blive komprimeret ved håndleddet, når nerven passerer under det palma carpal ligament for at komme ind i Guyons kanal. Et langt sjældnere tilfælde er kompression af en nerve af en hypertrofisk muskel som følge af overbelastning. Et eksempel på denne form for kompressionsneuropati er medianusneuropati sekundært til kompression af de to hoveder af pronator teres, da nerven passerer mellem dem.

En anatomisk variant omkring albuen er tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis. Denne muskel strækker sig fra den mediale epikondyl til olecranonprocessen og erstatter Osborne-ligamentet. Tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis er tidligere blevet foreslået som en risikofaktor for cubitaltunnelsyndrom. Vi antog imidlertid, at ved at erstatte et stift ligamentbånd (Osbornes ligament) med en mere eftergivende muskelstruktur (en anconeus epitrochlearis) kan tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis faktisk beskytte mod udviklingen af cubitaltunnelsyndrom. Desuden antog vi, at i tilfælde af kompression af nerven ulnaris fra en anconeus epitrochlearis er kilden sandsynligvis en hypertrofieret muskel og er således mere tilbøjelig til at forekomme i den dominerende arm.

Vi gennemgik retrospektivt 168 konsekutive dekompressioner af nerven ulnaris. Vi fandt, at prævalensen af en anconeus epitrochlearis var 5,4 % blandt patienter, der gennemgik en operativ dekompression. Vores resultater er i overensstemmelse med tidligere rapporter fra Gervasio et al. og St. John, som rapporterede prævalenser af anconeus epitrochlearis på henholdsvis 3,2 % (5 ud af 156 patienter) og 1,9 % (4 ud af 215 patienter) blandt patienter, der gennemgik en dekompression af den ulnare nerve.7,18 I en kohorte af historiske kontroller, der bestod af asymptomatiske personer, var prævalensen af en anconeus epitrochlearis 15,5 %. Man kunne forvente, at hvis en anconeus epitrochlearis er en risikofaktor for cubitaltunnelsyndrom, ville den være hyppigere til stede hos patienter med cubitaltunnelsyndrom: hvis den er en neutral faktor, ville den forekomme med samme hyppighed; hvis den er en beskyttende faktor, ville den forekomme mindre hyppigt hos patienter med cubitaltunnelsyndrom end hos asymptomatiske personer. Vi fandt, at en anconeus epitrochlearis var signifikant mindre hyppigt til stede hos patienter med cubitaltunnelsyndrom end hos asymptomatiske kontroller. Vi antager, at beskyttelsesmekanismen kan være, at denne muskel mindsker stivheden af indgangen til cubitaltunnelen.

I patienter med en anconeus epitrochlearis fandt vi, at 88,9 % udviklede cubitaltunnelsyndrom i deres dominerende arm, mens cubitaltunnelsyndrom opstod i den dominerende arm 50,9 % af tiden hos patienter, som ikke havde en anconeus epitrochlearis. Cubitaltunnelsyndrom optrådte signifikant hyppigere i den dominerende arm hos patienter med en anconeus epitrochlearis i forhold til patienter uden denne anatomiske variant. Vi mener, at når en anconeus epitrochlearis er kilden til kompression af nerven ulnaris, så sker det sandsynligvis ved direkte kompression fra en hypertrofisk muskel. Hypertrofi af anconeus epitrochlearis er mere tilbøjelig til at opstå ved gentagen brug, hvilket ofte sker i den dominerende arm. Der er behov for yderligere data for at understøtte denne hypotese fuldt ud. Morgenstein et al. har tidligere rapporteret 4 tilfælde af ulnar neuropati sekundært til en hypertrofisk anconeus epitrochlearis som følge af erhverv, der krævede gentagne kraftige ekstensioner af albuen eller langvarige perioder med albuebøjning.13 Li et al. har tidligere rapporteret en serie af 3 baseball pitchere, der udviklede mediale albuesmerter og cubitaltunnelsyndrom sekundært til hypertrofiske anconeus epitrochlearis muskler.12 Disse rapporter støtter vores hypotese om den mekanisme for anconeus epitrochlearis-induceret ulnar neuropati.

Anconeus epitrochlearis anses af nogle for at være en unormal forlængelse af den mediale del af tricepsmusklen, men i modsætning til tricepsmusklen er den altid innerveret af nerven ulnar.8 Anconeus epitrochlearis, når den er til stede, danner taget af cubitaltunnelen og erstatter Osbornes ligament. Testut har faktisk foreslået, at Osbornes ligament er en fibrøs rest af anconeus epitrochlearis, som forbliver efter at musklen er gået tilbage.8 I tilfælde, hvor en hypertrofisk anconeus epitrochlearis viser sig at være kilden til kompression, har fuldstændig excision af musklen og enhver samtidig eksisterende fremtrædende del af det mediale hoved af triceps vist sig at forbedre symptomerne på kompression af nerven ulnaris.7,15

Subluksation af nerven ulnaris kan prædisponere for udvikling af cubitaltunnelsyndrom ved at forværre bevægelsen af nerven ulnaris i forhold til det fibrøse intermuskulære septum og Osbornes ligament, der begrænser nerven ulnaris, selv om dette fænomen ikke er blevet klart påvist. Dellon har tidligere rapporteret, at i 18 kadavere med en anconeus epitrochlearis tilstede, havde ingen af dem en subluksation af den ulnare nerve.5 Han fandt endvidere, at tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis var forbundet med, at det mediale hoved af triceps dækker den ulnare nerve. Han brugte disse resultater til at antyde, at tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis kan beskytte nerven ulnaris mod subluksation. I den foreliggende undersøgelse fandt vi, at ingen af patienterne med en anconeus epitrochlearis havde ipsilateral subluxation af ulnarnerven. Til sammenligning havde 13,2 % af patienterne uden anconeus epitrochlearis subluxation af nerven ulnaris. Denne forskel nåede ikke statistisk signifikans, men med yderligere data mener vi, at denne tendens kan blive bekræftet. Hvis subluksation af nerven ulnaris faktisk prædisponerer til at udvikle cubitaltunnelsyndrom, og anconeus epitrochlearis forhindrer subluksation, kan dette være en anden mekanisme, hvorved tilstedeværelsen af anconeus epitrochlearis beskytter mod cubitaltunnelsyndrom.

Vi har anekdotisk observeret, at nogle kirurger bruger tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis som en indikation for dekompression af nerven ulnaris, eller i det mindste når diagnosen er tvivlsom, vil tilstedeværelsen af en anconeus epitrochlearis tippe dem til fordel for en kirurgisk dekompression af nerven ulnaris. Vores data tyder imidlertid på, at den simple tilstedeværelse af en anconeus epitrochlearis ikke bør anvendes som en kirurgisk indikation. Faktisk kan en anconeus epitrochlearis være beskyttende mod ulnar neuropati. I særlige tilfælde kan anconeus epitrochlearis være et kompressionspunkt for nerven ulnaris. I de fleste tilfælde og i mangel af overbevisende ulnar neuropati bør ulnarnerven imidlertid ikke undersøges, blot fordi der er en anconeus epitrochlearis.

Biomekaniske data mangler til støtte for de hypoteser, der fremsættes i denne undersøgelse. Biomekaniske undersøgelser, der undersøger det intraneurale tryk inden for nerven ulnaris, når en anconeus epitrochlearis er til stede i forhold til fraværende, både statisk og i hele det dynamiske bevægelsesområde, kan være med til at understøtte eller afkræfte hypotesen om, at en anconeus epitrochlearis reducerer trykket på nerven ulnaris, når den kommer ind i cubitaltunnelen. Desuden vil biomekaniske undersøgelser, der undersøger ulnarnervens ekskursion i hele bevægelsesområdet, når en anconeus epitrochlearis er til stede i forhold til fraværende, være med til at understøtte eller afkræfte hypotesen om, at en anconeus epitrochlearis reducerer risikoen for subluksation af ulnarnerven. Der er behov for større serier af patienter med ulnar neuropati sekundært til en hypertrofieret anconeus epitrochlearis for at bestemme forholdet mellem denne kompressive læsion og den dominerende arm og aktiviteter, der kræver gentagne kraftfulde albuestrækkelser eller langvarig albuefleksion.

En særlig svaghed ved den aktuelle undersøgelse er den heterogene karakter af den historiske kontrolpopulation. Gruppen er heterogen på en række måder. For det første er der stor variation i den rapporterede prævalens af en anconeus epitrochlearis, hvilket tyder på en heterogen population eller uoverensstemmelser mellem grupperne med hensyn til, hvad der blev betragtet som en anconeus epitrochlearis. Desuden er der heterogenitet i den anvendte metode: kadaverundersøgelser versus MRI. I kadaverundersøgelser kan man ikke være sikker på, at de inkluderede personer virkelig var asymptomatiske uden nogen grad af ulnar neuropati. Så selv om vi betragter dem som asymptomatiske kontroller, kan dette ikke garanteres. På grund af kontrolgruppens begrænsninger er gruppen ikke direkte sammenlignelig med vores eksperimentelle gruppe, hvilket gør resultaterne af denne undersøgelse foreløbige, som kræver yderligere udforskning og støtte. I fremtiden kan mere direkte sammenligninger, f.eks. ved at udføre MRI på konsekutive symptomatiske patienter og asymptomatiske frivillige, være med til at understøtte eller afkræfte disse resultater. Desuden kan en sådan undersøgelse også give os mulighed for at afgøre, om symptomatiske patienter med en anconeus epitrochlearis faktisk har en hypertrofisk muskel i den dominerende arm.