Total knæalloplastik til patienter med ankyloserede knæ

Bevægelsesomfanget efter total knæalloplastik (TKR) er relateret til det præoperative bevægelsesomfang.1-3 Selv om der således kan opnås begrænset bevægelse efter TKR hos patienter med ankyloserede knæ, kan disse patienter have stor gavn af denne procedure. De fleste tidligere undersøgelser er blevet udført i kohorter, som er for små til at vurdere fordelene.4-7 Vi har tidligere rapporteret om gode resultater i en kohorte på 24 patienter (27 knæ) med en gennemsnitlig opfølgning på 4,6 år.8

Sigtet med denne undersøgelse var at beskrive resultaterne i en større kohorte med længere opfølgning for at undersøge, om resultatet opretholdes.

Patienter og metoder

I alt 1770 primære TKR’er hos 1033 patienter blev foretaget mellem januar 1995 og januar 2002 af seniorforfatteren (Y-HK), og 87 patienter (104 knæ) med knogleankylose blev identificeret. Fem patienter (fem knæ) blev tabt til opfølgning, hvilket efterlod 82 patienter (99 knæ) i undersøgelsen. Der var 47 mænd og 35 kvinder med en gennemsnitsalder på 41,9 år (23 til 60 år). Den gennemsnitlige opfølgning var 8,9 år (6,6 til 14) (tabel I).

Den gennemsnitlige varighed af ankylosen var 18,6 år (5 til 36). Ætiologien for ankylosen var pyogen eller tuberkuløs i 82 tilfælde (83 %), og det gennemsnitlige tidsinterval mellem infektion og TKR hos disse patienter var 20,4 år (7 til 39). Der var tidligere blevet foretaget artrotomi og debridement i 39 knæ (39 %). Ankylosens gennemsnitlige position var 9,8° flexion (-10° til 30°) i 72 knæ og 105° (75° til 135°) i 27 knæ. Præoperativt var der en gennemsnitlig valgusdeformitet på 6,8° (5° til 10°) i 62 knæ (63 %), og 37 knæ (37 %) var i neutral stilling.

Ingen patient havde smerter præoperativt, og 75 patienter (91 %) kunne opretholde en rimelig funktion, men havde ubehjælpsomhed ved at sidde, humpede og havde den psykologiske byrde af deres handicap. De resterende syv patienter (9 %) var sengeliggende. Data blev indsamlet prospektivt, og patienterne blev gennemgået af en ortopædkirurg, der ikke var involveret i operationen. Der blev foretaget en klinisk og radiologisk vurdering efter operationen efter seks uger, tre, seks og 12 måneder og derefter en gang om året. Præ- og postoperative data omfattede Hospital for Special Surgery (HSS)9 , Knee Society (KS)10 scores og Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 -indekset.

Otte uger præoperativt blev der forsøgt aspiration af hvert knæ, som tidligere havde haft en pyogen eller tuberkuløs infektion. Hvis væsken ikke blev aspireret, blev der taget saltvandsskyllevand med henblik på dyrkning. Kulturer af alle de aspirerede væsker, vaskeprøver og udskårne prøver blev dyrket for aerobe, anaerobe og tuberkelbaciller; ingen var positive for pyogene eller tuberkelbaciller. Histopatologiske præparater af de resecerede væv og udstrygninger var negative. Ingen patient havde en positiv præoperativ aspiration, og alle laboratoriefund var inden for normale grænser før operationen.

Operationsteknik.

Epidural normotensiv anæstesi blev anvendt ved alle indgreb. Der blev anvendt en medial parapatellar incision fra en tidligere incision i 39 knæ og en midline anterior longitudinal incision i 60 knæ. Der blev udført en V-Y quadricepsplasty i 72 knæ (73 %) for at undgå patellaseneavulsion og for at forlænge den kontraherede quadricepsmuskel, hvis det var indiceret. Quadricepsmusklen var markant atrofieret i 71 knæ, og der blev bevaret en rimelig muskelmasse i 28 knæ. Osteotomi af skinnebensknoglen var ikke nødvendig. Den osseøse ankylose blev nedtaget med opmærksomhed på bevarelse af knoglestokke og omhyggelig bevarelse af de mediale og laterale bløddelshylstre. I 68 knæ (69 %) blev patellaen osteotomeret fra femurkondylus. Der blev anvendt intramedullær instrumentering for femur og ekstramedullær instrumentering for tibia. Der blev foretaget afbalancering af blødt væv. Knæets stabilitet blev vurderet ved anvendelse af varus-valgus- og anteroposterior belastning med knæet i fuld ekstension og 30° fleksion efter indsættelse af prøvekomponenterne. Quadriceps-senen blev forlænget med ca. 1,5 cm i 72 knæ, hvis knæet ikke kunne bøjes til 60°.

Nexgen Legacy condylar constrained knee components (Zimmer, Warsaw, Indiana) blev implanteret i 51 knæ og NexGen Legacy posterior-stabiliserede komponenter (Zimmer) i 48 knæ. Efter afprøvning blev NexGen Legacy posterior-stabiliserede komponenter indsat, knæets stabilitet blev testet, og hvis det var stabilt i det koronale plan, men ustabilt i det sagittale plan, blev disse komponenter anvendt. Hvis knæet var ustabilt i begge planer, blev der anvendt Legacy kondylært fastspændte knækomponenter. I de 27 knæ med ankylose i mere end 75° fleksion blev der anvendt kondylære knækomponenter med begrænsning. Alle komponenter blev implanteret med cement. Kapslen blev lukket, og V-Y-kvadricepsplastikken, når den blev anvendt, blev repareret, mens knæet blev holdt i 30° fleksion. Ledlinjen blev ikke bevidst hævet med henblik på at lette fleksion. Der var i intet tilfælde nogen avulsion af det kollaterale ligament eller af ekstensormekanismen under operationen. Femur- og/eller tibiaforstærkninger var nødvendige i 51 knæ for at erstatte området med knogletab og opretholde den ledlinje, der blev etableret af komponenterne.

I de 27 knæ (27%) med ankylose på mere end 75° fleksion var der en tendens til, at knæet hvilede i mere end 45° fleksion ved operationens afslutning. Dette blev håndteret ved hjælp af skelet-traktion gennem en Steinmann-stift med gevind (Zimmer) i den distale tibia snarere end ved yderligere frigørelse af blødt væv eller knogleresektion. På operationsdagen blev der påført en trækkraft på 2,27 kg, som blev øget gradvist op til 9 kg. Vi overvågede omhyggeligt bevægelsen af tæer og ankler under skelet-traktion (gennemsnit 17 dage (10 til 42)) hos disse patienter for at undgå skade på peroneusnerven. Ved udskrivelsen havde alle patienterne en gipscylinder. Denne blev bivalveret den næste dag, foret og brugt som hvilende natskinne i tre måneder postoperativt.

Statistisk analyse.

Forandringerne i knæscorer og WOMAC-scorer blev evalueret ved hjælp af tosidede Student’s t-tests. Chi-squared tests blev anvendt til at analysere radiologiske data og komplikationsrater. Alle statistiske analyser blev udført med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) med et signifikansniveau på p < 0,05. Den chancekorrigerede kappa-koefficient blev beregnet for at bestemme intraobservatøroverensstemmelse af radiologiske målinger med værdier, der blev fortolket i henhold til Landis og Kochs12 anbefalinger som følger: svag, 0,00 til 0,20; rimelig, 0,21 til 0,40; god, 0,41 til 0,60; fremragende, 0,61 til 0,80; næsten perfekt, 0,81 til 1,00. Intra-observatøroverensstemmelsen i denne serie var fremragende (0,61 til 0,80).

Resultater

Der var en signifikant forbedring i HSS-, KS- og WOMAC-scorerne (tabel II).

Den gennemsnitlige bøjningsradius forbedredes signifikant til 79° (55° til 115°, p = 0,001) ved den endelige opfølgning. Den gennemsnitlige ekstensionsforsinkelse i de 72 knæ (73 %), som krævede V-Y quadricepsplastik og forlængelse af quadriceps-senen, var 15° (10° til 23°). Genoprettelse af quadricepsmuskelkraft krævede i gennemsnit 16,2 måneder (6 til 24) (eksklusive tre patienter, som fik en postoperativ bristet quadriceps-sene) 24 måneder efter operationen. Knæets position varierede fra 0° til 7° valgus ved den endelige opfølgning. Intet knæ havde > 5 mm ustabilitet ved manuel stresstestning i hverken det mediolaterale eller anteroposterior plan.

I de 27 knæ (27 %) med ankylose på mere end 75° fleksion blev der opnået passiv fleksion på mindst 110° ved operationen, men der var en gennemsnitlig residual fleksionskontraktur på 57,5° (45° til 80°). Den gennemsnitlige længde af hospitalsopholdet var 21 dage (14 til 52), og den gennemsnitlige længde af skeletstraktion var 17 dage (10 til 42). Ved udskrivelsen fra hospitalet var flexionskontrakturen fuldstændig elimineret i 18 knæ, der var en vedvarende kontraktur på =10° i syv knæ og en kontraktur på 25° i to knæ. Alle var i stand til at gå med stokke. Det gennemsnitlige bøjningsområde var 101° (82° til 115°). Den gennemsnitlige præoperative HSS-score var 60 point; denne steg til 82 point (73 til 90) ved den endelige opfølgning. Af de 17 patienter, der ikke havde været i stand til at gå præoperativt, kunne ti patienter klare en blok uden ganghjælpemidler og syv ved hjælp af krykker.

Der var ingen synlig radiolucency ved knogle-cement grænsefladen i 81 knæ (82 %) (Fig. 1). I alt 17 knæ (17%) havde imidlertid en ufuldstændig radiolucent linje < 1 mm bred ved tibialt grænsefladen. Et knæ havde en komplet radiolucent linje > 2 mm omkring tibiakomponenten, og den var løs.

Komplikationsraten var høj (Tabel III). I alt 17 knæ (17%) havde hudnekrose ved incisionskanten, som helede efter debridering i alle undtagen fem, som krævede et hudtransplantat. Der udviklede sig en sårinfektion i tre knæ (3%); Staphylococcus epidermidis blev identificeret. Alle gennemgik en totrinsrevision uden efterfølgende recidiv. Der opstod en peri-protesisk fraktur efter et fald i et knæ (1 %) to år efter operationen. Frakturen forenede sig efter åben reduktion og intern fiksering. Der var aseptisk løsnelse af tibiakomponenten og en quadriceps-seneruptur i et knæ ti år efter operationen. Denne patient gennemgik en revision og senereparation og havde to år senere 60° fleksion og en ekstensionsforsinkelse på 15°. Yderligere to patienter fik en bristning af quadriceps-senen henholdsvis et og to år efter operationen. De blev rådgivet om at få repareret den bristede sene, men nægtede. Fem patienter (6 %) havde lette smerter efter længerevarende gang og havde komplikationer, herunder infektion, peri-protesisk fraktur og aseptisk løsnelse.

På trods af den høje komplikationsrate var alle undtagen fire patienter (5 %) tilfredse med resultaterne af TKR og sagde, at de ville få den igen under lignende omstændigheder. De resterende fire patienter angav, at de ikke ville få TKR under lignende omstændigheder på grund af komplikationer. Den gennemsnitlige patienttilfredshedsscore efter operationen var 8,5 (sd 1,5) vurderet ved hjælp af en 10-punkts visuel analogskala.

Diskussion

Denne undersøgelse blev foretaget for at afgøre, om TKR er gavnlig for patienter med ankyloserede knæ ved hjælp af objektive målinger, herunder HSS- og KS-scorer og WOMAC-indekset. Der er modstridende resultater af resultatet af TKR hos patienter med ankyloserede eller arthrodeserede knæ.4,8-17 En undersøgelse rapporterede en forbedret livskvalitet afspejlet ved øget gangdistance og funktion.4 Andre har rapporteret om korrektion af deformitet med en betydelig gevinst i bevægelse og markant forbedring af livskvaliteten.12,13,15-17 Naranja et al,5 rapporterede imidlertid kun et tilfredsstillende resultat hos 10 ud af 35 patienter (29 %). Ingen af disse tidligere undersøgelser anvendte imidlertid objektive resultatscorer. De fleste patienter (95 %) i den aktuelle undersøgelse var tilfredse med resultaterne og sagde, at de ville få operationen igen under lignende omstændigheder.

Vi foretog en V-Y quadricepsplasty tidligt i operationen i 72 knæ for at undgå risikoen for patellaseneavulsion, for at lette eksponeringen og for at forbedre bøjningsområdet. Alle disse patienter havde en betydelig ekstensionsforsinkelse. Selv om den postoperative immobilisering ikke blev forlænget i denne serie, var det nødvendigt med en længerevarende rehabilitering i 6 til 24 måneder for at overvinde svagheden i quadricepsen. Derfor fraråder vi kraftigt en forlængelse af quadriceps-senen.

De fleste af de nuværende TKR-systemer er afhængige af en kondylær lejeflade og har brug for funktionelle kollaterale ligamenter og undertiden det bageste korsbånd til stabilitet. Disse strukturer er normalt blevet kompromitteret i ankyloserede knæ, hvilket gør minimalt begrænset TKR vanskeligt eller umuligt på grund af ustabilitet. Vi har tidligere rapporteret, at hos patienter med ankylose i knæet muliggør den understøttende blødtvævshylster brugen af en minimalt begrænset protese. I den aktuelle serie, hvor der blev anvendt et kondylærbundet knæ eller posterior-stabiliserede implantater, var stabiliteten fremragende. Disse proteser har en interkondylær eminens på tibiasiden, der er forbundet med et hus på femoralsiden for at anvende en anteroposterior begrænsning. Den intercondylære eminens er høj nok til at give varus- og valgusbegrænsning, når der er tilstrækkelig blødt vævshylster til at give spænding og give en vis stabilitet i blødt væv.

Der er rapporteret om øget bevægelighed, men ikke i det omfang, der forventes efter en rutinemæssig TKR.4,6,8,13-18 I disse rapporter var det gennemsnitlige bevægelsesområde mellem 62° og 87° og det gennemsnitlige ekstensionsforsinkelse mellem 7° og 13°. I den aktuelle serie var den gennemsnitlige fleksion 79°, og den gennemsnitlige ekstensionsforsinkelse var 15°. Selv om det opnåede bevægelsesområde i denne serie er skuffende, blev bevægelsesbuen forbedret fra 0° til 64°, hvilket resulterede i en markant forbedring af disse patienters funktionsevne. Selv om 64° bevægelse konventionelt set ville blive betragtet som et dårligt resultat, gav det derfor en enorm forbedring af disse personers livskvalitet. Før operationen kunne 17 patienter ikke gå på toilettet eller forlade deres hjem, medmindre de sad i kørestol, men alle disse patienter var i stand til at gå uden for deres hjem efter operationen.

Flere forfattere har rapporteret om gode radiografiske resultater.4,8-17 Vi har tidligere rapporteret, at 83 % (55 ud af 66) af knæene ikke havde nogen radiolucens ved knogle-cementgrænsefladen, og to ud af 66 knæ (3 %) blev revideret på grund af tidlig infektion.13,14 Naranja et al5 rapporterede imidlertid en revisionsrate på 35 % (13 ud af 37 knæ)5 og McAuley et al4 havde en revisionsrate på 19 % (5 ud af 27 knæ). I den aktuelle serie var revisionsfrekvensen 4% (4 ud af 99 knæ).

Den samlede rapporterede komplikationsfrekvens var 29% (113 ud af 384 knæ).4,6,8,12-16,18-20 Vi havde også en høj komplikationsfrekvens (25%, 25 ud af 99 knæ). Patienterne skal rådgives præoperativt om muligheden for et dårligt resultat sammenlignet med et standard TKR, behovet for langvarig fysioterapi og den høje komplikationsrate.

Den relativt høje rate af nekrose af hudkanterne (17 % af 99 knæ) indikerer et behov for særlig omhu ved håndtering af hudlapper. Disse 17 patienter havde hud, der klæbede til knoglen før operationen. Forekomsten af hudnekrose var også høj (48 %) i vores tidligere undersøgelse.18 Det bør overvejes at anvende hudlapper eller hudtransplantationer på operationstidspunktet eller som en separat procedure præoperativt.

Selv om den tvungne kondylære totalknæprotese blev udviklet for at muliggøre belastningsfordeling mellem implantatet og den mangelfulde fastgørelse af blødt væv, har nogle forfattere foreslået forsigtighed i brugen af den på grund af de ekstra belastninger, der påføres grænsefladen mellem cement og knogle.21,22 Der er dog rapporteret om gode resultater på mellemlang sigt.23,24 I denne serie har vi været særligt opmærksomme på balancen mellem blødt væv. Endnu vigtigere er det, at brugen af modulære posteriore og distale femurforstærkninger muliggør en næsten anatomisk placering af de artikulerende overflader, samtidig med at der opretholdes en intim knogle-implantat-kontakt for at muliggøre rotationskontrol. Vi mener, at Legacy-kondylær-begrænsede knæ eller Legacy-posterior-stabiliserede proteser vil bevare deres lang levetid.

Sammenfattende var disse patienter glade for at have et mobilt i stedet for et smeltet knæ. Evnen til at gå og sidde i en normal stilling var vigtig for deres følelse af velvære.

Forfatterne vil gerne takke Dr. Y. Choi for gennemgang af de røntgenbilleder, der er anvendt i denne artikel.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet for denne artikel.