Trombose i en tilsyneladende normal thorakal aorta og arteriel emboli | Revista Española de Cardiología (English Edition)
INDLEDNING
Etiologisk diagnose af arterielle embolier er en kompleks opgave. Ikke desto mindre kan den emboligene kilde identificeres hos 90-95 % af patienterne med ikke-invasive billeddannelsesteknikker.1,2 Omkring 85 % af de perifere arterielle embolier har deres oprindelse i hjertet.2 Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er meget nyttig i denne tilstand, fordi den giver mulighed for en grundig undersøgelse af både hjertet og den thorakale aorta.1 Aorta vækker nu stigende interesse som en potentiel kilde til embolier; det er blevet anslået, at 5 % af embolierne stammer fra aorta.1 Trombi udgår hovedsagelig fra den abdominale aorta og klæber sig til aneurismer eller arteriosklerotiske læsioner, selv om de også er fundet i tilsyneladende sunde vaskulære segmenter. Forekomsten af tromber i den thorakale aorta er langt mindre almindelig, især når der ikke er nogen samtidig aneurisme eller aterosklerotisk sygdom.3,4 Den optimale behandling af disse patienter er ikke veldefineret.
Sigtet med denne undersøgelse er at beskrive de kliniske karakteristika og udviklingen hos 3 patienter med perifer arteriel emboli, hos hvem der blev dokumenteret trombose i thorakal aorta.
METODER
Mellem september 2002 og juli 2006 blev der fundet tromber i thorakal aorta hos 3 patienter, der blev indlagt på vores hospital for arteriel emboli. De billeddannelsesmodaliteter, der blev anvendt hos disse patienter, omfattede TEE, computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonans (MR) billeddannelse. Alle patienterne havde en makroskopisk normal aorta (ingen arteriosklerose eller aneurismer).
RESULTATER
Den karakteristiske karakteristik af undersøgelsespatienterne er beskrevet nedenfor og præsenteret i tabel 1.
Tilfælde 1
En 54-årig mand med hypertension og dyslipidæmi kom til skadestuen på grund af pludseligt opståede smerter i højre arm, som viste fravær af humeruspuls. Der blev foretaget en TEE for at udelukke akut aorsesygdom. Der blev påvist en masse i den nedadgående aorta, umiddelbart distalt for den venstre arteria subclavia, og den blev fortolket som en klap fra en dissektion. Efterfølgende blev der ved arteriografi desuden dokumenteret en fyldningsdefekt i den opstigende aorta, 3 cm fra aortaklapplanet. Patienten blev diagnosticeret med type A aortadissektion og blev opereret. I den postoperative periode fik han et massivt slagtilfælde og døde. Ved undersøgelse af den kirurgiske prøve blev der identificeret en trombus, der klæbede til et lille aterosklerotisk plak i den ascenderende aorta. Der var ingen dissektion.
Tilfælde 2
En 47-årig kvinde med hypertension blev konsulteret for smerter i epigastrum og venstre hypokondrium. Abdominal-pelvic CT viste et massivt milteinfarkt (Figur 1). Den transthorakale ekkokardiografi (TTE) var normal, og blodkulturer var negative. TEE viste en stor, meget mobil masse, der var forankret i aortaisthmus (Figur 1). Aorta var normal. Der blev iværksat intravenøs heparin, men aortamassen var fortsat til stede ved efterfølgende opfølgende undersøgelser. Der blev derfor foretaget en operation, og 2 masser blev reseceret (figur 2). Histologisk undersøgelse bekræftede deres trombotiske karakter. Test af hyperkoagulabilitet var normal.
Figur 1. Billeddiagnostiske undersøgelser (patient 2). A: abdominal computertomografi, aksial visning, viser et stort, tæt område i milten (massiv milteinfarkt) (*). B: Magnetresonansbilleddannelse, sagittalbillede af den opstigende aorta, aortabuen og den proximale del af den nedadgående thorakale aorta; der ses to billeder med høj tæthed (pile) i aortalumen, som svarer til aorta-trombi. C: transøsofageal ekkokardiografi, langakset billede af den nedadgående thorakale aorta distalt fra venstre arteria subclavia; der ses et ekkodenset digitiformt billede svarende til den mest distale trombus. D: Transøsofageal ekkokardiografi, tværsnitsbillede af den nedadgående thorakale aorta distalt fra udspringet af den venstre arteria subclavia, hvor trombus også er tydelig.
Figur 2. Kirurgisk prøve. A: makroskopisk billede af den uregelmæssige, heterogene, digitiformede masse; forankringspunktet er yderst til højre. B: tværsnit på flere niveauer af tromben, hvor dens heterogene karakter ses.
Tilfælde 3
En 52-årig mand, en ryger med hyperkolesterolæmi og hypertension, kom på skadestuen på grund af smerter i højre iliacus fossa, opkast og diarré. Den abdominale CT-scanning viste tegn på ileitis, venstre nyreinfarkt og massivt miltinfarkt. Blodkulturer var negative. TTE- og TEE-fundene udelukkede en kardiel oprindelse. TEE påviste en stilkede masse, der var forankret i aortis isthmus. Aortavæggen havde et normalt udseende. Patienten blev sat i heparin antikoagulation og blev planlagt til operation. På en MR-billedundersøgelse, der blev foretaget før operationen, så man, at tromben var forsvundet. Trombofiltest var negativ.
DISCUSSION
Vi præsenterer 3 patienter med arteriel emboli og trombose i en thorakal aorta med en tilsyneladende normal væg. Der er rapporteret flere serier af patienter med trombe i thorakal aorta (tabel 2).1-7 Vores patienter deler nogle vigtige træk med de rapporterede tilfælde, men har også nogle særtræk.
Den hyppigste kliniske præsentation er emboli i lemmerne, med en vis forkærlighed for venstre arm.7 Denne kliniske præsentation blev set hos patient 1 i denne undersøgelse, selv om det berørte lem var højre arm. De andre patienter præsenterede sig med en visceral emboli. Dette er en ualmindelig placering, som kun blev set hos 5 patienter blandt dem, der indgik i den ovennævnte serie. Lejlighedsvis forekommer der multiple embolier (10 % af patienterne på tidspunktet for den kliniske præsentation i den største serie6 ). I vores serie præsenterede patient 3 sig med flere embolier, og alle var lokaliseret i viscera.
Den hyppigste placering af tromber i den thorakale aorta er regionen omkring aortaisthmus og den del, der er distal til aortakorsbuen, på den side modsat subclavia-arteriens udspring.7 Alle vores patienter havde tromber i denne region, og hos patient 1 og 2 blev der påvist mere end én trombe. Hos patient 1 var en af tromberne i den ascenderende aorta, hvilket er den mest ualmindelige placering.
Patofysiologien ved aortatrombi er ikke veldefineret. De forekommer hyppigere hos patienter i fremskreden alder og hos patienter med flere kardiovaskulære risikofaktorer og svær aorta-atheroskleriose,1,6 selv om de også er beskrevet i tilsyneladende normale aortaer og hos patienter med afgrænset arteriosklerose på det sted, hvor tromben er forankret i karret. Gennemsnitsalderen for vores patienter var 51 år, og bortset fra det tredje tilfælde havde de en lav kardiovaskulær risikoprofil. I nogle serier4 var aortatrombose ledsaget af kronisk inflammatorisk sygdom, hvilket ikke var tilfældet hos vores patienter. Hyperkoagulabilitetstest var negativ hos alle 3 patienter, et hyppigt fund i andre rapporterede serier.2,6,7
Differentialdiagnosen af aortatrombi skal etableres sammen med andre aortamasser, såsom tumorer.8 Den endelige diagnose kræver histologiske og immunohistokemiske undersøgelser, men MR er den mest nyttige billeddannende test til differentialdiagnosen.8 Differentialdiagnosen med aortadissektion er også vigtig på grund af de terapeutiske implikationer. TEE kan være bedre end andre billeddannelsesteknikker, der anvendes til dette formål, især CT.9
Den mest anvendte teknik til diagnosticering af aortatrombose i de rapporterede serier er TEE. Denne test har høj diagnostisk nøjagtighed og gør det muligt at vurdere trombusens størrelse, morfologi og forankringssted samt aortavæggenes karakteristika. Selv om der ikke foreligger undersøgelser, der sammenligner de forskellige billeddannelsesteknikker ved diagnosticering af aorta-trombose, er det sandsynligt, at de har samme diagnostiske nøjagtighed, som det er tilfældet ved andre sygdomme i thorakal aorta.
Der er generel enighed om, at disse patienter bør modtage antikoagulationsbehandling.1,2,4-7 Kirurgisk behandling (trombektomi) er forbeholdt udvalgte tilfælde af tilbagevendende emboli eller persisterende trombus trods korrekt antikoagulation. Som det skete hos vores tredje patient, er der beskrevet fuldstændig opløsning af trombus efter antikoagulationsbehandling.2,7 Nogle forfattere anbefaler TEE i 24 timer før operationen for at bekræfte persisterende trombus.7 Alle vores patienter med undtagelse af patient 1 (hos hvem der oprindeligt var mistanke om dissektion) fik antikoagulation med heparinnatrium. Hos patient 2 blev der foretaget trombektomi, efter at antikoagulationsbehandlingen havde slået fejl.
Prognosen for disse patienter bestemmes primært af følgerne af embolien. I vores serie døde 1 patient på grund af en massiv cerebral emboli på grund af en massiv cerebral emboli. Den kliniske udvikling hos de 2 andre patienter var gunstig, og der var ingen tegn på recidiv i opfølgningen.
I patienter med arteriel emboli er det tilrådeligt at undersøge den thorakale aorta som mulig kilde ud over de typiske emboliske foci, selv hos patienter uden klassiske kardiovaskulære risikofaktorer.