Visdom om implantater:

INDLEDNING
Som praktiserende endodontist i mere end 25 år har jeg været vidne til indarbejdelsen og transformationen af implantattandpleje i klinisk praksis. Alle specialer inden for tandplejen har draget fordel heraf på flere måder. Behandlingsplaner er blevet tværfaglige af natur. Komplekse og invasive procedurer er nu mere rutineprægede og forudsigelige. Æstetiske krav er blevet opfyldt med indarbejdelsen af 3-dimensionel (3D) analyse i alle faser af behandlingsplanlægning, kirurgi og protese-rehabilitering.
Det er imidlertid min påstand, at der er et hul i præimplantatdiagnosen, og der er behov for en evidensbaseret tilgang. Planlægning af implantatbehandling bør begynde, når et individuelt abutment anses for at være ikke-restituerbart, eller når dets succesrate er uacceptabel eller uforudsigelig. I stedet anvendes anekdotiske oplysninger rutinemæssigt i tandplejen til at fordømme visse abutments til fordel for implantatplacering. En evidensbaseret tilgang ville give mulighed for en mere fuldstændig vurdering af succes eller fiasko med abutmenter.

Endodontistens rolle
En endodontist har en unik evne og et unikt perspektiv i den kritiske analyse af enhver individuel tand. Den forbedrede anvendelse af kirurgiske mikroskoper og belysning muliggør klinisk visualisering af patologi, frakturer og ødelagte instrumenter. I løbet af det seneste årti er cone beam computed tomography (CBCT) blevet en uundværlig del af den rutinemæssige endodontiske behandling og vil snart blive en nødvendig tilføjelse til armamentariumet. En CBCT er ikke en erstatning for konventionel radiografi.1 Denne teknologi giver overraskende lave mængder absorberet stråling.2 En CBCT med et lille synsfelt (FOV) (som f.eks. den PaX-Duo3D (Vatech), der anvendes på mit kontor) gør det muligt at tage hundredvis af billeder på én gang på få sekunder. Dette 3D-billede kan derefter rekonstrueres for at muliggøre visualisering og diagnosticering i alle 3 dimensioner. De oplysninger, der er indkapslet i dette FOV, giver klinikeren data, som det ikke er muligt at opnå fra nogen anden kilde. Denne evne til at se i den tredje dimension standardiserer behandlingen og forvandler anekdotisk information til en evidensbaseret tilgang til tandpleje.1-4 Jeg har ofte kaldt denne teknologi for virtuel kirurgi. Desuden kan den stråling, som patienten udsættes for, afhængigt af FOV’et, være så lav som 2 eller 3 digitale tandrøntgenbilleder. Det er min påstand, at inkorporering af en CBCT-scanning på et case-selektivt grundlag med henblik på at bestemme abutmentrestaurering eller succes er en nødvendig del af præimplantationsdiagnosen.
Hvis hjørnestenen i vores profession er at bevare vores patienters naturlige tænder, bør almene tandlæger og specialister gøre alt for at tilbyde behandlingsplaner, der er byggesten til at hjælpe i denne bestræbelse. Naturlige tænder bør ikke betragtes som pladsbesparelser til fremtidige tandimplantater. Selvfølgelig kan kompleks anatomi eller protesemæssige overvejelser undertiden ændre denne filosofi. Det er imidlertid min påstand, at visse abutmenter bliver ofret uden en præcis præimplantær abutmentprognose og inddragelse af hele det tværfaglige team.

Det er klart nødvendigt med en evidensbaseret tilgang
Så hvor skal vi begynde? Det er klart, at vi som fagfolk skal lade os lede af evidensbaserede, videnskabelige fakta og ikke af kommentarer som “det vil ikke virke” eller “i mine hænder virker det valg bedst”. Som endodontist, der indarbejdede implantattandpleje i min praksis for mange år siden, kan jeg visualisere forskellige alternativer for mine patienter og tilbyde et unikt perspektiv på dette område. Mine mål er at forsøge at redde alle tænder med et endodontisk problem. Jeg er dog lige så vel i stand til at afgøre, om et abutment er en succes eller fiasko, og skifte behandlingsmulighederne til implantattandpleje, når der er foretaget en fuldstændig præimplantatorisk diagnose og prognose.
Mange undersøgelser har konsekvent fastslået, at endodontisk succes er lig med implantatsucces på omkring 95 %. Derfor skal beslutningen om, hvorvidt der skal foretages endodontisk behandling eller anbringes et implantat, træffes på grundlag af andre faktorer end behandlingsresultatet.5 Et mål for evidensbaseret tandpleje er at fastlægge passende behandlingsbeslutninger baseret på den bedste tilgængelige kliniske evidens, de individuelle faktorer i hvert enkelt tilfælde, klinikerens ekspertise og patientens informerede samtykke.5 Det bør stå klart for alle vores tandlægekolleger, medmindre der er formildende omstændigheder, at rutinemæssig endodontisk behandling bør iværksættes som en førstevalgsmulighed før ekstraktion og anbringelse af tandimplantater.
Der er en række nøglefaktorer, som skal overvejes grundigt, og som kan ændre vores behandlingsplan (tabel).

Tabel. Nøglefaktorer, der kan ændre en behandlingsplan

• Patientens alder
• Størrelse af endodontiske læsioner
• Første gang endo
• Retreatment
• Apicoectomy
• Medicinsk kompromitteret patient
• Anatomiske overvejelser, mentalt foramen, mandibulær kanal, maxillary sinus
• Abutmentmobilitet, recession, lokaliseret eller generaliseret perio
• Biotype
• Bruxer, problemer med knækkede tænder

Patientens alder bør ikke ses som en negativ faktor, når det drejer sig om at afgøre, om endodontisk patologi vil heles langsommere hos ældre voksne. I de fleste tilfælde, medmindre en patient er medicinsk kompromitteret, er succesraten statistisk set den samme hos en yngre voksen. En patients stigende alder kan faktisk være en negativ faktor, der kan påvirke os til ikke at udføre flere kirurgiske indgreb såsom ekstraktion, knogletransplantation og eventuel kirurgisk placering af et tandimplantat hos visse ældre voksne.
Størrelsen af en endodontisk læsion er i de fleste tilfælde ikke afgørende for graden af succes. Med andre ord bør en stor periapikal læsion ikke betyde lav endodontisk succes. Dette gælder især i enkeltrodfæstede tænder, hvor der ikke er en stor dehiscens gennem den bukkale cortex. I flerrodetænder kan periapikale læsioner, der strækker sig ind i furkationer, ændre succesraten i skadelig retning.
Abutmentanalysen bliver mere kompleks, når man analyserer succesen af tidligere behandlede endodontiske tænder. Der overvejes altid flere muligheder, herunder retreatment, apikosektomi og ekstraktion og implantatindsættelse. Det er afgørende først at forstå, hvorfor en individuel tand har fejlet. Et CBCT skal være en integreret del af denne diagnose. Desværre ser det ofte ud til, at der stilles en overfladisk diagnose af endodontisk svigt med en “kogebogsformel”, hvorefter tanden blot skal ekstraheres. Ofte vil en grundig analyse ofte vise, at der enten er overset ekstra kanaler, som kan anses for at være patenterede med et CBCT og derfor kan behandles igen med en høj succesrate. Der er også stærke beviser for, at et betydeligt antal endodontiske fiaskoer i virkeligheden er proteser, der er forårsaget af utætte restaurationer. Det er kvaliteten af den permanente restaurering, der tjener som en vigtig forudsigelse af langtidssuccesen af rodbehandling.5 Disse fiaskoer kan også korrigeres med retreatment, da bakteriel invasion kan standses med demontering af dårligt tilpassede restaureringer og retreatment af rodkanalsystemet, alt sammen med en høj succesrate.
Endodontisk retreatment kan have en forsigtig eller dårlig prognose, når det er klart, at iatrogene problemer gør det umuligt at tilbyde patienten et ideelt resultat. Revner, der er klinisk tydelige, og som strækker sig til eller under cement-emaljeovergangen, gør implantatbehandling til en bedre mulighed. En CBCT-analyse med verificerede revnelinjer subkrestalt gør også endodontisk retreatment til et dårligt valg.
Et andet behandlingsalternativ med svigtende endodontiske tænder er en apikosektomi. Denne behandlingsmodalitet synes at være i unåde blandt et stigende antal af vores tandlægekolleger. Der synes at være en misforståelse om den reelle succesrate ved apikosektomi. I specifikke situationer giver en apikosektomi vores patienter en relativt høj succesrate med minimal knogledestruktion. Anvendelse af kirurgiske mikroskoper og mikroinstrumenter samt mikrosuturer giver mulighed for minimal knogledestruktion. En apikosektomi kan være det primære behandlingsvalg hos visse medicinsk svækkede patienter, som ikke kan få indsat et implantat. Dette behandlingsvalg er en omkostningseffektiv procedure, der ikke nødvendiggør yderligere proteseudgifter efter det kirurgiske indgreb, som det ville være tilfældet med ekstraktion og implantatindsættelse.
En patients parafunktionelle vaner skal tages op under en abutmentanalyse, fordi de samme vaner også vil være der efter en ekstraktion. Bruxisme, omfattende recession, mobilitet og en persons genetiske biotype skal alle fortolkes kritisk ved en omfattende konsultation. I disse komplekse situationer er en tværfaglig tilgang obligatorisk, før der træffes en endelig beslutning om et abutment’s langsigtede succes. Uden en klar diagnose vil der i det væsentlige ske en fiasko, uanset om der er tale om en endodontisk, protodontologisk eller implantatafledning.
Der findes ingen nøjagtig formel til at afgøre abutmentets succes eller fiasko. Det, der er nødvendigt, er inddragelse af vitale data i analysen, så objektive kriterier kan anvendes til at bestemme den bedste behandlingsplan for hver enkelt patient.
Lad os se på nogle kliniske tilfælde, der illustrerer en afbalanceret tilgang til vurdering af abutment- versus implantatbehandlingsplaner.

FALSBERETNINGER
Fald 1
Dette tilfælde drejer sig om en patient, som fik en vellykket endodontisk behandling af tand nr. 13 i august 2000 (figur 1a og 1b). Ti år senere vendte patienten tilbage til min praksis med en meget stor radiolucens, der var omskrevet omkring tand nr. 12 og 13 (Figur 1c). Patienten havde fået at vide, at begge tænder ikke kunne genoprettes, og at ekstraktioner og implantatbehandling var hans bedste behandlingsmulighed. Der blev foretaget en CBCT-scanning, og selv om den var ekstremt stor, trængte den ikke ind i sinus maxillaris eller i den palatale cortex (figur 1d og 1e). En fuldstændig analyse afslørede ikke en lodret fraktur på nogen af de to abutmenter.
Der blev truffet beslutning om at foretage en apikosektomi sammen med guidet vævsregeneration (figur 1f og 1g). En 2-årig opfølgning afslørede fuldstændig heling og knogleregeneration af høj kvalitet over nr. 12 og 13 (Figur 1h). Dette tilfælde er et godt eksempel på, at størrelsen af en læsion ikke korrelerer godt med succesraten. En præcis og fuldstændig præimplantatdiagnose forhindrede denne patient i at miste 2 naturlige tænder.

Figur 1a. (tilfælde 1) Dexis 8/18/2000: Tand nr. 13 periapikal røntgenbillede afslører kariøs eksponering; patienten er henvist til rodbehandling.	Figur 1b. (Tilfælde 1) Dexis 25/8/2000: Tand nr. 13 blev rutinemæssig endodontisk behandling afsluttet.
	Figur 1c. (Tilfælde 1) Dexis 8/2/2010: Udvikling af stor PAP, tand nr. 12 og 13. Patienten fik af en anden tandlæge at vide, at begge tænder skulle trækkes ud og implantater sættes ind.	Figur 1d. (Tilfælde 1) CAT-scanning: På grund af kompleksiteten og størrelsen af læsionen afslører en keglestråle-computertomografi (CBCT) scanning en 1,5 cm x 1,5 cm stor cystisk læsion.
	Figur 1e. (Tilfælde 1) CT-scanning: Selv om læsionen er ekstremt stor, trænger den ikke ind i sinus maxillaris eller den palatale cortex og er afgrænset.	Figur 1f. (Tilfælde 1) Dexis 8/5/2010: Der blev truffet beslutning om at foretage en apikektomi på tand nr. 12 og 13.
	Figur 1g. (Tilfælde 1) Dexis 8/5/2010: Guided-tissue regeneration og knogletransplantation udført under kirurgisk procedure.	Figur 1h. (Case 1) Dexis 2/21/2012: Komplet opløsning af periapikal læsion med normal osseøs trabekulation.

Fald 2
En patient præsenterede sig for vores praksis med tand nr. 19 med +2 mobilitet og var depressibel i soklen. En grundig klinisk og radiografisk undersøgelse viste, at denne tand var nekrotisk. Der blev konstateret en J-formet læsion omkring den distale rod med sondering til apex (Figur 2a). Patienten var tidligere blevet præsenteret for en behandlingsplan, der omfattede ekstraktion og implantatindsættelse på grund af bekymring for en vertikal fraktur. Ved undersøgelsen blev det konstateret, at denne tand havde en god succesrate. Hun havde ikke andre generaliserede parodontale problemer, og hendes kontralaterale tand var intakt. Patienten var indforstået med konservativ endodontisk behandling, som blev gennemført i vores praksis (Figur 2b). Ved en genindkaldelsesundersøgelse gik denne store og mistænkelige læsion ud uden hændelser, fordi den præimplantære diagnose viste, at denne læsion helt var af endodontisk oprindelse (Figur 2c).

	Figur 2a. (Tilfælde 2) Dexis 8/9/2012: Pre-op +2 mobilitet, nekrotisk, depressibel i socket, ingen lodret fraktur set.	Figur 2b. (Case 2) Dexis 20.8.2012: Konservativ endodontisk behandling udført.

Figur 2c. (Tilfælde 2) Dexis 2/21/2013: Tilbagekaldelse afslørede fuldstændig heling af PAP på grund af, at læsionen var af endodontisk oprindelse.

Fald 3
En 13-årig mand blev præsenteret for vores praksis i september 2011 med en massiv hævelse i den øverste venstre anteriorregion i overkæben, som udviskede den mucobuccale fold. En tidligere anamnese med traume blev verificeret, men den kliniske og radiografiske undersøgelse understøttede ikke diagnosen knækket tand (Figur 3a). Tand nr. 10 blev evalueret og pulpa testet (EPT) nonvital. På grund af læsionens størrelse blev der foretaget en CBCT (Figur 3b). Der blev udarbejdet en tværfaglig konference og en behandlingsplan sammen med børnetandlægen og kikkertkirurgen; dette omfattede en rodkanal ved et enkelt besøg med en samtidig apikosektomi udført af kikkertkirurgen. CB afslørede, at læsionen var enorm i størrelse, idet den målte ca. 3 cm x 2 cm og strakte sig næsten til den palatale cortex. Både mundkirurgen og vores kontor koordinerede behandlingen og rodbehandling (RCT), og apikektomi blev udført den 26. september 2011 (figur 3c). En opfølgning efter 6 måneder bekræftede kvaliteten af helingen i det periapikale område ved tand nr. 10, men der opstod nu en periapikal radiolucens omkring tand nr. 9 (Figur 3d). EPT bekræftede diagnosen nekrotisk pulpa. Konservativ endodontisk behandling blev udført i marts 2012 (Figur 3e). Et røntgenbillede til genkaldelse i januar 2013 viser tydeligt fuldstændig heling af læsionerne apikalt ved begge tænder nr. 9 og 10 (Figur 3f).

Figur 3a. (sag 3) Dexis 21.9.2011: En 13-årig mand præsenterer sig med en enorm hævelse, der udvisker den mucobuccale fold lokaliseret til nr. 10. Anamnese om traume, og tanden var nekrotisk på EPT.	Figur 3b. (Tilfælde 3) CAT-scanning: CBCT viste en 3 cm x 2 cm stor læsion, der næsten perforerede den palatale og sinus cortex. Der blev udviklet en multidisciplinær tilgang med pedodontist og oral kirurg, herunder et besøg med rodbehandling og apikosektomi og marsupialisering af læsionen.
	Figur 3c. (Tilfælde 3) Dexis 26/9/2011: Et besøg rodbehandling udført før henvisning samme dag til kikkertkirurg.	Figur 3d. (Sag 3) Dexis 26/3/2012: Dramatisk heling omkring tand nr. 10, men der forekommer nu PAP omkring tand nr. 9. EPT verificerede nekrotisk pulpa.
	Figur 3e. (Tilfælde 3) Dexis 3/29/2012: Rodbehandling afsluttet på tand nr. 9.		Figur 3f. (Tilfælde 3) Dexis 1/3/2013: Tilbagekaldelse afslører fuldstændig heling af tand nr. 9 og 10.

Fælde 4
En patient, henvist af sin restaurerende tandlæge, blev præsenteret for RCT på tand nr. 21. Den kliniske og røntgenundersøgelse afslørede ekstern resorption på buccal, der strakte sig tæt på knoglekammen (Figur 4a). Der var moderat parodontal sygdom i denne kvadrant, herunder et vist tab af furkaknogle omkring tand nr. 19. For at få et fuldstændigt billede af denne læsion blev der foretaget en CBCT-undersøgelse, som bekræftede omfanget af tandødelæggelsen og omfanget af resorptionen til knoglekammen nr. 21 (figur 4b og 4c). Der blev præsenteret to behandlingsmuligheder, som omfattede RCT, kroneforlængende kirurgi efterfulgt af restaurering med en krone. En anden mulighed var ekstraktion og implantatindsættelse. Efter omhyggelig analyse og samråd med den restaurerende tandlæge blev det fastslået, at kronforlængende kirurgi i kvadranten for at blotlægge sund rodstruktur muligvis kunne bringe knogleniveauet på de tilstødende tænder i fare. Derfor blev der i dette tilfælde foretaget ekstraktion og implantatindsættelse som det bedste alternativ (figur 4d til 4g).

Figur 4a. (Sag 4) Dexis 10/5/2011: Patienten blev henvist til rodbehandling af tand nr. 21. Klinisk og røntgenundersøgelse afslørede ekstern resorption på buccal, der strækker sig tæt på knoglekammen.

Figurer 4b og 4c. (Case 4) CAT-scanning: Der blev taget en CBCT, som bekræftede omfanget af resorptionen til niveauet af kammen. Der blev truffet en beslutning om, at rodbehandling, kronforlængelse efterfulgt af en permanent restaurering ikke var den bedste fremgangsmåde på lang sigt.

	Figur 4d. (Case 4) Dexis 10/19/2011: Ekstraktion og knogletransplantation af tand nr. 21.	Figur 4e. (Case 4) Dexis 2/7/2012: En 4-måneders heling, der viser intakt transplantat og god osseøs heling.
	Figur 4f. Case 4 Dexis 6/5/2012: Tapered Groovy (Nobel Biocare) tandimplantat sat ind, fase II-besøg.		Figur 4g. Case 4 Dexis 6/5/2012:

Fælde 5
En patient med stærke smerter blev henvist til RCT på tand nr. 30. Klinisk og radiografisk undersøgelse viste en tand, der var smertefuld ved berøring med mucobuccal hævelse. Evaluering og pulpaundersøgelse afslørede nekrotisk pulpa. Der fandtes en stor radiolucens periapisk såvel som i furkationen (Figur 5a). Denne tand var også smertefuld ved frigivelse af en tandlæge. Der blev stillet en tentativ diagnose om akut absces med et knækket tandsyndrom. Det blev foreslået, at en endelig diagnose kunne fastslås mere klart ved fjernelse af en klinisk krone. Ved fjernelse af denne gamle restaurering blev der visualiseret en tydelig mesiodistal revnelinje. Desværre var vi i stand til at placere et instrument gennem denne revne ind i furca (Figur 5b). Patienten fik at vide, at denne tand ikke kunne genoprettes, og behandlingsmulighederne blev drøftet, herunder en bro med 3 enheder i forhold til et tandimplantat. Patienten valgte at få denne tand trukket ud og få stedet transplanteret til et fremtidigt tandimplantat (Figur 5c). Komplet opløsning af den akutte absces og god knogleheling kan ses ved fase II-afdækning (Figur 5d). Denne patient havde gavn af en sekventiel tilgang til diagnose og behandling og kunne få foretaget ekstraktionen og transplantationen samme dag, hvilket minimerede flere besøg på kontoret.

Figur 5a. (sag 5) Dexis 12/1/2011: Patienten blev henvist til rodbehandling på grund af smerter i tand nr. 30. Præoperativ stor PAP og furca radiolucency – ingen lomme tydelig, men smerter ved frigørelse af tandlæge.	Figur 5b. (Tilfælde 5) Dexis 22/12/2011: Fjernelse af kronen blev foreslået for at verificere MD revne – der var en klar revnelinje med mulighed for at trænge igennem revnen ind i furca. Denne tand blev anset for ikke-restituerbar.
	Figur 5c. (Tilfælde 5) Dexis 22.12.2011: Kirurgisk ekstraktion af de frakturerede segmenter blev udført samme dag for at lindre smerter og minimere overdrevent traume på området. Der blev anbragt knogletransplantat i hulrummet.	Figur 5d. (Tilfælde 5) Dexis 09/10/2012: Trin II-afdækning af Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10 tandimplantat.

LUKKENDE KOMMENTARER
Implantattandpleje er blevet et fantastisk og forudsigeligt behandlingsvalg i tandlægepraksis i dag. Som alle pendulerne svinger frem og tilbage, er det min påstand, at ikke alle tilfælde berettiger ekstraktion og implantatindsættelse. Når der anvendes en tværfaglig tilgang, hvor alle tandlæger er involveret i en evidensbaseret tilgang, vil en mere objektiv behandlingsplan blive realiseret. CBCT bør blive en guldstandard i komplekse behandlingsbeslutninger, der involverer succes eller fiasko med abutmentet. En endodontists unikke perspektiv ved behandling af disse komplekse eller strategiske tænder giver patienten og den restaurerende tandlæge de nødvendige objektive oplysninger til at hjælpe med at bestemme den mest hensigtsmæssige behandlingsplan for ethvert kompromitteret abutment.

1. SEDENTEXCT-projektet. Strålebeskyttelse: keglestråle-CT til dental og maxillofacial radiologi. Foreløbige retningslinjer (v1.1, maj 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Tilgået den 26. april 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. CBCT-teknologi: endodonti og videre, del 2. Dent Today. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Cone-beam-computertomografi i endodontikken: Er vi der endnu? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. American Association of Endodontists. Behandlingsplanlægning: sammenligning af den restaurerede endodontiske tand og tandimplantatet. Endodontik: Colleagues for Excellence. Summer 2007:3-4.

Dr. Roth har en endodontisk praksis på fuld tid på Manhattan, NY. Han er diplomeret af den internationale kongres for oral implantologi, assisterende klinisk professor ved Columbia College of Dental Medicine, medlem af American College of Dentists, konsulent ved Manhattan Veterans’ Administration Hospital og sidder i det rådgivende rådgivende råd for Dentistry Today. Han holder mange foredrag om forskellige emner inden for endodonti og implantologi. Han kan kontaktes på (212) 838-2011 eller Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at se den..

Oplysning: Dr. Roth rapporterer ingen afsløringer.