Abdominale Myomektomie: Überlegungen zu Patientin und Operationstechnik

Fall Frau mit Myomen sucht Alternative zur Hysterektomie

Eine 42-jährige Frau (G2P2) stellt sich in der Praxis vor, um starke Menstruationsblutungen und bekannte Uterusmyome zu untersuchen. Bei der körperlichen Untersuchung wird ein Uterus von 16 Wochen Größe festgestellt, und die Ultraschalluntersuchung zeigt mindestens 6 Myome, von denen 2 auf die Gebärmutterhöhle drücken. Sie möchte keine weiteren Kinder haben, aber eine Hysterektomie vermeiden.

Abdominale Myomektomie: Eine gute Option für viele Frauen

Die abdominale Myomektomie ist ein wenig genutztes Verfahren. Im Jahr 2010 wurden in den Vereinigten Staaten 197.000 Hysterektomien mit Myomen als Operationsindikation durchgeführt, verglichen mit etwa 40.000 Myomektomien.1,2 Darüber hinaus sind die Raten sowohl für die laparoskopische als auch für die abdominale Myomektomie nach der umstrittenen Morcellationsempfehlung der US Food and Drug Administration zurückgegangen.3

Die Unterschiede zwischen den Hysterektomie- und Myomektomieraten lassen sich möglicherweise durch die vielen Mythen erklären, die der Myomektomie zugeschrieben werden. Zu diesen Mythen gehört der Glaube, dass die Myomektomie im Vergleich zur Hysterektomie mit einem größeren Risiko von Eingeweideschäden, einem höheren Blutverlust, einer schlechteren Heilung der Gebärmutter und einem höheren Risiko eines erneuten Auftretens von Myomen verbunden ist, und dass die Myomektomie die Symptome der Patientinnen wahrscheinlich nicht verbessert.

Studien zeigen jedoch, dass diese Überzeugungen falsch sind. Das Risiko, dass nach einer Myomektomie ein erneutes Myomwachstum behandelt werden muss, ist gering.4 Die Hysterektomie ist im Vergleich zur Myomektomie bei ähnlich großen Gebärmüttern sogar mit einem größeren Risiko von Verletzungen des Darms, der Blase und der Harnleiter sowie mit einem größeren Risiko von Operationsblutungen verbunden. Außerdem kann eine Hysterektomie (ohne Oophorektomie) bei etwa 10 % der Frauen zu einer vorzeitigen Menopause führen, während die Myomektomie die Eierstockhormone nicht verändert. (Siehe „7 Myomektomie-Mythen entlarvt“, erschienen in der Februar-Ausgabe 2017 von OBG Management). Ein weiterer Mythos wird entlarvt: Fibrome „entarten“ nicht zu Leiomyosarkomen, und das Risiko eines Leiomyosarkoms bei prämenopausalen Frauen mit mutmaßlichen Uterusmyomen ist äußerst gering.5,6

Für Frauen, die aufgrund von Uterusmyomen schwerwiegende medizinische Probleme haben (schwere Anämie, Harnleiterobstruktion), ist eine Operation in der Regel notwendig. Darüber hinaus können Frauen eine Operation beantragen, wenn sie wegen starker Menstruationsblutungen, Unfruchtbarkeit, Druck im Becken, häufigem Harndrang oder Inkontinenz unter dem Myom leiden. In einer prospektiven Studie stellten die Autoren fest, dass 75 % der Frauen, die 6 Monate nach der Myomektomie untersucht wurden, eine deutliche Verringerung der lästigen Symptome feststellten.7

Die Myomektomie kann auch bei Frauen mit großen Uterusmyomen in Betracht gezogen werden, die eine Erhaltung der Gebärmutter wünschen. In einer systematischen Übersichtsarbeit über die perioperative Morbidität im Zusammenhang mit der abdominalen Myomektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie bei Myomen, in die 1.520 Frauen mit einer Gebärmuttergröße von bis zu 16 bis 18 Wochen einbezogen wurden, wurde kein Unterschied bei den Hauptmorbiditätsraten festgestellt.8 Forscher, die 91 Frauen mit einer Gebärmuttergröße zwischen 16 und 36 Wochen untersuchten, die sich einer abdominalen Myomektomie unterzogen, berichteten von 1 Darmverletzung, 1 Blasenverletzung und 1 Reoperation wegen Darmverschlusses; keine Frau musste zur Hysterektomie übergehen.9

Da die Ausbildung in der Gynäkologie den Schwerpunkt auf Techniken der Hysterektomie legt, werden viele Assistenzärzte nur in begrenztem Umfang mit Myomektomieverfahren vertraut gemacht. Wenn mehr Gynäkologen mit der Operationstechnik der Myomektomie vertraut gemacht würden, könnten sie ihren Patientinnen, die eine Gebärmuttererhaltung wünschen, diese Option anbieten, auch denen, die keine Kinder mehr bekommen wollen.

Bildgebende Verfahren sind bei der präoperativen Beurteilung von entscheidender Bedeutung

Bei Frauen mit fibroidbedingten Symptomen, die eine uteruserhaltende Operation wünschen, hängt die Wahl des Myomektomieverfahrens (abdominal, laparoskopisch/robotisch, hysteroskopisch) von der genauen Beurteilung der Größe, Anzahl und Lage der Myome ab. Wenn aufgrund der Größe der Gebärmutter, des Vorhandenseins zahlreicher Myome oder auf Wunsch der Patientin eine abdominale Myomektomie geplant ist, ist die transvaginale/transabdominale Ultraschalluntersuchung in der Regel ausreichend, um zu erkennen, was während der Operation gefunden werden wird. Die Sonografie ist leicht verfügbar und das kostengünstigste bildgebende Verfahren, mit dem sich Myome von anderen Erkrankungen des Beckens unterscheiden lassen. Auch wenn kleine Myome auf der Sonografie nicht zu erkennen sind, können sie bei der offenen Operation ertastet und entfernt werden.

Wenn submuköse Myome besser definiert werden müssen, kann eine Sonografie mit Kochsalzinfusion durchgeführt werden. Wenn jedoch eine laparoskopische/robotische Myomektomie (die eine genaue Palpation während der Operation ausschließt) in Betracht gezogen wird, ermöglicht die Magnetresonanztomographie (MRT) die beste Beurteilung der Größe, Anzahl und Position der Myome.10 Wenn eine Adenomyose in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen wird, ist die MRT eine genaue Möglichkeit, ihr Vorhandensein festzustellen und hilft bei der Planung des besten chirurgischen Verfahrens und Ansatzes.

Anämie vor der Operation korrigieren

Frauen mit Myomen können eine Anämie haben, die vor der Operation korrigiert werden muss, um den Bedarf an intraoperativen oder postoperativen Bluttransfusionen zu verringern. Eine leichte Eisenmangelanämie kann vor der Operation mit oralem elementarem Eisen 150 bis 200 mg pro Tag behandelt werden. Vitamin C in einer Dosis von 1.000 mg pro Tag hilft, die Eisenaufnahme im Darm zu erhöhen. Eine dreiwöchige Behandlung mit oralem Eisen kann die Hämoglobinkonzentration um 2 g/dl erhöhen.

Bei schwerer Anämie oder schneller Korrektur der Anämie können intravenöse (IV) Eisen-Saccharose-Infusionen, 200 mg über 2 Stunden infundiert und dreimal wöchentlich über drei Wochen verabreicht, das Hämoglobin um 3 g/dl erhöhen.11 In unserer gynäkologischen Praxis kümmern sich Hämatologen um die Eiseninfusionen.

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