Aducanumab: der Anfang vom Ende der Alzheimer-Krankheit?

In der Geschichte der Alzheimer-Krankheit wird 2019 als ein wegweisendes Jahr auftauchen, eines, in dem Forscher, Kliniker, Patienten und ihre Familien von erdrückender Verzweiflung zu schwindelerregendem Optimismus hin und her gerissen wurden.

Das Jahr begann mit einer Reihe von Enttäuschungen. Eine der größten Enttäuschungen kam am 21. März, als das in Boston ansässige Unternehmen Biogen bekannt gab, dass es zwei klinische Studien mit Aducanumab, einer vielversprechenden Behandlung für Alzheimer-Patienten, abgebrochen hatte. Das Medikament hatte eine „Futility-Analyse“ nicht bestanden, was bedeutet, dass es seine Ziele nicht erreichen konnte. In den darauffolgenden Wochen und Monaten kamen weitere schlechte Nachrichten. Eine ganze Klasse von Medikamenten, die so genannten BACE-Inhibitoren (ausgesprochen „Base“ wie im Baseball), war gescheitert.

Bei der jährlichen internationalen Tagung der Alzheimer-Forscher in Los Angeles im Juli war eine allgegenwärtige Enttäuschung mit Peinlichkeit verwoben, die noch dadurch verstärkt wurde, dass die Tagung am 50. Jahrestag der erfolgreichen Apollo-Mondmission stattfand. Jahrestag der erfolgreichen Apollo-Mission zum Mond. Vor einem halben Jahrhundert konnten wir jemanden auf den Mond schicken, ihn dort herumlaufen lassen und wieder nach Hause zurückkehren, aber trotz all unserer Zeit, unserer Bemühungen und unseres Geldes seither, trotz aller Fortschritte in der Genomik, Proteomik und anderen „omics“, trotz Präzisionsmedizin, waren wir nicht in der Lage, diese Krankheit in den Griff zu bekommen.

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Fünf Monate später, auf der Konferenz Clinical Trials in Alzheimer’s Disease (CtAD) am Donnerstag, dem 5. Dezember, kamen ich und andere Alzheimer-Forscher erneut in Kalifornien zusammen. Diesmal war die Stimmung ausgelassen. Die Menge im Indigo-Ballsaal des San Diego Bayfront Hilton glich eher einer Versammlung bei einer Preisverleihung als einer frühmorgendlichen Sitzung auf einer wissenschaftlichen Tagung. Es gab Umarmungen, Gelächter und Schulterklopfen.

Warum die Veränderung? Biogen hatte irgendwie den Schalter bei Aducanumab umgelegt. Nach seiner Neuanalyse der klinischen Studiendaten war Aducanumab kein Flop, sondern ein Erfolg, und das Unternehmen hatte beschlossen, bei der FDA die Zulassung von Aducanumab für die Behandlung der Alzheimer-Krankheit zu beantragen.

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Samantha Budd Haeberlein, die bei Biogen die späte klinische Entwicklung für die Alzheimer-Krankheit leitet, erläuterte 45 Minuten lang die komplizierten Vorgänge, die der Futility-Analyse vorausgingen und folgten. Eine Kernaussage war, dass das Unternehmen in den drei Monaten zwischen dem Beginn der Futility-Analyse und der Entscheidung, die Studie zu beenden, weitere Daten gesammelt hatte, die jedoch nicht in die Analyse eingeflossen waren. Nachdem sie in die Analyse einbezogen wurden, ergab sich ein anderes Bild: Die höchste Dosis von Aducanumab könnte den durch die Alzheimer-Krankheit verursachten kognitiven und funktionellen Verfall verlangsamen.

Die häufig verwendete Redewendung „a shot heard ‚round the world“ stammt aus den Anfängen der amerikanischen Revolution. Er erinnert an den Ausbruch des Krieges in und um Boston zwischen britischen Truppen und amerikanischen Rebellen. Es war eine Botschaft an Großbritanniens George III. und alle anderen Monarchen und die von ihnen unterstützten Aristokratien: Eure Tage sind gezählt.

Biogens Neuinterpretation seiner Daten muss natürlich noch von der FDA und von Fachleuten überprüft werden. Aber wenn sie Bestand hat, glaube ich, dass Aducanumab ein Schuss sein wird, der um die Welt geht: der Anfang vom Ende der Alzheimer-Krankheit.

Es wird die Alzheimer-Krankheit nicht beenden, weil es die Krankheit heilt. Das tut es nicht. Aducanumab scheint den kognitiven und funktionellen Verfall der Patienten zu verlangsamen, aber nicht aufzuhalten und schon gar nicht umzukehren. In Anbetracht der früheren Streitigkeiten über die Wirkung früherer Alzheimer-Medikamente werden die Experten den Nutzen von Aducanumab heftig diskutieren.

Solange jedoch der Nutzen die Risiken überwiegt, wird Aducanumab nicht nur Menschen mit Alzheimer behandeln. Es wird unsere Alzheimer-Kultur behandeln.

Wenn eine Krankheit weit verbreitet ist, unbekannte Ursachen hat und es keine wirksamen Behandlungen gibt, blüht das Stigma. Das Stigma der Alzheimer-Krankheit ist stark ausgeprägt. Sie veranlassen die Menschen, eine Diagnose zu vermeiden. Sie veranlassen einige Ärzte, die Diagnose zu verheimlichen. Patienten, die von ihrer Diagnose erfahren, erleben eine Selbststigmatisierung. Sie beginnen, an ihren Fähigkeiten und ihrem Wert für andere zu zweifeln. Freunde verschwinden. Pfleger machen sich Sorgen um die Zukunft.

Stigma führt zu allen möglichen Sprachspielen. Als Ronald Reagan seine Alzheimer-Diagnose bekannt gab, sagte er nicht, dass er Alzheimer hat. In einem handgeschriebenen Brief an seine amerikanischen Mitbürger erklärte der große Kommunikator 1994: „Mir wurde kürzlich mitgeteilt, dass ich zu den Millionen von Amerikanern gehöre, die von der Alzheimer-Krankheit betroffen sein werden.“ Das „werden“ sticht hervor. Es distanziert ihn von seiner Diagnose.

Was Aducanumab so wirkungsvoll macht, ist, dass es auf eine der Pathologien der Alzheimer-Krankheit abzielt, und zwar bei Personen, bei denen noch keine Demenz diagnostiziert wurde. Um diese neue Art der Kennzeichnung von Menschen mit Alzheimer-Krankheit und ihre Bedeutung zu erklären, ist ein wenig Geschichte nötig.

Während eines Großteils des 20. Jahrhunderts waren Alzheimer-Krankheit und Demenz miteinander verwoben. Um die Alzheimer-Krankheit diagnostizieren zu können, musste eine Person dement sein. Das machte Sinn. Man muss krank sein, um eine Krankheit zu haben.

Die meisten Teilnehmer an den Studien von Biogen hatten jedoch keine Demenz. Sie hatten eine so genannte leichte kognitive Beeinträchtigung, die allgemein als MCI bezeichnet wird. MCI wurde 1999 von Forschern der Mayo Clinic definiert und beschreibt Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten, die zwar auffällig und oft lästig, aber nicht behindernd sind. Sie leiden weder an Demenz noch an normaler Alterung. Sie liegen sozusagen dazwischen.

Der Grund, warum sich die Fachwelt für MCI interessierte, war, dass das Mayo-Team zeigte, dass MCI ein Risikofaktor für die Entwicklung der Alzheimer-Krankheit ist, ähnlich wie Rauchen oder Fettleibigkeit. Die Mayo-Forscher berichteten, dass bei einer Person mit MCI die Wahrscheinlichkeit, an Demenz zu erkranken, bei etwa 15 % pro Jahr lag.

Ein weiteres Ereignis ist wichtig. Im Jahr 2002 verblüfften Forscher der Universität Pittsburgh die Alzheimer-Forschung, als sie die Entdeckung eines Radiotracers namens Pittsburgh compound B bekannt gaben, der Amyloid im Gehirn einer lebenden Person sichtbar machen kann. Zuvor war die einzige Möglichkeit, diese charakteristische Pathologie der Alzheimer-Krankheit zu erkennen, eine Autopsie des Gehirns. Eine an Demenz erkrankte Person musste sterben, damit ihre Betreuer die Ursache der Demenz erfahren konnten. Die Amyloid-Bildgebung beendete diese schaurige Horrorgeschichte.

Was mich zu den Studien von Biogen zurückbringt. Achtzig Prozent der Teilnehmer litten nicht an Demenz. Sie hatten MCI und PET-Scans, die erhöhte Mengen von Amyloid in ihren Gehirnen zeigten. Einige Alzheimer-Experten bezeichnen dies als „Alzheimer-Prodrom“, andere als „MCI verursacht durch die Alzheimer-Krankheit“. Wieder andere bevorzugen die unverblümte Bezeichnung „Alzheimer-Krankheit“.

Patienten werden jede dieser Bezeichnungen ablehnen. Es herrscht eine verrückte Unklarheit darüber, was MCI eigentlich ist. Es ist wie ein Schinken ohne Knochen. Der Begriff Alzheimer-Krankheit ist für Menschen mit MCI inakzeptabel. Er ist mit Demenz gleichzusetzen, die sie nicht haben.

Alzheimer ist die Senilität des 21. Die Patienten und ihre Familien geben dem, was sie haben und warum sie behandelt werden, ihre eigenen Namen. Vielleicht werden sie sagen, dass sie an abnormalem Amyloid oder, mit einem Wort, an Amyloidose leiden.

Diese Umbenennung ist sinnvoll. Ein Medikament, das auf eine Pathologie abzielt, zielt auf das Stigma ab. Es bietet eine Erklärung für das, was nicht stimmt, die Hoffnung auf eine Behandlung und die Möglichkeit, eine Krankheit zu überdenken und sogar umzubenennen.

Die Statin-Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels, die erstmals in den 1980er Jahren getestet wurden, verwandelten Herzkrankheiten in einen Test für „gutes“ und „schlechtes“ Cholesterin. Nachdem Fluoxetin auf den Namen Prozac getauft wurde und der Psychiater und Autor Peter Kramer den Amerikanern riet, darauf zu hören, wurde die Depression durch Antidepressiva neu definiert. Prozac und seine vielen Verwandten behandelten nicht nur amerikanische Depressionen und Angstzustände. Die Einnahme von Prozac verwandelte die Depression in ein Problem des Serotoninhaushalts. Eine stigmatisierende Geisteskrankheit wurde zu einer fast universellen Erfahrung.

So wird auch die Alzheimer-Krankheit umgestaltet werden. Denn Aducanumab ist nicht nur ein Medikament – es ist auch eine Idee. Genau wie die amerikanische Revolution und der Schuss, der um die Welt ging.

Jason Karlawish, M.D., ist Professor für Medizin, medizinische Ethik und Gesundheitspolitik sowie Neurologie an der University of Pennsylvania und Co-Direktor des Penn Memory Center. Er berichtet, dass er Zuschüsse für klinische Alzheimer-Studien von Eli Lilly and Co. und Novartis erhält.