Aktivierte Protein-C-Resistenz (APCR), Faktor-V-Leiden (FVL) und ein Fallbericht über eine Familie mit FVL über 5 Generationen.

Aktivierte Protein-C-Resistenz (APCR), Faktor-V-Leiden (FVL) und ein Fallbericht über eine Familie mit dem Vorhandensein von FVL über 5 Generationen.

Vor 1992 führte das spezielle Gerinnungslabor Tests auf drei vererbte thrombotische Risikofaktoren durch. Antithrombin- (früher ATIII), Protein-C- und Protein-S-Mängel wurden mit venösen Thromboembolien (VTE) in Verbindung gebracht. Insgesamt wurden damit nur etwa 7 % der vererbten rezidivierenden VTE festgestellt.1 . Keiner dieser Faktoren wurde jedoch mit arterieller Thrombose in Verbindung gebracht.

1993 berichteten Dahlback und Mitarbeiter über die aktivierte Protein-C-Resistenz (APCR). 1994 charakterisierte Bertina die Faktor-V-Leiden-Mutation (FVL) sowie deren Ursache und Wirkung. Es wurde festgestellt, dass Faktor V Leiden die häufigste genetische Variation im Blutgerinnungsweg ist, die zu einem prothrombotischen Zustand führt, und gilt als wichtiges Gen für das Verständnis des Schlaganfallmechanismus.2,3

Das Vorhandensein der Faktor-V-Leiden-Mutation (FVL) führt zu einer Resistenz von FVa gegenüber dem Abbau durch APC.., einem der häufigsten Risikofaktoren für Thrombose.4,5
Der APC-Resistenz-Phänotyp ist in mehr als 90% der Thrombosefälle auf eine Mutation im Faktor-V-Gen zurückzuführen, die zu einem Austausch von Arg506® durch Gln(Q) im Faktor-V-Protein führt. Die heterozygote FVL-Mutation ist bei Kaukasiern am häufigsten (2-15 %, je nach geografischer Population), insbesondere in nordeuropäischen Populationen.

Die Selektivität für den Faktor V:Q506 oder andere Mutationen im Faktor-V-Gen machen das Protein resistent gegen die Inaktivierung durch APC. Anschließend werden die Konzentrationen anderer Plasmaproteine, die an der Bildung und Regulierung von Thrombin beteiligt sind, normalisiert. Zu diesem Zweck wird das Probenplasma mit Faktor-V-Reagenz-Plasma vorverdünnt und mit dem APTT-Reagenz für eine standardisierte Zeit inkubiert. Die Gerinnung wird dann durch Zugabe von CaCl2 in Abwesenheit und Anwesenheit von APC ausgelöst, und die Zeit der Gerinnselbildung wird aufgezeichnet.9,10,11

Der gerinnungsbasierte Test basiert auf dem Prinzip, dass die Zugabe von APC zu einer Plasmaprobe eine Verlängerung der APTT bewirkt, die durch die Inaktivierung von FVa und FVIIIa in der Plasmaprobe vermittelt wird. Die Sensitivität und Spezifität des Screening-Tests wurde durch die Vorverdünnung des Patientenplasmas mit FV-Mangelplasma verbessert; dies ermöglicht die Bewertung von Patienten, die entweder Heparin oder Warfarin erhalten oder bei denen eine abnorme APTT aufgrund eines anderen Faktormangels als FV vorliegt. Die Untersuchung erfolgt durch die Durchführung einer APTT mit und ohne Zusatz von APC. Das APC-Verhältnis wird berechnet, indem die Gerinnungszeit (CT) der Probe mit APC (die Ergebnisse sollten aufgrund der Zerstörung von FVa und FVIIIa verlängert sein) durch die CT der Probe ohne APC geteilt wird. Für das Labor, das eine bestimmte Geräte- und Reagenzienkombination verwendet, wird ein Cut-off-Wert festgelegt, und die APCR wird angezeigt, wenn das Verhältnis unter diesem Cut-off-Wert liegt. In diesem Fall kann ein Assay ohne das FV-defiziente Plasma verwendet werden, um den APCR-Phänotyp nachzuweisen.

Der APCR-Funktionstest (wie beschrieben) ist ein Screening-Test, kein diagnostischer Test für FVL. Andere seltene angeborene Bedingungen, einschließlich FV Cambridge und Homozygotie für den HR2-Haplotyp, können zu APCR führen. Da 10 % der Personen mit APCR keine FVL-Mutation haben, erfordert die klinische Diagnose der genetischen FVL sowohl den Gerinnungstest als auch den molekularen (PCR-)Test auf die FVL-Genmutation. Wird die FVL-Mutation nicht identifiziert, stehen in Forschungslabors PCR-basierte Bestätigungstests für APCR aufgrund anderer genetischer Mutationen zur Verfügung.4,12

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Der Rest dieser Mitteilung wird sich mit einem sehr interessanten Fallbericht befassen.

Dies ist eine Familie, die mir sehr nahe steht. Ich wollte sie schon immer auf ein thrombotisches Problem untersuchen lassen. Sie haben eine lange Vorgeschichte von zerebralen Ischämien, transitorischen Ischämie-Attacken (TIA), Vorhofflimmern, Aphasie und Myokardinfarkten. Sie alle haben hervorragende Lipidprofile mit einem Gesamtcholesterinspiegel von 140 mg/ml und einem HDL-Wert von 100 mg/dl. Dennoch haben sie ab einem Alter von etwa 50 Jahren schwere gesundheitliche Probleme. Auch treten diese Ereignisse hauptsächlich beim männlichen Geschlecht auf.

In dieser Familie haben der Vater, zwei Söhne, ein Bruder, ein Onkel und drei männliche Cousins sowie mehrere andere männliche Cousins aus verwandten Linien alle Schlaganfälle und Herzinfarkte erlitten, jedoch ohne Anzeichen einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie. Allerdings hatten mehrere von ihnen Vorhofflimmern.

Ich werde mich auf einen der Probanden konzentrieren, weil wir in seinen Laborwerten den Risikofaktor gefunden haben, der wahrscheinlich die Familiengeschichte dieser lebensbedrohlichen Ereignisse erklärt. Interessant ist, dass der ethnische Hintergrund der Familie deutsch-amerikanisch ist, was in Südtexas sehr verbreitet ist.

Die Person ist ein 69-jähriger weißer Mann mit einer langen Vorgeschichte von Vorhofflimmern. Es begann zunächst als paroxysmal, dann intermittierend und schließlich kontinuierlich. Dies trotz 3 Vorhofablationseingriffen am Herzen. Keine der Ablationsoperationen korrigierte die Arrhythmien länger als 3 Wochen.

Im November 2019 informierte der Betroffene seinen Hausarzt, dass er Taubheitsgefühle und Kribbeln in Armen und Fingern sowie andere neurologische Symptome wie Sprachstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Gedächtnisprobleme habe. Er wurde an einen Neurologen überwiesen, der ein MRT des Halses und des Gehirns anordnete. Die MRT-Untersuchungen ergaben eine zervikale Stenose und die Möglichkeit zweier Mini-Schlaganfälle und/oder eines metastatischen Prozesses. Der Hausarzt beriet sich daraufhin mit seinem Kardiologen und überwies ihn an einen Hämatologie-Onkologen. Vor diesem Termin erlitt der Patient eine transitorische ischämische Attacke (TIA, ein leichter Schlaganfall). Dies beunruhigte alle seine Ärzte, da er Apixaban gegen sein chronisches Vorhofflimmern einnahm. Sie fügten daraufhin 81 mg Aspirin zu seinem Medikamentenschema hinzu.

Seinem Hausarzt wurde berichtet, dass er sein Aspirin zur gleichen Zeit wie sein NSAID einnahm. Er wurde darüber informiert, dass das NSAID die Wirkung des Aspirins aufheben könnte. Er wurde darüber informiert, dass er das Aspirin entweder 30 Minuten vor oder 8 Stunden nach der Verabreichung seines NSAR, nämlich Naproxen, einnehmen sollte. Kurz darauf stoppte sein Team die NSAID-Dosierung. Er hat ein langes Medikamentenregime, einschließlich Aspirin und Apixaban.

Eine Blutuntersuchung wurde angeordnet und an ein Referenzlabor geschickt, das auf spezielle Gerinnungstests spezialisiert ist.

Die Ergebnisse der Blutuntersuchung lauten wie folgt:

ASSAY	ERGEBNISSE	REFERENZBEREICH
Flow Cytometry for PNH profile	No evidence of PNH presence	Antibodies used were CD15, CD45, CD64, und CD235a
Antithrombin-Aktivität	132%	80-120%
Antithrombin-Antigen	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 Glykoprotein IgG, IgM, IgA	<9 für alle	OR <20 für alle
Protein S Antigen Gesamt	124%	70-140%
Protein S Antigen Frei	146%	57-171%
Protein S Aktivität	146%	70-150%
Protein C-Aktivität	150%	70-180%
Protein C-Antigen	102%	70-140%
Aktiviertes Protein C Resistenz	1.5L	ODER=2.1 Verhältnis
Homocystein	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screening auf LA	35 sec,	< OR=40 sec.
DRVVT Screening auf LA	49 sec.	<Oder=45 Sek.
DRVVT bestätigen für LA	56 Sek.	<Oder=45 Sek.
DRVVT Verhältnis	0,88	<1.21
Prothrombin 20210A	Variante nicht nachgewiesen	normal
Faktor V Leiden (R506Q)	Positiv für eine Kopie der Variante-heterozygot	Positives Ergebnis, das auf eine vererbte Thrombophilie hinweist
Lipoprotein (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Keine signifikanten abnormalen Ergebnisse.

Die abnormale APCR und der molekulare Testbefund der heterozygoten FVL-Mutation legen die Ursache seiner thrombotischen Probleme nahe.

Der Betroffene schreibt ein Buch über die Geschichte der Einwanderung und des Lebens seiner Familie seit 5 Generationen in Südtexas, wo es eine große deutschstämmige Bevölkerung gibt. Er hat über 5 Generationen recherchiert, indem er Sterbeurkunden, Autopsieberichte und alle anderen Informationen, die er in die Finger bekam, einholte. T Es ist schade, dass es bis vor kurzem keine genetische Beratung gab. Die Entdeckung der FVL-Mutation in dieser Familie erklärt viel über die Probleme, die er und seine Familie erlebt haben. Nach der Entdeckung dieser genetischen Mutation wurde der ganzen Familie vorgeschlagen, sich auf das Vorhandensein dieser Anomalie testen zu lassen.

Die nachstehenden Informationen stammen aus einem kürzlich erschienenen Beitrag des American Board of Internal Medicine auf der Choosing Wisely-Website über Faktor-V-Leiden.

Bestellen Sie keinen Faktor-V-Leiden (FVL)-Mutationstest als ersten Test, um eine angeborene Ursache für ein thrombotisches Ereignis zu ermitteln. Bestellen Sie zuerst einen phänotypischen Test auf aktivierte Protein-C-Resistenz (APCR).

Unterstützung: Es gibt mehrere erworbene APCR-Bedingungen wie erhöhten Faktor VIII und Antikörper-vermittelte APCR, die zu thrombotischen Ereignissen wie tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien führen können. Darüber hinaus können mehrere Faktor-V-Leiden-unabhängige Mutationen mit Thrombose assoziiert sein. Best-Practice-Leitlinien empfehlen die Untersuchung auf APCR mit einem der verschiedenen phänotypischen, gerinnungsbasierten APCR-Ratio-Tests als ersten Test und die Weiterverfolgung positiver APCR-Ratio-Ergebnisse mit dem molekularen Faktor-V-Leiden-Test. Die meisten derzeit verfügbaren phänotypischen Tests sind kostengünstig, haben eine Übereinstimmung von mehr als 95 % mit molekularen Tests und eine klinische Sensitivität von bis zu 99 %. Auf der Grundlage der Medicare-Rückerstattungssätze könnte die Umstellung auf phänotypische Tests in der Anfangsphase und das Vertrauen auf ihren negativen Vorhersagewert mit anschließenden genotypischen Tests auf APCR-positive Proben zu einer Kostensenkung von 75 % führen. Obwohl der FVL-Mutationstest häufig angeordnet wird, um die Ursache einer venösen thromboembolischen Erkrankung festzustellen, bietet der APCR-Ratio-Test eine höhere klinische Sensitivität bei geringeren Kosten. In Fällen, in denen ein gerinnungsbasierter Thromboserisikotest während einer akuten Thrombose, einer leitungsassoziierten Thrombose oder einer Antikoagulanzientherapie indiziert ist, ist die APCR gefährdet und der FVL-Mutationstest wird als primärer Test verwendet.

1. Francis JL. (198810 Laboruntersuchung der Hyperkoagulabilität. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familiäre Thrombophilie aufgrund eines bisher unerkannten Mechanismus, der durch eine schlechte gerinnungshemmende Reaktion auf aktiviertes Protein C gekennzeichnet ist: Vorhersage eines Kofaktors für aktiviertes Protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation in Blood Coagulation Factov associated with resistance to activated protein C. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Klinische Laborhämatologie, 4. Auflage. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratory testing for activated protein C resistance (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Letter to the Editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.