„…alle Ärzte sollten in der Lage sein, Ernährungsmängel zu diagnostizieren und zu behandeln.“

Akuter Thiamin (Vitamin B1)-Mangel

Akuter schwerer Thiaminmangel ist eines der wichtigsten medizinischen Probleme, mit denen Krankenhausärzte und Allgemeinmediziner umgehen können. Chronischer Alkoholexzess ist die Haupt-, aber nicht die einzige Ursache. Experten räumen ein, dass dieser Mangel möglicherweise nicht richtig erkannt oder angemessen behandelt wird, was erhebliche gesundheitliche Folgen für den Einzelnen haben kann. Der Patient und seine Betreuer können viel tun, um die Entwicklung einer solchen Krankheit zu verhindern.

Thiaminfunktionen

Die meisten Informationen in diesem Abschnitt sind dem ausführlichen Artikel The Royal College of Physicians Report on Alcohol entnommen: Guidelines for Managing Wernicke’s Encephalopathy in the Accident and Emergency Department. Thomson AD, Cook CCH, Touquet R, Henry JA. Alcohol and Alcoholism Vol 37, Nr. 6, S. 513-521, 2002. Alle Ärzte, die an der Akutversorgung von Notfallpatienten beteiligt sind, sollten den gesamten Artikel lesen.

Thiamin ist ein Cofaktor für mehrere Enzyme, die an der Energiefreisetzung aus Kohlenhydraten beteiligt sind, und sein Bedarf hängt von der Kohlenhydrataufnahme in der Nahrung ab. Es gibt keine nennenswerten Thiaminvorräte, und ein Mangel kann sich innerhalb von zwei Wochen nach einer unzureichenden Zufuhr entwickeln, vor allem, wenn einige der anderen ursächlichen Faktoren, am häufigsten Alkoholexzesse oder Erbrechen, vorhanden sind.

Eines der ersten Merkmale des Thiaminmangels ist ein Anstieg der Milchsäure und dann andere Veränderungen, einschließlich eines Rückgangs der Aktivität des abhängigen Enzyms Transketolase, das sowohl für den Kohlenhydrat- als auch für den Lipid- und Aminosäurestoffwechsel und die Aufrechterhaltung der schützenden Myelin-Nervenhüllen benötigt wird.

Der Mineralstoff Magnesium ist ein wichtiger Kofaktor für thiaminabhängige Enzyme und die Nervenleitung, und manchmal schränkt ein gleichzeitig bestehender Mangel die Reaktion auf die Korrektur des Thiaminmangels ein.

Klinisches Bild des Mangels bei Erwachsenen

Es gibt mehrere unterschiedliche klinische Bilder, die aus Thiaminmangel resultieren können. Dazu gehören:

• Muskelschmerzen – typischerweise in den Waden durch rasche Ansammlung von Milchsäure nach leichter körperlicher Betätigung
• Kongestive Herzinsuffizienz – Kurzatmigkeit, Flüssigkeitsretention und ein schneller und manchmal hüpfender Puls
• Periphere Neuropathie – Verlust der Empfindung und manchmal der Kraft in den Händen oder unteren Gliedmaßen
• Wernicke-Enzephalopathie – Ataxie (Unruhe), Bewusstseinsstörungen und Probleme bei der Augenbewegung
• Korsakoff-Psychose – Gedächtnisverlust sowohl für neue (anterograde) als auch für vergangene (retrograde) Ereignisse zusammen mit Konfabulation, dem Erfinden einer Version der Ereignisse, um den Gedächtnisverlust zu überdecken
• Weitere Merkmale – Hypothermie, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und autonome Neuropathie

Die Wernicke-Enzephalopathie, WE, kann zur Entwicklung einer Korsakoff-Psychose mit Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Entwicklung von Konfabulation und dauerhafter geistiger und sozialer Behinderung führen. In einer schottischen Studie mit Patienten mit Korsakoff-Psychose waren fast alle Probanden arbeitslos und über die Hälfte geschieden. (Ramayya A, Jauhar P. Increasing incidence of Korsakoff’s Psychosis in the East end of Glasgow. Alcohol and Alcoholism Vol 22 No. 3 pp281-5. 1997)

Fachleute sind sich heute darüber im Klaren, dass die meisten Episoden der WE unerkannt bleiben oder, wenn sie erkannt werden, unzureichend behandelt werden. Post-mortem-Studien in Australien haben ergeben, dass dieses vermeidbare Syndrom nur bei 10 % der Betroffenen vor dem Tod diagnostiziert wird. Ein Teil der Schwierigkeit besteht darin, dass akute Episoden von WE oft durch Alkoholexzesse ausgelöst werden und nicht von einer akuten Alkoholvergiftung zu unterscheiden sind. Der behandelnde Arzt oder das Personal der Notaufnahme kann die Verwirrung und Unruhe der Person einfach den akuten Auswirkungen des Alkohols zuschreiben und nicht erkennen, dass auch ein zugrunde liegender Thiaminmangel eine Rolle spielt.

Ursachen für Thiaminmangel

Die Ursachen für Thiaminmangel können sich überschneiden, und wenn mehrere vorliegen, kann es zu einem schweren Mangel kommen

• Sehr schlechte Nahrungsaufnahme (ausgelassene Mahlzeiten, Mangel an Brot und übermäßiger Verzehr von Fertiggerichten und Rindfleisch im Gegensatz zu anderen Fleischsorten)
• Übermäßiger Verzehr von kohlenhydratreichen Lebensmitteln, die wenig Thiamin enthalten, z. B. weißer Reis, Zucker, Glukose, einschließlich intravenöser Glukose oder Nahrung, die Patienten im Krankenhaus verabreicht wird
• Chronischer Alkoholüberschuss, was oft die häufigste und schwerwiegendste Ursache ist
• Hohe Aufnahme von Thiaminasen (Enzyme, die Thiamin zerstören) aus Betelnüssen und rohem Fisch
• Mangelernährung, die zu einem Gewichtsverlust von >10% des Ausgangsgewichts oder einem niedrigen BMI führt
• Anhaltendes Erbrechen
• Erhöhte Urinverluste aufgrund von: chronisches Nierenversagen, Diabetes Typ I oder II und zunehmendes Alter
• Hyperalimentation, AIDS und Drogenmissbrauch
• Genetische Variationen im Thiamin-Stoffwechsel (selten)

Tests für Thiaminmangel

Der am weitesten verbreitete Test für den Thiamin-Status ist die Messung der Aktivität des abhängigen Enzyms Transketolase in den Erythrozyten und deren Anstieg, wenn zusätzliches Thiamin hinzugefügt wird. Aus diesen beiden Messungen kann ein Aktivierungskoeffizient berechnet werden. Der Normalbereich für den Aktivierungskoeffizienten der Erythrozyten-Transketolase, ETKAC, beträgt <1,25.

Zu den anderen Thiamintests gehört das Erythrozyten-Thiaminpyrophosphat (RBCTPP); der Normalbereich liegt bei 165 – 286 nmol/l.

Mit diesen Tests lassen sich jedoch möglicherweise nicht alle Personen identifizieren, die an einem schweren Mangel leiden oder von einem solchen bedroht sind, und in einer Notfallsituation sollte Thiamin nach dem Ermessen des Arztes verabreicht werden. Nach den Leitlinien der Experten „ist es wichtiger, eine Vermutungsdiagnose für WE zu stellen und den Patienten so schnell wie möglich zu behandeln“.

In den National Diet and Nutrition Surveys wurde der Thiaminstatus durch Messung sowohl der Aufnahme als auch des Transketolase-Aktivierungskoeffizienten der Erythrozyten (ETKAC) ermittelt. Als unzureichende Zufuhr gilt eine Zufuhr, die unter der unteren Referenznährstoffzufuhr (LRNI) liegt, und als biochemischer Mangel gilt ein ETKAC von mehr als 1,25.

Thiaminstatus in der britischen Bevölkerung

Es ist zu beachten, dass nicht alle, die einen biochemischen Mangel aufweisen, signifikante klinische Auswirkungen des Mangels haben und dass die Tests nicht alle aufdecken, die einen klinischen Mangel aufweisen.

Behandlung von schwerem Thiaminmangel

Orales Thiamin in niedrigen Dosen wird gut absorbiert, aber der Mechanismus, der ein aktiver, geschwindigkeitsbegrenzter Prozess ist, ist leicht gesättigt, und es wird davon ausgegangen, dass es unmöglich ist, mehr als etwa 4,5 mg aus einer einzigen oralen Dosis zu absorbieren. Bei Patienten, die nicht erbrechen, keine Malabsorption haben, keinen übermäßigen Alkohol konsumiert haben, der die Thiaminabsorption hemmt, und nicht schwer krank sind, sind orale Ergänzungen wahrscheinlich ausreichend.

Orale Dosen von Thiamin von 5-10 mg dreimal täglich sind bei leichtem Mangel wahrscheinlich ausreichend, aber wegen der möglichen Koexistenz anderer B-Vitamin-Mängel, für die in der Regel Mengen von mehr als 5 mg pro Tag erforderlich sind, ist es oft ratsam, Vitamin B-Komplex 50 mg dreimal täglich zu verwenden, der in Reformhäusern und einigen Apotheken weithin erhältlich ist.

Parenterale Formen von Vitamin B1 werden von allen schwerkranken Patienten benötigt, insbesondere von solchen mit Wernicke-Enzephalopathie, WE. Pabrinex, ein verschreibungspflichtiges Präparat aus mehreren B-Vitaminen, ist für die intravenöse und intramuskuläre Verabreichung erhältlich; es kann jedoch in sehr seltenen Fällen einen anaphylaktischen Schock auslösen und sollte nur dann verabreicht werden, wenn entsprechende Vorkehrungen getroffen wurden, um mit dieser Möglichkeit umzugehen. Pabrinex wird in der Regel in Form von zwei Ampullenpaaren alle acht Stunden während der ersten 48 Stunden des Alkoholentzugs verabreicht.

Es ist zu bedenken, dass alle schlecht ernährten Patienten und Alkoholiker wahrscheinlich einen Mangel haben und möglicherweise parenterales Thiamin und andere B-Vitamine erhalten müssen, insbesondere bevor sie intravenös Glukose erhalten. Die Magnesiumvorräte, die für die Aktivierung von Thiamin und anderen B-Vitaminen benötigt werden, sind bei Patienten mit Malabsorption, Diarrhoe, Muskelschwund oder chronischem Alkoholexzess wahrscheinlich unzureichend, so dass eine Supplementierung erforderlich sein kann, die bei Hypomagnesiämie intravenös erfolgen sollte. Ausführliche Informationen über die Behandlung von akutem Thiaminmangel finden Sie im oben genannten Artikel.