Ameloblastisches Karzinom bei einem 2 Jahre alten Kind: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
Das meloblastische Karzinom (AC) ist ein seltener bösartiger odontogener Tumor bei pädiatrischen Patienten, von dem seit 1932 nur 22 Fälle in der Literatur beschrieben worden sind. Wir stellen einen extrem seltenen Fall vor, in dem ein AC bei einem 2-jährigen Mädchen auftrat, das einen Tumor im rechten Unterkiefer hatte. Der Röntgenbefund zeigte eine multilokuläre, schlecht definierte und gemischt röntgenstrahlendurchlässige Läsion im Bereich der Zähne 84 bis 85 mit Knochen- und Zahnwurzelresorption. Die Computertomographie zeigte eine Zerstörung der bukkalen Kortikalis, eine Tumorinfiltration des Weichgewebes und vergrößerte Knoten. Die Inzisionsbiopsie zeigte histomorphologische Merkmale von AC. Die immunhistochemische Analyse ergab ein positives Ergebnis für Cytokeratin (CK) 19 und eine Überexpression von p53 und Ki67. Der Patient unterzog sich einer Hemimandibulektomie rechts und einer Halsdissektion. Die abschließende Pathologie stimmte mit der ursprünglichen Diagnose eines AC überein. Der Patient wies innerhalb von 2 Jahren nach der Operation keine Anzeichen eines Rezidivs oder einer Metastasierung auf. Angesichts der Seltenheit dieser Erkrankung und des Alters des Patienten stellt dieser Bericht einen wertvollen Beitrag zur aktuellen Literatur dar.
1. Einleitung
Das erstmals 1982 von Elzay beschriebene ameloblastische Karzinom ist eine seltene, bösartige Form eines odontogenen Tumors. Das AC weist sowohl Merkmale eines Ameloblastoms als auch eines Karzinoms auf, unabhängig vom Vorhandensein von Metastasen; es sollte vom malignen (metastasierenden) Ameloblastom (MA) unterschieden werden, das bei primären und metastatischen Läsionen das gutartige histologische Erscheinungsbild eines Ameloblastoms aufweist. Im Jahr 2005 wurde das AC ähnlich wie das MA in die Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation für odontogene Tumoren als bösartiger Tumor aufgenommen. In der jüngsten Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (2017) wurde MA jedoch wieder als gutartiger odontogener Tumor eingestuft, während AC weiterhin als seltener und hochgradig bösartiger odontogener Tumor gilt.
AC betrifft den Unterkiefer häufiger als den Oberkiefer. Am häufigsten betrifft er erwachsene Männer. Es wurden jedoch auch einige pädiatrische Fälle mit einem Mindestalter von 4 Jahren berichtet. In diesem Bericht beschreiben wir ein 2-jähriges Mädchen, bei dem ein ameloblastisches Karzinom im rechten Unterkiefer diagnostiziert wurde.
2. Fallbeschreibung
Vor der Veröffentlichung dieses Artikels wurde die schriftliche Einwilligung der Mutter der Patientin eingeholt.
Ein 2-jähriges Mädchen stellte sich mit einer schmerzhaften Masse im rechten Unterkiefer vor, die 1 Monat zuvor aufgetreten war. Die erste Untersuchung wurde in einem örtlichen Krankenhaus durchgeführt, und die erste Diagnose lautete Gingivitis. Es wurden Anweisungen zur Mundhygiene und Antibiotika verordnet. Eine Woche später vergrößerte sich die Masse weiter und verursachte Schmerzen und Fieber, so dass das Mädchen in die Abteilung für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Hanoi National Hospital of Odonto-Stomatology, Hanoi, Vietnam, eingewiesen wurde.
Bei der klinischen Untersuchung wurde eine Masse im rechten Unterkieferkörper festgestellt, die sich von der Lippengrenze bis zum Unterkieferwinkel erstreckte. Sie war etwa einen Zentimeter groß und schmerzhaft bei der Palpation. Es wurden keine Anzeichen einer Lippenparästhesie im Zusammenhang mit der Masse festgestellt, und die darüber liegende Haut war von normaler Farbe und Beschaffenheit. Die submandibulären Lymphknoten waren tastbar, zart, aber schmerzlos und beweglich. Die Mundöffnung war normal. Bei der intraoralen Untersuchung zeigte sich eine Schwellung im Bereich der Zähne Nr. 83 bis Nr. 85, die den rechten bukkalen Sulkus verdeckte. Beweglichkeit und Verschiebung der Zähne Nr. 84 und Nr. 85 wurden festgestellt. Die Läsion war von weicher Konsistenz und schmerzhaft bei intraoraler Palpation. Die darüber liegende Schleimhaut wuchs (und bedeckte die Krone von Zahn Nr. 85), war rot und sah ulzeriert aus.
2.1. Röntgenbefund
Die Orthopantomographie zeigte eine multilokuläre, gemischt röntgendurchlässige und röntgendichte Läsion mit einer schlecht definierten Grenze, die die Region der Zähne Nr. 84 und Nr. 85 betraf. Die Lamina dura, die Wurzeln von Nr. 84 und Nr. 85 und die Furkation von Nr. 84 waren resorbiert (Abbildung 1). Die axiale und koronale Computertomographie zeigte eine schlecht definierte Läsion im rechten Unterkieferkörper. Der Tumor hatte die bukkale Kortikalis zerstört und war in das Weichgewebe infiltriert; reaktive Lymphknoten können beobachtet werden. Die linguale Kortikalis war teilweise beschädigt (Abbildung 2). Die Computertomographie des Brustkorbs ergab keine metastatischen Ablagerungen.
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2.2. Biopsie und histologischer Befund
Die inzisionale Biopsie wurde am intraoralen Vestibulum durchgeführt, wo die Läsion eingedrungen war. Die histologische Untersuchung ergab Schichten und Nester von odontogenem Epithel, die durch fibröses Gewebe mit entzündlicher Infiltration und stellatischer retikulärer Struktur getrennt waren. Die peripheren Zellen der Nester ähnelten Präameloblasten mit quaderförmiger Gestalt und polarisierten Kernen (Abbildung 3(a)). Die entdifferenzierten Bereiche wiesen zytologisch maligne Zellen mit erhöhtem Nukleozytoplasma-Verhältnis und hyperchromatischen Kernen auf; es waren nur wenige mitotische Figuren vorhanden (Abbildung 3(b)). Die histomorphologische Analyse zeigte einen aggressiven Typ des Ameloblastoms, der auf ein AC hindeutet.
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Immunhistochemische Färbungen wurden mit CK19, Ki67 und p53 durchgeführt. Das ameloblastische Epithel zeigte eine positive Reaktivität für CK19 (Abbildung 3(c)). Das hohe Proliferationsniveau des Neoplasmas wurde durch eine erhöhte Expression von Ki67 und p53 bestätigt (Abbildungen 3(d) und 3(e)).
Auf der Grundlage dieser Befunde wurde die endgültige Diagnose Ameloblastkarzinom gestellt.
2.3. Chirurgie
Der Patient unterzog sich einer Hemimandibulektomie rechts, die sich vom distalen Aspekt von #71 bis zum Winkel des rechten Unterkiefers erstreckte, mit sicheren knöchernen Rändern von 2 cm auf jeder Seite des Tumors. Das umliegende Gewebe wurde ebenfalls entfernt. Auf der rechten Seite wurde eine vollständige supraomohyoide Nackendissektion durchgeführt, kombiniert mit der Entfernung der rechten Submandibular-Drüse. Die Patientin erholte sich problemlos, und die Wunde verheilte nach der Operation gut. Die histopathologische Untersuchung der Resektionspräparate wurde durchgeführt, und die Diagnose des Primärtumors stimmte mit der ursprünglichen Diagnose eines AC überein. Die positiven submandibulären Lymphknoten wurden identifiziert, und die mikroskopische Untersuchung der Lymphknoten zeigte eine diffuse Infiltration von neoplastischen Zellen (Abbildung 4). Die submandibuläre Speicheldrüse war nicht betroffen (Daten nicht gezeigt).
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2.4. Nachuntersuchung
Der Patient kam regelmäßig zur Nachuntersuchung. Die klinische und röntgenologische Untersuchung 2 Jahre postoperativ zeigte keine Anzeichen eines Rezidivs oder einer Metastasierung (Abbildung 5).
3. Diskussion
AC gilt als seltenes, bösartiges Neoplasma odontogenen Ursprungs. Es können Patienten unterschiedlichen Alters betroffen sein, am häufigsten tritt die Erkrankung jedoch im vierten Lebensjahrzehnt auf. Außerdem tritt sie häufiger bei Männern als bei Frauen auf, und der Unterkiefer ist häufiger betroffen als der Oberkiefer.
AC weist einige gemeinsame klinische Merkmale mit dem Ameloblastom auf, wie z. B. eine Masse im Kiefer, Resorption von Knochen und Beweglichkeit der Zähne. Es verhält sich jedoch aggressiver, einschließlich schnellem Wachstum, Schmerzen, Perforation der Kortikalisplatte, Weichteilinfiltration und/oder Unterlippenparästhesie. Der Befall von Lymphknoten wurde als vorherrschendes Zeichen der Metastasierung berichtet. Die röntgenologischen Merkmale des AC sind mit denen des Ameloblastoms vergleichbar: uni- oder multilokuläre röntgendurchlässige Läsionen mit Lamina dura und Zahnspitzenresorption. AC kann jedoch fokale Röntgendurchbrüche, dystrophische Verkalkung und eine schlecht definierte Läsionsgrenze aufweisen.
Histologische Merkmale, wie zytologische Atypien und erhöhte Mitosezahlen, sind wichtige Kriterien zur Unterscheidung von AC und Ameloblastom. Bei der Beurteilung eines Kieferkarzinoms muss zunächst eine Metastasierung oder Invasion des Knochens durch ein Neoplasma aus dem angrenzenden Gewebe oder der Nasennebenhöhle sowie eine Metastasierung im Kiefer durch viszerale Tumoren ausgeschlossen werden. Die erste Überlegung bei der Differentialdiagnose von AC ist das primäre intraossäre Karzinom. Neben epidemiologischen und klinischen Unterschieden zeichnen sich primäre intraossäre Karzinome im Vergleich zu AC durch eine geringere Differenzierung und eine fehlende Keratinisierung aus. Ein Plattenepithelkarzinom, das in der Auskleidung einer odontogenen Zyste entsteht, ist eine weitere mögliche Differentialdiagnose, aber sein histologisches Erscheinungsbild ähnelt eher dem eines oralen Plattenepithelkarzinoms.
Einige immunhistochemische Marker, die mit der Diagnose eines AC korrelieren, wurden identifiziert. In unserem Bericht wird die Immunhistochemie für die Interpretation des Tumorursprungs und des biologischen Verhaltens eingesetzt. Die Expression von CK19 wird im Epithel des Zahnkeims nachgewiesen und ist daher ein guter Marker für odontogene Zysten und Tumore, wie z. B. das Ameloblastom. Ki67 ist ein Kernprotein, das bei der zellulären Proliferation präsentiert wird. Die Immunexpression von Ki67 gilt als prognostisches Instrument zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren. p53, das als Tumorsuppressor-Gen bekannt ist, spielt eine wichtige Rolle bei der DNA-Reparatur und der Einleitung der Apoptose. Die Anhäufung von p53 wird mit erhöhter Zellproliferation und maligner Transformation in Verbindung gebracht. In einer Studie von Martínez et al., in der histologische und immunhistochemische Merkmale von Ameloblastomen und AC verglichen wurden, schlugen sie vor, dass sowohl Ki67 als auch p53 gute Marker für Malignität sein könnten.
Es liegen nur wenige Informationen über AC bei pädiatrischen Patienten vor. Eine Durchsicht der Literatur von 1932 bis 2019 ergab 22 Fälle bei pädiatrischen Patienten, für die Alter, Geschlecht, Lokalisation, klinische Zeichen, Behandlung, Nachsorge, Rezidiv und Metastasenstatus erfasst wurden. Einige Details waren jedoch nicht verfügbar (Tabelle 1). Das Alter der Patienten reichte von 4 bis 17 Jahren, mit einem Mittelwert von 12,98 Jahren; das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 3 : 1. 64 % der Patienten hatten AC im Unterkiefer. Bei 64 % der Patienten war die Schwellung das erste Symptom; weitere Anzeichen waren Schmerzen, Dysphonie und Trismus. Bei 17 von 22 Patienten wurde ein chirurgischer Eingriff vorgenommen; bei drei Patienten wurden sowohl eine Operation als auch eine Strahlentherapie durchgeführt, da die Operationsränder betroffen waren. Bei einem Patienten wurde nur eine Chemotherapie durchgeführt. Bei 4 Patienten waren die Behandlungsdetails vor 1979 unklar. Die Nachbeobachtungszeit lag zwischen 0,5 und 24 Jahren (Mittelwert von 6,4 Jahren). Bei der Überprüfung stellten wir fest, dass ein Rezidiv nach einem längeren Zeitraum von 1 bis 16,3 Jahren nach der Behandlung auftrat und bei 24 % der Patienten festgestellt wurde. Bei acht Patienten wurde eine Metastasierung festgestellt (1 Knochen, 1 Lymphknoten, 1 Lunge und 5 Patienten mit multiplen Metastasen). Sechs der 22 Patienten (27,3 %) starben; vier von ihnen hatten Metastasen.
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Das Management von AC bleibt umstritten, aber eine chirurgische Resektion wird immer empfohlen. Eine En-bloc-Entfernung des Kiefers mit 2 cm normalem Knochenrand ist indiziert, um einen krankheitsfreien Status zu gewährleisten. Dieser Ansatz führt zu einer Rezidivrate von unter 15 %. Bei Anzeichen von Lymphknotenmetastasen sollte eine zervikale Dissektion in Betracht gezogen werden. Eine postoperative Strahlen- und Chemotherapie kann nützlich sein; die Ergebnisse dieser Therapien sind jedoch nicht gut dokumentiert.
Dieser Bericht scheint den jüngsten Patienten mit AC zu beschreiben, über den bisher in der Literatur berichtet wurde. Das Kind hatte eine schnell wachsende und aggressive Läsion mit Knochenzerstörung und vermuteter Lymphknotenmetastasierung. Die Diagnose basierte auf histopathologischen und immunhistochemischen Merkmalen, einschließlich ameloblastischer Differenzierung, nukleärem Pleomorphismus, mitotischen Figuren und positiver Reaktivität mit spezifischen Immunomarkern. Die Behandlung bestand in einer segmentalen Mandibulektomie (mit sicheren knöchernen Rändern von 2 cm) und einer Halsdissektion. Es wurde keine adjuvante Therapie angewandt. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen wurden alle 3 Monate durchgeführt, und die Langzeitprognose für diesen Patienten ist voraussichtlich gut.
4. Schlussfolgerung
Bis heute ist AC immer noch ein seltener, hochgradig bösartiger odontogener Tumor mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von unter 70%. Metastasen in Lunge, Leber, Lymphknoten, Knochen und Gehirn sind die Todesursache und können 0,5 bis 14 Jahre postoperativ auftreten. Daher sind eine radikale Behandlung und eine sorgfältige langfristige Nachsorge unabdingbar, und wegen der Gefahr eines Tumorrezidivs sollte vor der Rekonstruktion ausreichend Zeit eingeplant werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.