American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

In dieser Ausgabe des Journals berichten Semler und Kollegen (S. 273-280) über die Auswirkung der apnoischen Oxygenierung mit 15 l/min Nasenkanülen-Sauerstoff auf die niedrigste Sauerstoffsättigung während des Intubationsvorgangs (1).

Die Autoren führten eine randomisierte Studie auf einer medizinischen Intensivstation durch und nahmen 150 Patienten auf. In der Gruppe mit üblicher Pflege und in der Gruppe mit apnoischer Oxygenierung wurden 73 bzw. 77 Patienten eingeschlossen. Die Verabreichung von 15 l/min Sauerstoff über die Nasenkanüle in der Gruppe mit apnoischer Oxygenierung war nicht mit einem signifikant geringeren Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung verbunden (von 92 % in der Gruppe mit apnoischer Oxygenierung auf 90 % in der Gruppe mit üblicher Versorgung). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die apnoische Oxygenierung die niedrigste arterielle Sauerstoffsättigung während der Intubation bei schwerkranken Patienten im Vergleich zur üblichen Versorgung nicht erhöht.

In einer Studie aus dem Jahr 1959 wurde über acht Patienten berichtet, die für kleinere Operationen vorgesehen waren und intubiert und gelähmt wurden, um die Atmung zu verhindern (2). Über den endotrachealen Tubus wurde reiner Sauerstoff verabreicht. Die Patienten erhöhten ihren Kohlendioxidgehalt drastisch (bis zu 250 mm Hg) und entwickelten eine respiratorische Azidose (bis zu einem pH-Wert von 6,72), während die Sauerstoffsättigung bei 100 % blieb. Während die Kohlendioxidspannung von der Minutenventilation abhängt, ist die Oxygenierung abhängig vom positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) und Fio2. Das Ziel des Einsatzes der apnoischen Oxygenierung während des gesamten Intubationsverfahrens auf der Intensivstation besteht darin, das Auftreten einer schweren Hypoxämie und der damit verbundenen Komplikationen (3), wie z. B. Herzstillstand (4), zu verringern. Auch wenn die nichtinvasive Beatmung zur Verbesserung der Präoxygenierung eingesetzt werden kann (5, 6), muss die Maske während der Laryngoskopie abgenommen werden, und der Patient erhält während des Verfahrens keinen Sauerstoff. In einer experimentellen Studie an Ferkeln (7) verlängerte die Apnoe-Sauerstoffversorgung die Zeit bis zur schweren Entsättigung während des Intubationsverfahrens bei akuter Lungenverletzung. Miguel-Montanes und Kollegen (8) verglichen bei Patienten mit leichter bis mittlerer Hypoxämie eine dreiminütige Präoxygenierung unter Verwendung einer Gesichtsmaske mit nicht rückatmendem Beutelreservoir mit 60 l/min Sauerstoff aus der Nasenkanüle mit hohem Fluss. Mit der Gesichtsmaske lag die mediane niedrigste Sauerstoffsättigung, gemessen durch Pulsoximetrie während der Intubation, bei 94 % gegenüber 100 % mit High-Flow-Sauerstoff.

Im Gegensatz zu den positiven Auswirkungen von High-Flow-Nasenkanülen-Sauerstoff, die in der Studie von Miguel-Montanes und Kollegen (8) zur Verhinderung von Sauerstoffentsättigung während der Intubation berichtet wurden, berichteten Vourc’h und Kollegen (9) keine ähnlichen Ergebnisse. Sie fanden keinen Unterschied beim niedrigsten arteriellen Sauerstoffgehalt während der Intubation bei hypoxämischen Patienten zwischen 60 l/min Sauerstoff aus einer High-Flow-Nasenkanüle und einer 4-minütigen Präoxygenierung mit einer Gesichtsmaske (92 % vs. 90 %; P = 0,44). Von den drei randomisierten Studien (1, 8, 9), die die apnoische Oxygenierung während der trachealen Intubation untersuchten, zeigte nur eine Studie (8) eine Überlegenheit des High-Flow-Sauerstoffs über die Nasenkanüle, und zwei Studien (1, 9) wiesen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Präoxygenierungsgeräten auf. Die Diskrepanzen zwischen den Ergebnissen dieser drei Studien (1, 8, 9) lassen sich hauptsächlich durch den für die Apnoe-Oxygenierungsgruppe verwendeten Sauerstofffluss (von 15 bis 60 l/min) und die unterschiedlichen untersuchten Populationen in Bezug auf Hypoxämie erklären. Die Wirksamkeit der apnoischen Oxygenierung hängt in erster Linie vom zugeführten Fio2, dem Sauerstofffluss, der Position des Patienten und dem Grad der Hypoxämie ab. Die High-Flow-Sauerstofftherapie erzeugt einen flussabhängigen positiven Atemwegsdruck, der im Vergleich zur Venturi-Maske ein Extubationsversagen verhindern könnte (10). In der vorliegenden Studie wurde der Sauerstoff jedoch über eine Nasenkanüle mit einem Flow von 15 l/min verabreicht, was keinen positiven Atemwegsdruck ermöglicht (11). Wie von Semler und Kollegen (1) in ihrer Diskussion vorgeschlagen, könnte eine Erhöhung des Sauerstoffflusses von 15 auf 60 l/min die apnoische Oxygenierung verbessern. Darüber hinaus war die Position des Unterkiefers nicht standardisiert, während eine Subluxation des Kiefergelenks während der Präoxygenierung die Sauerstoffdiffusion verbessern könnte, indem sie die Atemwege befreit, die Zunge in eine ventrale Position verlagert und so den Oropharyngealraum vergrößert (12). Außerdem wurde nicht angegeben, ob der Mund während der Präoxygenierung geschlossen oder geöffnet wurde, während der PEEP-Effekt nur bei geschlossenem Mund signifikant ist (11). Auch die Position des Patienten während der Präoxygenierung war nicht standardisiert, was die Dauer der nicht-hypoxischen Apnoe nach der Narkoseeinleitung beeinflusst. Auch die Wahl der Präoxygenierungsgeräte, wie sie in der Tabelle 1 von Semler und Kollegen aufgeführt sind (Maske ohne Rückatmung, bilevel positive airway pressure, Bag-Valve-Maskenbeatmung, Standard-Nasenkanüle), war dem Ermessen der Ärzte überlassen. Dies ist auch ein Störfaktor, da sich gezeigt hat, dass nichtinvasive Beatmung bei hypoxämischen Patienten die niedrigste Sauerstoffsättigung während des Intubationsverfahrens erhöht (5).

In der Studie von Semler und Kollegen (1) betrug die niedrigste Sauerstoffsättigung 91 % in der Gruppe mit üblicher Versorgung gegenüber 92 % in der Gruppe mit apnoischer Oxygenierung. In der Literatur wird berichtet, dass die niedrigste Sauerstoffsättigung während des Intubationsverfahrens bei hypoxämischen Patienten zwischen 80 und 85 % liegt (5, 13). Die apnoische Oxygenierung könnte für diese spezielle Gruppe von hypoxämischen Patienten besonders vorteilhaft sein. Außerdem wurden Patienten ausgeschlossen, bei denen ein spezielles Laryngoskopiegerät, wie z. B. ein Videolaryngoskop (14, 15), erforderlich war. In dieser Population, bei der das Risiko einer schwierigen Intubation besteht, könnte die apnoische Oxygenierung angesichts der potenziell längeren Intubationsdauer, die mit einer erhöhten Inzidenz von Hypoxämie einhergeht, ebenfalls von großer Bedeutung sein. Es sei darauf hingewiesen, dass Hypoxämie per se ein Faktor für eine schwierige Intubation (13) und damit verbundene Komplikationen ist.

Eine wichtige Einschränkung der Studie ist das Fehlen eines verblindeten Designs. Die Bewerter der Sauerstoffsättigung könnten durch ihre eigene Meinung beeinflusst worden sein. Eine weitere Einschränkung, die ebenfalls mit dem Design zusammenhängt, ist die Anzahl der benötigten Probanden, die auf der optimistischen Hypothese eines Unterschieds von 4,6 % zwischen den Gruppen beruht. Da die Sättigung bei der üblichen Versorgung 91 % betrug, hätte die mittlere niedrigste Sauerstoffsättigung in der Gruppe mit apnoischer Oxygenierung 96 % betragen müssen, was für eine Intubation auf einer Intensivstation sehr hoch ist (13).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei der Studie von Semler und Kollegen (1) um eine randomisierte, nicht verblindete Studie handelt, die zeigt, dass es keinen Unterschied zwischen der apnoischen Oxygenierung mit einem Fluss von 15 l/min Sauerstoff über die Nasenkanüle und der üblichen Versorgung in Bezug auf die niedrigste Sauerstoffsättigung gibt, die nicht ausgewählte kritisch kranke Erwachsene nach einer endotrachealen Intubation erfahren. Interessanterweise könnte die Wirkung der apnoischen Oxygenierung während der Intubation auf der Intensivstation nun bei einer bestimmten Gruppe hypoxämischer Patienten, bei denen ein besonderes Risiko für Sauerstoffentsättigung besteht, untersucht werden. Es sollten mindestens 60 l/min Sauerstoff mit hohem Durchfluss über die Nasenkanüle verabreicht werden, um einen höheren Fio2-Wert bei einem moderaten PEEP-Wert zu erreichen.