American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019

Original Articles

Asbestos Exposure in Cases of Pleural Mesothelioma in the Argentine Republic

Abstract

Introduction: Das Pleuramesotheliom ist ein seltener Tumor mit einem hohen Grad an Bösartigkeit. Sie gilt als Berufskrankheit, die sich parallel zur industriellen Verwendung von Asbest entwickelt hat. In Argentinien wurde Asbest im Jahr 2003 verboten. Ziel dieser Studie ist es, die klinischen und diagnostischen Merkmale und die Behandlung des Pleuramesothelioms zu kennen und die Merkmale der Asbestexposition in 40 Fällen von Mesotheliom in verschiedenen Regionen der Argentinischen Republik zu bestimmen.
Materialien und Methoden: Es handelt sich um eine deskriptive, multizentrische Studie. Krankenhäuser aus Buenos Aires, Tucumán, Córdoba und Rosario nahmen von Januar 2013 bis Januar 2015 an dieser Studie teil. Die klinischen Daten wurden in einem medizinischen Formblatt erfasst, und die Vorgeschichte der umweltbedingten, häuslichen und beruflichen Exposition wurde in einem Expositionsformular festgehalten. Jeder Teilnehmer wurde klassifiziert als: exponiert, nicht exponiert oder unbekannt. Der Patient wurde als „exponiert“ eingestuft, wenn er mindestens eine der drei Arten von Exposition angab: beruflich, umweltbedingt oder häuslich.
Ergebnisse: Es wurden 40 Fälle von Pleuramesotheliom analysiert, von denen 55 % männlich waren. In 75 % der Fälle fand sich ein Hinweis auf mindestens eine Asbestexposition; 7,5 % verneinten jede mögliche Art der Exposition und bei 17,5 % war die Exposition unbekannt. Die Wahrscheinlichkeit der Exposition betrug: 57,5 % umweltbedingte, 60 % häusliche und 37 % berufliche Exposition. Es gab einen größeren statistisch signifikanten Anteil von Männern mit beruflicher Exposition.
Schlussfolgerung: Der Beitrag dieser Arbeit beruht auf den Informationen über die verschiedenen Arten der Asbestexposition bei Fällen von Pleuramesotheliom in der Argentinischen Republik.

Schlüsselwörter: Asbest; Mesotheliom; Berufskrankheit; Argentinische Republik.

Einführung

Das Mesotheliom, eine seltene, schwer zu diagnostizierende und hochaggressive Neoplasie, hat seinen Ursprung hauptsächlich in den Mesothelzellen des Rippenfells, des Bauchfells und seltener des Herzbeutels oder der Tunica vaginalis der Hoden.1 Sie gilt als Berufskrankheit, die sich parallel zur industriellen Verwendung von Asbest entwickelt hat, einem genotoxischen Stoff, der zumindest teilweise durch die Freisetzung freier Radikale zu DNA-Schäden führen kann.2 Asbestfasern bestehen aus Eisen-, Natrium- und Magnesiumhydratsilikaten, die in feinen Fasern vorliegen. Aufgrund seiner physikalischen Eigenschaften – feuerfest, unlöslich und unzerstörbar – wurde er von der Industrie häufig verwendet. Die berufliche Exposition gilt als der Hauptrisikofaktor für das Mesotheliom. Die Inzidenzrate des Mesothelioms bei Männern mit berufsbedingten Atemwegserkrankungen liegt in Großbritannien bei 5,4 (4,8-6,0) (95 % CI) pro 100.000 Personen und Jahr.3 Derzeit konzentriert man sich jedoch auf die Exposition gegenüber niedrigen Asbestdosen und die Auswirkungen der Umwelt- oder Haushaltsverschmutzung.4
In Argentinien wurden 2003 alle Formen von Asbest verboten.5 Trotz dieses Verbots wird davon ausgegangen, dass die Häufigkeit von Mesotheliomen bis Mitte des XXI. Jahrhunderts hoch bleiben wird, was auf eine verlängerte Latenzzeit von bis zu 40 Jahren zwischen Exposition und Erkrankung zurückzuführen ist, aber auch auf die Möglichkeit, dass der Asbest in verschiedenen Arbeitsumgebungen in einem schlechten Erhaltungszustand verblieben ist oder dass er ohne geeignete Präventivmaßnahmen entfernt wurde.6 Ziel dieser Studie ist es, die Merkmale der Asbestexposition bei Patienten zu beschreiben, bei denen in Krankenhäusern verschiedener Regionen der Argentinischen Republik ein Pleuramesotheliom diagnostiziert wurde.

Materialien und Methoden

Wir haben eine deskriptive, multizentrische Studie durchgeführt. Teilnehmende Zentren waren: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú und Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo der Stadt Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla der Stadt Tucumán und verschiedene öffentliche und private Gesundheitsdienstleister der Stadt Rosario und Córdoba. Patienten mit einem Pleuramesotheliom, das zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 1. Januar 2015 diagnostiziert wurde, wurden prospektiv in die Studie aufgenommen. Alle Personen gaben ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie, bevor sie das medizinische Formular mit den klinischen Daten und die Fragebögen mit der Geschichte ihrer Asbestexposition ausfüllten. Die Befragung fand bei den Patienten zu Hause oder im Referenzkrankenhaus statt. Das medizinische Formular enthielt Informationen über die Raucheranamnese, die klinischen Merkmale der Krankheit, die Diagnose, die pathologische Anatomie mit Immunhistochemie und die Behandlung. Es gab keine Nachbeobachtung der Fälle, sondern nur die Erkennung und Meldung zum Zeitpunkt der Diagnose durch die Zentren. Das Expositionsformular enthielt demografische Daten, chronologische Informationen über den beruflichen Hintergrund des Patienten sowie den aktuellen und früheren Wohnort. Hinsichtlich des Wohnorts wurden Daten zu den Merkmalen der Wohnung, der Umgebung und der Nachbarschaft erhoben. Hinsichtlich des beruflichen Hintergrunds wurden Informationen über eine spezifische Liste von Tätigkeiten oder Branchen gesammelt, die je nach den Produkten, die Asbestfasern der Sorte Chrysotil enthalten, als wahrscheinliche Asbestexposition gelten (Tabelle 1).

Die Teilnehmer wurden in drei Kategorien der Asbestexposition eingeteilt (exponiert, nicht exponiert, unbekannt). Wir gingen von einer Asbestexposition in der Umwelt aus, wenn der Patient mindestens eine der folgenden Fragen bejahte: Vorhandensein von Industrien, in denen Asbest verwendet wurde, in einer Entfernung von bis zu 2000 Metern von der Wohnung des Patienten (Tabelle 1), Wohngegenden mit beschädigten Faserzementdecken oder Abrissgebiete. Wir gingen von einer positiven häuslichen Exposition aus, wenn der Verdacht auf das Vorhandensein von asbesthaltigem Material in der Wohnung des Patienten bestand, nachdem der Patient mindestens eine der folgenden Fragen bejaht hatte: die Gewohnheit, Arbeitskleidung mit nach Hause zu nehmen, die möglicherweise mit Asbeststaub kontaminiert sein könnte, und das Vorhandensein von asbesthaltigem Material in seiner Wohnung (Decken, Wassertanks oder Faserzementrohre, Wärmedämmung für Heizungen oder Boiler im Haushalt). Wir gingen davon aus, dass eine berufliche Exposition vorlag, wenn der Patient in seinem beruflichen Werdegang angab, dass mindestens eine seiner Tätigkeiten in asbestverarbeitenden Betrieben ausgeübt wurde oder dass er mit asbesthaltigen Materialien in Berührung gekommen war.
Im Allgemeinen wurde der Patient als asbestexponiert betrachtet, wenn mindestens eine der drei Arten der Exposition (beruflich, umweltbedingt oder häuslich) festgestellt werden konnte. Wir betrachteten einen Fall als „unbekannte Exposition“, wenn nicht genügend Informationen vorlagen, um zu wissen, ob eine Exposition vorlag oder nicht.
Patienten mit nachgewiesener beruflicher Asbestexposition wurden nach dem Zeitraum der Exposition und der Latenzzeit befragt. Der Zeitraum der Exposition wurde definiert als die Zeit (in Jahren) seit Beginn der Tätigkeit in asbestexponierten Bereichen bis zum Verlassen des Arbeitsplatzes. Die Latenzzeit wurde berechnet als die Zeit, die seit der ersten Exposition bis zur Diagnose des Mesothelioms vergangen ist.
Die Ergebnisse werden als Mittelwert und Standardabweichung für numerische Variablen und als Prozentsatz für kategorische Variablen angegeben. Für den Vergleich von Proportionen wurde der exakte Fisher-Test und für den Vergleich numerischer Variablen der Mann-Whitney-Test verwendet. Ein Wert von p < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse

Wir analysierten die Daten von 40 Fällen von Pleuramesotheliom. Die Beschreibung der Stichprobe ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Bestätigung durch Immunhistochemie erfolgte zu 95 % (n = 38); die Klassifizierung als epitheloide Form erfolgte zu 86,8 % (n = 33). Zwei Patienten wiesen eine peritoneale Ausbreitung auf.

22,5 % (n = 9) der Patienten wiesen auf die drei Arten der Exposition (umweltbedingt, häuslich und beruflich) hin. 10 von 21 Fällen ohne berufliche Exposition wiesen eine häusliche und eine Umweltexposition auf, 2 zeigten nur eine Umweltexposition und 1 nur eine häusliche Exposition. Es gab 4 Fälle ohne häusliche und berufliche Exposition, aber mit unbekannter Umweltexposition.
Von den 30 exponierten Patienten gaben nur 6 an, dass sie sich ihrer Situation bezüglich der Asbestexposition bewusst waren.
Von den 10 Patienten mit beruflicher Exposition, die sich an den Zeitpunkt des Beginns der Exposition erinnerten, hatten 5 einen Expositionszeitraum von mehr als 10 Jahren und 5 einen Zeitraum zwischen 1 und 10 Jahren. Die Latenzzeit der Krankheit war in 7 Fällen länger als 30 Jahre, in 7 Fällen zwischen zwanzig und dreißig Jahren, in 3 Fällen zwischen 10 und 20 Jahren und in 3 Fällen weniger als 10 Jahre. Zwölf Patienten erinnern sich nicht mehr an die Latenzzeit. Diese Daten wurden in 32 von 40 Fällen von Pleuramesotheliom erhoben. Tabelle 4 zeigt einen Vergleich der Fälle zwischen Frauen und Männern.

Es gab einen größeren statistisch signifikanten Anteil von Männern mit beruflicher Exposition. 2 von 7 männlichen Probanden ohne berufliche Exposition hatten eine umweltbedingte und häusliche Exposition, 1 hatte nur eine umweltbedingte Exposition, 1 nur eine häusliche und 3 eine unbekannte Exposition. 8 von 14 weiblichen Personen ohne berufliche Exposition hatten eine Exposition in der Umwelt und im Haushalt, 1 hatte nur eine Umweltexposition, 1 nur eine häusliche Exposition, 3 hatten überhaupt keine Asbestexposition und 1 unbekannte Exposition. Von den 21 Fällen ohne berufliche Exposition registrierten wir bei 10 Frauen (von 14) und 4 Männern (von 7) eine Exposition in der Umwelt oder im Haushalt (p = 0,428).

Diskussion

Nach Angaben der Internationalen Agentur für Krebsforschung gibt es 70.000 chemische Stoffe in der Industrie, von denen die meisten noch nicht untersucht wurden7 , aber Asbest ist als einer der krebserregenden Stoffe der Gruppe I anerkannt und wird mit Mesotheliomen beim Menschen in Verbindung gebracht. Nachdem Wagner et al8 1960 den Zusammenhang zwischen Mesotheliom und Krokydolithasbest bei südafrikanischen Bergleuten nachgewiesen hatten, wurden die Mineralfasern Erionit und Tremolit oder Asbestfasern als mit der Krankheit in Verbindung stehend beschrieben.9 Obwohl für die Diagnose von Lungenkrankheiten durch Inhalation neben klinischen Befunden und kompatiblen Bildern Kriterien erforderlich sind, die auf Asbest zurückzuführen sind, empfehlen die Regeln der SEPAR (Spanische Gesellschaft für Pulmonologie und Thoraxchirurgie) im Falle des Mesothelioms, keinen anderen tatsächlichen Kausalfaktor für die Krankheit als die Asbestexposition zu untersuchen, selbst wenn dieser minimal ist.10
Die Inzidenz des Mesothelioms variiert in den verschiedenen Ländern der Welt, in denen es keine spezifischen Aufzeichnungen über die Krankheit gibt und die Exposition gegenüber dem Mineral in der Regel unbekannt ist. In den Ländern der Europäischen Union gibt es etwa 1,5 Fälle pro 100.000 Einwohner alle 5 Jahre, wobei der Höhepunkt der Krankheitsmanifestation bei Personen zwischen 50 und 70 Jahren zu finden ist.11
Argentinien und andere Länder verfügen über keine Mesotheliom-Aufzeichnungen. Es gibt nur nationale Mortalitätsdaten, in denen die Krankheit seit 1997 als Pleuraerkrankung nach der internationalen Klassifikation CIE-10 kodiert ist.12 Wie im Rest der Welt steigt die Mortalitätsrate, wenn eine Krankheit kodiert und mitgeteilt wird. Trotta13 berichtete über einen Anstieg der rohen Mesotheliom-Mortalitätsrate (MMR), die 1997 bei 2,27 Millionen und 2013 bei 5,63 lag.
Das Nationale Krebsinstitut14 unseres Landes stellt Daten über diese Krankheit zur Verfügung, die in jeder Provinz erhoben werden. Es ist erwähnenswert, dass es einen großen Unterschied zwischen den Provinzen gibt, die bis 2003 Asbest verwendet haben. In Jujuy oder Santa Cruz wurden keine Fälle festgestellt, während die meisten Fälle von Mesotheliom in Córdoba, Santa Fe und Buenos Aires zu finden sind. Unterschiede sind auch zwischen industrialisierten und ländlichen Gebieten zu beobachten.
Diese Serie von 40 Fällen von Pleuramesotheliom, die in einem Zeitraum von zwei Jahren (2013 und 2014) diagnostiziert wurden, wies ähnliche klinische Merkmale auf wie die, die bereits von anderen Autoren berichtet wurden. Das Durchschnittsalter von 66 Jahren entsprach der Beschreibung einer häufigen Manifestation zwischen dem 6. und 7. Lebensjahrzehnt1. Lebensjahrzehnt1. 55 % der Fälle waren männlich, und in der Literatur wird das männliche Geschlecht als häufiger beschrieben, manchmal sogar mit einem Verhältnis von 4:1 (männlich/weiblich).15 Die am häufigsten beschriebene Form der klinischen Präsentation ist der Pleuraerguss und wurde in 80 % der Serien gezeigt. Eines der häufigsten Symptome ist der pleuritische Brustschmerz, der bei 52,5 % der Patienten auftrat und sich mit den Ergebnissen in der Literatur deckt.16 Die invasive Diagnosemethode mittels Pleurabiopsie war hoch (45 %). Die VATS wurde in 51,2 % der Fälle ohne vorherige Pleurabiopsie durchgeführt. Es ist bekannt, dass die Thorakoskopie der Goldstandard für die Diagnose ist.17 Für die histologische Diagnose war eine Bestätigung durch immunhistochemische Verfahren erforderlich. Die epitheloide Variante wurde in 86,5 % der Fälle gefunden. Diese Form hat eine bessere Prognose als die sarkomatoide und die biphasische Form.18
Die Gruppe der Arbeitnehmer, die in der Asbesterzeugung, -gewinnung oder -herstellung tätig sind, ist diejenige, die beruflich mit Asbest in Berührung kommt, und die am meisten anerkannte Form der Asbestexposition. Die Bedeutung der Umweltexposition im Zusammenhang mit dem Mesotheliom19, 20, 21 ist heute weltweit weitgehend anerkannt. Es gibt einige geografische Gebiete in Ländern wie der Türkei, Zypern, Korsika und Griechenland mit einem hohen Gehalt an Erionit- und Tremolitfasern in der Luft, aus denen Fälle von Mesotheliomen im Zusammenhang mit der Umweltexposition gemeldet wurden. Die städtische Bevölkerung, die in einem Umkreis von 500 bis 2000 Metern von einem Industriegebiet, in dem die Faser verwendet wird, oder in der Nähe einer Asbestmine wohnt, wäre aufgrund der Umweltexposition einem höheren Risiko ausgesetzt.22 Eine häusliche Asbestexposition bei Personen, die normalerweise mit einem Arbeitnehmer, der an seinem Arbeitsplatz exponiert ist, zusammenwohnen, kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, z. B. wenn der Arbeitnehmer seiner Frau seine Arbeitskleidung zum Reinigen oder Flicken nach Hause bringt. Personen, die mit diesen Arbeitnehmern zusammenwohnen, können sogar innerhalb des Hauses einer Kontamination ausgesetzt sein.
Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist die Anzahl der Fälle, die nicht als repräsentativ für die Situation im ganzen Land angesehen werden kann. Der Hauptbeitrag dieser Arbeit liegt jedoch in den Informationen über die verschiedenen Arten der Asbestexposition bei Mesotheliomfällen in Argentinien. Ein ausführlicher Fragebogen über die umweltbedingte, häusliche und berufliche Exposition, der von den Betroffenen zum Zeitpunkt der Krankheitsdiagnose ausgefüllt wurde, sowie strenge medizinische Aufzeichnungen über die Asbestexposition ergaben eine Expositionswahrscheinlichkeit von 57,5 % für die umweltbedingte Exposition, 60 % für die häusliche und 37 % für die berufliche Exposition. Eine berufliche Exposition wurde bei mehr als der Hälfte der männlichen Fälle festgestellt.
Unter Berücksichtigung des Geschlechts ist die berufliche Exposition bei Männern deutlich höher. Dies war zu erwarten, da die meisten Männer in der Industrie tätig sind. Eine höhere berufliche Exposition wurde in der Eisen- und Stahlindustrie, der chemischen Industrie, dem Baugewerbe und der Kunststoffindustrie festgestellt. Die Exposition in der Umwelt und im Haushalt ist statistisch nicht signifikant, kommt aber bei Frauen häufiger vor. Insbesondere dann, wenn eine negative Vorgeschichte der beruflichen Exposition vorliegt.
7,5 % der untersuchten Reihen leugneten alle drei Arten der Asbestexposition. In diesen Fällen können wir das Vorhandensein einiger anderer Faktoren, die mit dem Pleuramesotheliom in Verbindung stehen, nicht ausschließen, wie z. B. ionisierende Strahlung bei Patienten mit Lymphomen, Brustkrebs oder Brustkrebs23 oder, umstritten und ohne ausreichende Beweise, das SV40-Virus.1 2 Harvey Pass sagte, dass Asbest zu den ersten neun von zehn Hauptursachen des Mesothelioms gehört, und das SV40-Virus könnte Nummer zehn sein.
Harding et al25 analysieren die Sterblichkeitsrate bei britischen Arbeitnehmern, die Asbest ausgesetzt waren und sich zwischen 1971 und 2005 regelmäßigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, und betonen die hohe Sterblichkeitsrate bei Arbeitnehmern, die Asbestentfernungsarbeiten durchführen. Sie betonen auch die Bedeutung der Überwachung von Arbeitnehmern als Strategie zur Regelung der Kontrolle von Quellen beruflicher Exposition. In unserem Land gibt es Gesundheitsüberwachungsprogramme für asbestexponierte Bevölkerungsgruppen. Es wäre jedoch ratsam, eine strengere Gesundheitspolitik zu verfolgen, um die Kontrolle der beruflichen, häuslichen und umweltbedingten Asbestexposition zu regeln, spezifische Aufzeichnungen zu führen und die Tendenz der Sterblichkeit durch Pleuramesotheliome zu bewerten.
Wir haben eine Serie von 40 Patienten vorgestellt, bei denen in verschiedenen argentinischen Zentren ein Pleuramesotheliom diagnostiziert wurde. Obwohl nur 35 % der Patienten eine berufliche Asbestexposition hatten, gaben 75 % an, mindestens einer Art von Exposition ausgesetzt gewesen zu sein (beruflich, häuslich und umweltbedingt). In Fällen, in denen es keine Aufzeichnungen über das Mesotheliom gibt oder in denen es keine andere Möglichkeit gibt, die jeweilige Situation zu ermitteln, wäre es nicht richtig, die Krankheit als „ohne Vorgeschichte einer Asbestexposition“ darzustellen, sondern als „Mesotheliom mit unbekannter Exposition“.

Erklärung von Interessenkonflikten: Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben, die direkt oder indirekt mit dem Inhalt des Originaltextes zusammenhängen.

Dankbarkeit

Wir danken besonders Dr. Marina Khoury von der Argentinischen Gesellschaft für Atemwegsmedizin, Professorin für Forschungsmedizin, die uns angeleitet und bei der Fertigstellung dieser Arbeit geholfen hat.
In der Stadt Buenos Aires danken wir Dr. Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (verstorben 2017); in der Stadt La Plata, Dr. Andrés Echazarreta; in der Stadt Rosario, Dr.: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker, und Dr. Malvina Piana; in der Stadt Córdoba, Dr. Ana María López und in Tucumán, Dr. Iris María Aybar Odstrcil.

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