Analgetische Nephropathie

KLASSISCHE ANALGESISCHE NEPHROPATHIE

Die analgetische Nephropathie ist Berichten zufolge die häufigste Form der drogeninduzierten CKD und ist in Australien, Europa und den Vereinigten Staaten weit verbreitet. Diese Krankheit entsteht durch die gewohnheitsmäßige Einnahme von Analgetika über mehrere Jahre hinweg, wobei es sich häufig um Präparate handelt, die mindestens zwei fiebersenkende Wirkstoffe und in der Regel Codein oder Koffein enthalten. Sie ist durch eine papilläre Nierennekrose (RPN) und eine chronische interstitielle Nephritis gekennzeichnet. Diese Läsion wurde am häufigsten mit der chronischen Einnahme von Analgetika in Verbindung gebracht, die Aspirin, Phenacetin und Koffein enthalten. Die Identifizierung von Phenacetin als Ursache des Syndroms hat viele Länder dazu veranlasst, das Medikament in den letzten drei bis vier Jahrzehnten vom Markt für frei verkäufliche und verschreibungspflichtige Arzneimittel zu nehmen. Die Abschaffung von Phenacetin führte jedoch in einigen Ländern, insbesondere in Belgien, nicht zu dem erwarteten Rückgang der Inzidenz des Syndroms. Die isolierten Auswirkungen von Phenacetin sind nicht bekannt, da es nur als Teil eines Kombinationsschmerzmittels vermarktet wurde. Das Fehlen eines einheitlichen Rückgangs der analgetischen Nephropathie nach Ersetzung von Phenacetin durch andere Wirkstoffe lässt vermuten, dass andere Kombinationspräparate dafür verantwortlich sein könnten. In Belgien besteht eine geografische Korrelation zwischen der Prävalenz der analgetischen Nephropathie und dem Verkauf von Analgetikamischungen, die zwar kein Phenacetin, aber mindestens zwei analgetische Komponenten enthalten.

Zahlreiche epidemiologische Studien, die in der Vergangenheit durchgeführt wurden, zeigten eine große Variation in der weltweiten Inzidenz der analgetischen Nephropathie. Ein Großteil dieser Schwankungen konnte durch Unterschiede im jährlichen Pro-Kopf-Verbrauch von Phenacetin erklärt werden. In den Ländern mit dem höchsten Pro-Kopf-Verbrauch, wie z. B. Australien und Schweden, war die Analgetika-Nephropathie in den 1970er Jahren für bis zu 20 % der Fälle von Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD) verantwortlich. In Kanada, das den niedrigsten Pro-Kopf-Verbrauch aufwies, war die analgetische Nephropathie in dieser Zeit nur für 2 bis 5 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz verantwortlich. Es wird geschätzt, dass zwischen 2 % und 3 % aller Fälle von terminaler Niereninsuffizienz in den Vereinigten Staaten auf den gewohnheitsmäßigen Konsum von Analgetika zurückzuführen sind. Selbst innerhalb der Vereinigten Staaten gibt es regionale Unterschiede in der gemeldeten Inzidenz der Analgetika-Nephropathie, die höchstwahrscheinlich Unterschiede im Analgetika-Konsum widerspiegeln. So ist beispielsweise die Verwendung von Analgetika-Kombinationen im Südosten der USA verbreiteter, und es wird angenommen, dass die Analgetika-Nephropathie in North Carolina häufiger als Ursache der terminalen Niereninsuffizienz auftritt als in Philadelphia.

Die Entwicklung der Analgetika-Nephropathie ist mit einer Reihe von genau definierten klinischen Merkmalen verbunden. Die Krankheit tritt in der Regel bei Frauen um den Faktor 2 bis 6 häufiger auf. Der Höhepunkt der Inzidenz liegt im Alter von 53 Jahren. Die Patienten nehmen typischerweise täglich zusammengesetzte Analgetika ein, oft gegen chronische Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Arthritis oder zur Verbesserung der Arbeitsproduktivität. Es wird geschätzt, dass die Nephropathie nach der kumulativen Einnahme von 2 bis 3 kg des Indexmedikaments auftritt. Häufig weisen die Patienten ein typisches psychiatrisches Profil auf, das durch süchtiges Verhalten gekennzeichnet ist. Gastrointestinale Komplikationen wie peptische Ulkuskrankheiten sind häufig. Anämie ist häufig eine Folge des gastrointestinalen Blutverlusts sowie der CKD. Ischämische Herzerkrankungen und Nierenarterienstenosen treten bei diesen Patienten häufiger auf. Schließlich ist bekannt, dass die langfristige Einnahme von Analgetika ein Risikofaktor für die spätere Entstehung von Uroepitheltumoren ist. Das Transitionalzellkarzinom wurde am stärksten mit der Analgetikanephropathie in Verbindung gebracht, aber auch über Nierenzellkarzinome und Sarkome wurde berichtet.

Patienten mit Analgetikanephropathie haben überwiegend eine tubulomedulläre Dysfunktion, die durch eine beeinträchtigte Konzentrationsfähigkeit, Säurestörungen und selten durch einen Salzverlust gekennzeichnet ist. Die Proteinurie ist in der Regel gering bis mäßig ausgeprägt. Das Muster der Proteinurie ist typischerweise eine Mischung aus glomerulärem und tubulärem Ursprung. Pyurie ist häufig und oft steril. Gelegentlich wird eine Hämaturie festgestellt, aber wenn diese persistiert, sollte die Möglichkeit eines uroepithelialen Tumors in Betracht gezogen werden.

Es gibt viele Merkmale der analgetischen Nephropathie, die ihre Diagnose erschweren. Die Krankheit schreitet langsam voran, und die Symptome und Anzeichen sind unspezifisch. Die Patienten geben oft nur ungern zu, dass sie Analgetika konsumieren, und werden daher entweder falsch oder gar nicht diagnostiziert, bis die CKD weit fortgeschritten ist. Darüber hinaus ist das Fehlen eines einfachen und nicht-invasiven Tests, der zuverlässig Analgetika als Ursache für die Nierenschädigung nachweisen kann, ein wichtiger limitierender Faktor gewesen. Das nicht kontrastierte abdominale Computertomogramm galt bisher als hilfreiches Diagnoseinstrument in diesem Zusammenhang, da es sich für die Diagnose der RPN als nützlich erwies. Zu den charakteristischen Befunden gehören ein unterschiedlich starker Volumenverlust der Niere, eine Vernarbung der Kortikalis und eine Papillenschädigung mit Verkalkung (Abb. 38-4). Die kürzlich durchgeführte National Analgesic Nephropathy Study untersuchte jedoch die Sensitivität dieser Befunde bei der Erkennung von Analgetika-assoziierten Nierenschädigungen und stellte fest, dass diese Konstellation bei starken Analgetikakonsumenten nicht häufig genug auftritt, um das Computertomogramm für die Diagnose nützlich zu machen. In den Vereinigten Staaten hatten die meisten starken Analgetikakonsumenten einen negativen „small indented calcified kidney“ (SICK)-Scan.

RPN ist ein charakteristischer Befund bei Personen, die Analgetika missbrauchen, insbesondere in Belgien. Obwohl die klassische Analgetika-Nephropathie stärker mit RPN assoziiert ist, wurden mehrere NSAIDs, entweder allein oder in Kombination mit Aspirin, durch ähnliche Mechanismen ebenfalls mit der Entwicklung dieser Läsion in Verbindung gebracht. Das Parenchym in dieser Region der Niere ist im Vergleich zum Kortex und der äußeren Medulla schlecht durchblutet. Außerdem ist das Gefäßsystem in diesem Bereich in hohem Maße von Prostanoiden abhängig. Die Prostaglandin-Synthetase-Aktivität der Papille ist 10-mal höher als die der Medulla und 100-mal höher als die des Kortex. Daher können Wirkstoffe, die die Cyclooxygenase-Aktivität hemmen, wie z. B. NSAIDs, den Blutfluss beeinträchtigen und eine Ischämie in dieser bereits unterperfundierten Region auslösen. Ein weiterer Grund für die Anfälligkeit der Papille ist die Funktion des Tubulus, gelöste Stoffe zu konzentrieren, um eine medulläre Hypertonizität zu erzeugen. Infolgedessen können sich Analgetika in der Medulla ansammeln und zu einer Papillenschädigung führen. Normalerweise führt Analgetika-Missbrauch allein nicht zu RPN. Erforderlich ist auch eine prädisponierende Bedingung wie Diabetes, Harnwegsobstruktion, Sichelhämoglobinopathie oder Nierentransplantatabstoßung. Die meisten Läsionen sind asymptomatisch, aber Patienten können sich mit Flankenschmerzen, Harnleiterkoliken und Hämaturie vorstellen, die mit einer Nephrolithiasis verwechselt werden können. Die Diagnose kann durch den Nachweis von nekrotischem Gewebe im Urin oder, wenn die Läsionen fortgeschritten sind, durch bildgebende Verfahren gestellt werden. Die Behandlung ist unterstützend und sollte das Absetzen der schädigenden Analgetika umfassen.