Ancylostoma duodenale als Ursache für obere gastrointestinale Blutungen: ein Fallbericht | The Brazilian Journal of Infectious Diseases

Eine Hakenwurminfektion beim Menschen wird in der Regel durch die Helminthennematoden Necator americanus und Ancylostoma duodenale verursacht.1-3 Sie kommt bei etwa 25 % der Weltbevölkerung vor, vor allem in armen tropischen und subtropischen Gebieten.1-3 In Peru wird von einer Prävalenz von 14 % berichtet, die meisten Fälle treten in Madre de Dios, Amazonas, Loreto und Cusco auf.1 Ähnliche Zahlen wurden aus Kolumbien und Bolivien gemeldet.1-3 Die Infektion wird durch direkten Hautkontakt mit kontaminierter Erde und fäkal-oral erworben.3

Die Mehrheit der infizierten Patienten bleibt asymptomatisch, und Eisenmangelanämie aufgrund chronischer Verluste über den Verdauungstrakt ist die Hauptkomplikation.4 Beide Arten haften an der Dünndarmschleimhaut, absorbieren Blut, verursachen Erosionen und Geschwüre und begünstigen den Blutverlust durch die Sekretion gerinnungshemmender Substanzen und Enzyme. Die Menge des durch Hakenwürmer verursachten Blutverlusts bei einem Erwachsenen beträgt etwa 0,05 bis 0,3 ml für Ancylostoma duodenale und 0,01 bis 0,04 ml für Necator americanus.4-6 Die daraus resultierende Anämie kann je nach Parasitenbelastung (Anzahl der pro Gramm Kot ausgeschiedenen Eier) leicht, mittelschwer oder schwerwiegend sein.3 Manifeste gastrointestinale Blutungen sind jedoch selten.4

Wir stellen hier den Fall eines 91-jährigen Landwirts aus Amazonas vor, der keine relevante medizinische oder familiäre Vorgeschichte hat. Er berichtet über zwei Wochen Asthenie und Kurzatmigkeit bei mäßiger Anstrengung. Einen Tag vor seiner Einlieferung hatte er Hämatemesis, Schwindel und Synkope. Bei der körperlichen Untersuchung waren die Vitalzeichen des Patienten instabil mit Tachykardie und Hypotonie, er war blass, hatte keine Adenopathien, hatte rhythmische Herztöne mit einem multifokalen systolischen Geräusch, ein weiches Abdomen, depressiv ohne Viszeromegalie, mit Desorientierung in Zeit und Raum.

Laboruntersuchungen ergaben ein Hämoglobin von 1,9 g/dL, einen Hämatokrit von 8 %, Leukozyten 3,5 × 103/uL (Eosinophile 10 %) und Thrombozyten 232 × 103/uL, Harnstoff 63 und Kreatinin 2, komplettes Leber- und Gerinnungsprofil innerhalb der Normbereiche, Schnelltest auf HIV und ELISA auf HTLV-1 negativ. Die obere Endoskopie zeigte mehrere zylindrische Würmer von ca. 20 mm in Bulbus und zweitem Duodenalabschnitt, die an der Schleimhaut haften (Abb. 1).

Die Kotuntersuchung mittels Lumbreraschnellsedimentation zeigte Hakenwurmeier und wenige adulte Parasiten (Abb. 2). Es wurde eine Koloskopie durchgeführt, bei der tote Parasiten ohne neoplastische Läsionen gefunden wurden.

Der Patient wurde mit Albendazol 400 mg q24 h für drei Tage, Mebendazol 100 mg q24 h für fünf Tage und mehreren Bluttransfusionen behandelt. Der Patient entwickelte sich positiv, und zwei Wochen später war die parasitologische Untersuchung im Stuhl negativ.

Diese Hakenwürmer leben im Dünndarm, legen Eier, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden, die unter optimalen Bedingungen reifen und Larven produzieren, die bei Kontakt mit der Haut diese durchdringen und durch die Blutgefäße zum Herzen und dann in die Lunge gelangen. Sie dringen in die Alveolen ein, steigen den Bronchialbaum bis zum Rachen auf und werden verschluckt. Die Larven gelangen in den Dünndarm und vollenden dort ihren Zyklus.4-7

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Eiern im Kot von Patienten mit hypochromer mikrozytärer Anämie und Eosinophilie.4-6 Manchmal liegt jedoch keine erhöhte Gesamtzahl von Eosinophilen vor, wie in diesem Fall. Obwohl die Eier der beiden Arten nicht durch einfache Lichtmikroskopie unterschieden werden können, weisen die erwachsenen Würmer Unterschiede auf: das Ancylostoma ist größer und die Struktur seiner Mundöffnung hat zwei Paare von gleich großen Zähnen oder Haken, und der Nekator ein Paar von Schneidplatten.3-6

Die klinische Präsentation variiert je nach Phase des Parasiten und der Intensität der Infektion und reicht von kutanen, respiratorischen und unspezifischen Verdauungsbefunden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bis hin zu Gedeihstörungen bei Kindern aufgrund von Malabsorption und Unterernährung.2,8

In Peru wurden nur zwei Fälle von gastrointestinalen Blutungen als Präsentationsform dieser Infektion berichtet: bei einem 27 Tage alten Patienten mit schwerer Anämie und Meläna9 und bei einem 34-jährigen männlichen Patienten aus dem Dschungel mit Blutungen im unteren Verdauungsbereich. Beide Fälle wurden auch durch eine endoskopische Untersuchung diagnostiziert.10 Dies ist der erste im Land gemeldete Fall von Uncinariasis bei einem älteren erwachsenen Patienten mit klinischer Manifestation einer oberen gastrointestinalen Blutung mit schwerer Anämie und endoskopischem Nachweis des adulten Wurms.

Die meisten Berichte über gastrointestinale Blutungen als Folge von Ancylostoma duodenale stammen aus endemischen Gebieten wie China, wo Tan et al. über einen Fall einer massiven Blutung aufgrund eines duodenalen Ancylostoms berichteten, die durch eine endoskopische Kapsel diagnostiziert wurde.11 Darüber hinaus berichteten Wei et al. über 424 chinesische Patienten mit obskuren gastrointestinalen Blutungen, die durch Endoskopie, Koloskopie, Kapselendoskopie oder Doppelballon-Enteroskopie diagnostiziert wurden und alle gut auf eine medizinische Behandlung ansprachen.12

Die empfohlene Behandlung ist eine orale Einzeldosis von Albendazol 400 mg. Es wurde jedoch über Misserfolge berichtet, so dass empfohlen wird, Albendazol 400 mg an drei aufeinanderfolgenden Tagen oder in einer Einzeldosis von 800 mg zu verabreichen.3 Da bei unserem Patienten weiterhin positive Stuhltests auftraten, erhielt er eine längere Behandlung mit Mebendazol über fünf weitere Tage, und das erwartete klinische und labortechnische Ansprechen wurde erreicht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich eine Infektion mit Ancylostoma duodenale in tropischen Gebieten in der Regel klinisch als Eisenmangelanämie manifestiert, sich aber als Verdauungsblutung in Verbindung mit massivem Befall präsentiert und selten ist.9,10

Es ist wichtig, diese Pathologie im Rahmen der Differentialdiagnose bei gastrointestinalen Blutungen bei Patienten aus endemischen Gebieten zu berücksichtigen. Eine Antihelminthentherapie ist sehr wirksam und führt zu einer raschen klinischen Besserung, wie sie bei unserem Patienten beobachtet wurde.9

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.