Aneurysma-Clips: Was jeder Facharzt wissen sollte Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: DIE FRAGE – KOMMENTAR

Jahr : 2015 | Band : 63 | Ausgabe : 1 | Seite : 96-100

Aneurysmenclips: Was jeder Assistenzarzt wissen sollte
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, Indien
3 Beratender Neurochirurg, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, Indien

Korrespondenzadresse:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
Indien

Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine

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DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Wie dieser Artikel zu zitieren ist:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm Clips: Was jeder Assistenzarzt wissen sollte. Neurol India 2015;63:96-100

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Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm Clips: Was jeder Assistenzarzt wissen sollte. Neurol India 2015 ;63:96-100. Available from: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

“ Evolution der Aneurysmaclips und Grundprinzipien

Die Evolution der Aneurysmaclips ist ein Zeugnis für die Hartnäckigkeit und den Einfallsreichtum der Gefäßneurochirurgen und ihr Bestreben, ein Heilmittel für eine Krankheit zu entwickeln, die einst als unüberwindbar galt. Aneurysmaclips haben viele Veränderungen durchgemacht, sowohl bei den Materialien, aus denen sie hergestellt wurden, als auch bei der komplizierten Konstruktion ihrer Mechanismen. In dem Maße, in dem endovaskuläre Methoden zur Behandlung von intrakraniellen Aneurysmen an Akzeptanz und breiterer Anwendung gewinnen, kann das Wissen über die Entwicklung und die grundlegenden Prinzipien der Verwendung von Aneurysmaclips für Auszubildende in der Neurochirurgie zunehmend unklar werden. Dieser Artikel ist ein Versuch, den angehenden Neurochirurgen zu inspirieren, indem er die Geschichte der Entwicklung dieses erstaunlichen Instrumentariums erzählt. Wir werden auch die grundlegenden Prinzipien seiner Verwendung beschreiben.

“ Evolution des Clip-Designs und der Mechanik

Der moderne Aneurysmen-Clip ist das Ergebnis von fast einem Jahrhundert der Innovation, von Cushing’s biegsamen Silberclips und Mayfield’s repositionierbaren federbelasteten Clips bis zu ihrem heutigen modernen Avatar. Dandy war der erste, der einen Clip bei einem Aneurysma einsetzte. Im Jahr 1937 setzte er einen V-förmigen, biegsamen Silberclip am Hals eines Aneurysmas der Arteria carotis interna (ICA) ein und erzielte damit hervorragende Ergebnisse.

Es gibt vier wichtige Clip-Designs, die derzeit auf dem Markt erhältlich sind: McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line sowie Clips vom Typ Sugita und Yasargil. Von diesen sind die beiden letztgenannten am häufigsten erhältlich.
Der Mechanismus des Öffnens und Schließens von Clips ist die Grundlage für die Einteilung der Clips in U/V-Typ, Pivot, Mobile Fulcrum und Alpha-Typ.
Die ursprünglich von Cushing entworfene Klammer in U/V-Konfiguration war verformbar. Olivecrona fügte der Klammer Flansche hinzu, damit sie bei unsachgemäßer Anwendung geöffnet werden kann. Ein wichtiger Fortschritt war der Einbau eines Federmechanismus, der ein wiederholtes Öffnen und erneutes Anbringen ermöglicht. Laut McFadden wurde der Federmechanismus 1840 von dem französischen Instrumentenbauer Joseph Charriere entwickelt. Er beschrieb ihn als eine der bedeutendsten Änderungen an der Grundkonstruktion der Zange. Charriere kehrte die Wirkung der Zange um, indem er die Klingen öffnete, wenn er sie zusammendrückte, und sie schließen ließ, wenn er sie losließ.

Abbildung 1: Schematische Darstellung verschiedener Clip-Designs. (a) V-Typ-Clip mit einem Olivecrona-Flansch. Durch Druck auf die Klingen verformt sich der Clip und verschließt das Aneurysma. Die dabei entstehenden gefährlich hohen Kräfte können den Hals verletzen. Der U-Typ verringert dieses Risiko und verbessert die Haltekraft an der Spitze. (b) Pivot-Typ-Clip mit zentralem Drehpunkt und externer Feder. (c) Beweglicher Drehpunkt-Clip. Die Klingen berühren sich, kreuzen sich aber nicht an der Basis. (d) Alpha-Clip. Man beachte, dass sich die Lamellen überkreuzen Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Der Pivot-Clip ähnelt einer Wäscheklammer mit einem zentralen Drehpunkt und einem externen Federmechanismus, der das Öffnen b ermöglicht. Beispiele hierfür sind die Heifetz- und Lougheed-Kerr-Clips.
Die nächste Entwicklung im Clip-Design war die Entwicklung von Clips, die keine externen Federn hatten, sondern so konstruiert waren, dass sie sich aufgrund der elastischen Eigenschaften des Metalls und der Form des Clips selbst öffnen und schließen. Der erste dieser Clips war der Scoville-Clip mit beweglichem Drehpunkt, der den Vorteil hatte, dass er an seinem Drehpunkt keine Äste oder Gefäßwände einklemmte. c. Allerdings neigte der Scoville-Clip dazu, abzurutschen.
Der Alpha-Clip ist das heute am weitesten verbreitete Design d. Die weit verbreiteten Yasargil- und Sugita-Clips folgen diesem Design. Es handelt sich um ein einfaches Design mit gekreuztem Schaft, das dem ersten griechischen Buchstaben „α“ ähnelt.

Clips werden auch nach ihrer Größe in Standard- und Mini-Clips unterteilt. Sie sind in einer Vielzahl von Formen und Größen erhältlich. Die angesagten Sugita- und Yasargil-Clips gibt es in Standard-, Mini- und extralangen Größen. Es gibt sie auch in unzähligen Formen – gerade, nach vorne, hinten und zur Seite gebogen, nach vorne, hinten und zur Seite gebogen und mit Bajonettverschluss.
Außerdem können Clips auch gefenstert sein. Ein gefensterter Clip hat neben dem Alpha eine zweite Schlaufe, um bei Bedarf eine Abzweigung einzubauen. Kees fertigte über Nacht einen gefensterten Clip an, als Professor Drake ihn bat, einen speziellen Clip für ein ansonsten nicht klippbares Basilar-Bifurkationsaneurysma herzustellen. Die ipsilaterale hintere Hirnarterie blieb innerhalb der Fenestration erhalten.
Ausgewählte Cliptypen, die Erwähnung verdienen, sind die Booster-Clips, T-Bar-Clips und Sundt-Graft-Clips. Ein Booster-Clip wird zur Verstärkung eines langen Clips verwendet, der über einen riesigen Aneurysma-Hals gelegt wird. Lange Clips haben eine geringe Schließkraft an der Spitze. Ein Booster-Clip wird über den langen Clip gesetzt, um den Verschluss über dem Hals zu verstärken und ein Verrutschen zu verhindern. T-Bar-Clips helfen bei der Rekonstruktion der Hauptschlagader, da sie ein horizontales Segment aufweisen, das senkrecht zur Richtung des Clips selbst verläuft. Das horizontale Segment verschließt den Hals, während die Stammarterie in eine Fenestration einbezogen wird. Der Sundt-Clip enthält ein Dacron-Netz, um die während der Operation versehentlich gerissene Gefäßwand zu reparieren. Diese Clips sind zwar nur noch selten erhältlich, können aber bei Blasenaneurysmen oder katastrophalen Aneurysma-Halsrissen eingesetzt werden.

“ Materialwissenschaft bei Aneurysma-Clips

Die ersten Aneurysma-Clips wurden aus Materialien hergestellt, die traditionell als biologisch inert galten, wie etwa Silber. Silber neigt dazu, über einen langen Zeitraum erhebliche Gewebereaktionen hervorzurufen, und neigt dazu, in vivo zu korrodieren. Stahl war das nächste Material der Wahl. Rostfreie Stahllegierungen wie 301 SS wurden zur Herstellung der ersten Drake- und Yasargil-Clips verwendet. Chirurgen haben sogar Clips aus Gold hergestellt, das sie aus dem Dentalhandel bezogen! Mit der zunehmenden Verbreitung der Magnetresonanztomographie (MRT) stieg die Nachfrage nach MR-kompatiblen Clips, was zur Verwendung von Speziallegierungen wie MP 35 N (Sundt Slim-Line), Kobaltlegierungen wie Phynox (Yasargil FE) oder Eligiloy (Sugita Standard) führte. In der derzeitigen Praxis werden sowohl Yasargil- als auch Sugita-Clips aus medizinischem Titan hergestellt. Titanclips haben im Vergleich zu Phynox nur minimale Interferenzen mit der Computertomographie (CT) und der MRT. In jüngster Zeit wurden auch Clips aus Keramik entwickelt, um das Risiko einer Beeinträchtigung des MR-Bildes durch Suszeptibilitätsartefakte weiter zu verringern.

Temporäre und permanente Clips werden nach der Schließkraft unterschieden, die sie erzeugen. Diese Unterscheidung ist wichtig, wenn man bedenkt, dass vor der Sicherung des Aneurysmas ein vorübergehender Verschluss des Stammgefäßes oder des proximalen Gefäßes erforderlich ist.
Die neuesten temporären Clips von Yasargil und Sugita weisen einen Schließdruck von 0,88-1,08 N (90-110 g) bzw. 0,69 N (70 g) auf. Permanente Clips haben einen Schließdruck von 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) und 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Der Schließdruck ist an der Spitze am niedrigsten und am Drehpunkt am höchsten. Studien haben gezeigt, dass der Schließdruck in der Nähe des Drehpunkts gefährlich hoch sein und zur Ruptur eines Aneurysmas führen kann, selbst wenn ein temporärer Clip angebracht wird.
In den letzten Jahren haben sich Aneurysmenclips weiterentwickelt, sind sicherer und vielseitiger geworden und weisen eine große Vielfalt an Größen, Formen und Materialien auf. Das erweiterte Arsenal hilft dem neurovaskulären Chirurgen, fast jede Aneurysma-Konfiguration anzugehen.

“ Grundprinzipien des Clippings

Das Clippen eines Aneurysmas erfordert Planung und bewusste Dissektion. Ein ruhiger Chirurg, der sich auf einen Operationsstuhl setzt und seine Ellbogen und Hände in einer ergonomischen Position abstützt, kann das Zittern kontrollieren und seine motorische Effizienz steigern. Die Steuerung des Mikroskops mit dem Mund erleichtert winzige Änderungen des Sichtwinkels, ohne dass die Hände abgenommen werden müssen. Eine scharfe Arachnoidal-Dissektion und ein sanftes Sondieren mit einem abgerundeten Dissektor zeigen die Anatomie des Aneurysma-Halses, der zugehörigen Äste und Perforatoren, wobei die Kuppel vermieden wird.
Risikoreiche Manöver wie das Freilegen eines Gefäßes, das an der fragilen Kuppel des Aneurysmas haftet, oder das Vorschieben eines permanenten Clips werden nach dem temporären Clipping durchgeführt, um das Aneurysma zu erweichen.
Der Chirurg muss beide Seiten des Halses und die beiden Clipklingen zum Zeitpunkt der Applikation sehen. Um dieses Ziel zu erreichen, muss das Mikroskop angewinkelt werden. Diese Ansicht zeigt jedoch in der Regel nicht die Spitze der Klingen, wenn diese vorgeschoben und geschlossen sind. Nach der Anwendung wird das Mikroskop schräg angewinkelt, um zu überprüfen, ob die Klammern den Hals vollständig passiert haben. Wenn der Hals des Aneurysmas durch die Clipklingen zugedrückt wird, vergrößert sich der Durchmesser des Halses um etwa 50 %. Daher sollten die Clipklingen um so viel länger sein (1,5 mal der Halsdurchmesser). Ein unvollständiger Halsverschluss an der distalen Seite des Aneurysmenhalses ist die häufigste Ursache für eine anhaltende Füllung der Kuppel. In den meisten Fällen kann der Clip vorgeschoben werden, um den Hals vollständig zu verschließen. Sehr seltene Fälle von persistierender Aneurysmafüllung durch die winzige Lücke im proximalen Teil eines relativ kurzen Clips vom Typ Yasargil oder Sugita, der zu weit angebracht wurde, wurden ebenfalls berichtet.

Ein unvollständiger Verschluss der Klingenspitzen kann ebenfalls auftreten, da die proximalen Teile der Klingen durch voluminöses oder atheromatöses Aneurysma-Gewebe offen gehalten werden. In einer solchen Situation kann ein Tandem-Clipping mit einem gefensterten Clip durchgeführt werden. Dabei wird zuerst ein gefensterter Clip platziert und dann der proximale Teil des Halses mit zusätzlichen geraden Clips verschlossen.

“ Richtung des Clips

Es ist wichtig, sich an die Rhoton’schen Regeln der Aneurysmenbildung zu erinnern, wenn man die grundlegenden Prinzipien der Clip-Anwendung versteht. Die Regeln besagen, dass (i) Aneurysmen an den Verzweigungsstellen der Stammarterie (Seitenast oder Bifurkation) entstehen, (ii) Aneurysmen an Windungen oder Kurven in der Außenwand der Arterie entstehen, wo die hämodynamische Belastung am größten ist, (iii) Aneurysmen in die Richtung zeigen, in die das Blut fließen würde, wenn die Kurve an der Aneurysmastelle nicht vorhanden wäre, und (iv) jedes Aneurysma mit einer Reihe von Perforationsarterien verbunden ist, die erhalten werden müssen. Daher sollte der Clip gemäß Regel 1 bei Bifurkationsaneurysmen senkrecht zur zuführenden Arterie und parallel zu den abführenden Ästen angebracht werden, während der Clip gemäß Regel 2 und 3 bei Aneurysmen an Kurven (Aneurysmen der Arteria ophthalmica und der Arteria hypophysalis superior (SHA)) parallel zur Stammarterie angebracht wird. Nach Regel 4 wird der Clip parallel zur Linie der Perforatoren über einem Aneurysmaansatz angebracht.
Die Richtung des Clips sollte möglichst parallel zur Richtung des Stammgefäßes und des Halses sein. Dieser Winkel verhindert ein Abknicken im Stammgefäß und vermeidet auch das Einklemmen von Perforatoren an der Clipspitze. Es besteht ein höheres Risiko, dass der Aneurysmenhals reißt, wenn ein Clip senkrecht zur Stammarterie platziert wird. Bei Aneurysmen der vorderen kommunizierenden Arterie, der mittleren Hirnarterie (MCA), der Basiliar-Bifurkation, der ICA-Ophthalmikus-Arterie und vielen anderen Aneurysmen ist die parallele Platzierung der Clips entscheidend. Bei ICA-Aneurysmen, die nach unten gerichtet sind, wie z. B. Aneurysmen der oberen Hypophyse, ist ein rechtwinklig gefensterter Clip vorzuziehen, der die ICA in die Fenestration einbezieht. Bei einigen Aneurysmen, wie dem posterioren kommunizierenden Aneurysma (PCOM), ist eine senkrechte Platzierung des Clips jedoch oft ausreichend und sicher.

“ Temporärer Clip: Eine Regel oder eine Wahl?

Viele Chirurgen befürworten die fast routinemäßige Verwendung von temporären Clips am Stammgefäß, insbesondere bei rupturierten Aneurysmen, vor der endgültigen Dissektion und Platzierung des permanenten Clips. Der temporäre Clip erweicht das Aneurysma und macht den Hals biegsamer, was die Dissektion der anhaftenden Gefäße erleichtert. Die geplante Platzierung des temporären Clips verringert das Risiko eines massiven Blutverlustes und einer Verdunkelung des Operationsfeldes im Falle einer Ruptur. Eine besondere Situation, in der man in Erwägung ziehen könnte, die temporäre Clip-Anwendung zu vermeiden, ist, wenn die Gefäße stark atherosklerotisch sind. Einige wenige Chirurgen vermeiden jedoch die routinemäßige Platzierung von temporären Clips und behalten sich ihre Verwendung nur dann vor, wenn es zu einer intraoperativen Aneurysmaruptur kommt.
Vorläufige Clips
Ein suboptimal platzierter Clip kann in der Regel zu unserem Vorteil als vorläufiger Clip verwendet werden, indem er nicht übereilt entfernt wird, sondern ein weiterer Clip darüber oder darunter gestapelt und dann der erste Clip entfernt wird. Ein solches Manöver ist besonders nützlich, wenn ein Aneurysma vorzeitig blutet. Ein provisorischer Clip kann als Mittel zur vorübergehenden Flusskontrolle verwendet werden, wenn eine proximale Kontrolle nicht möglich ist.

“ Beispiele für verschiedene Arten von Clips bei verschiedenen Aneurysmen: Fallszenarien

PCOM-Arterienaneurysmen
Die meisten PCOM-Aneurysmen werden mit einem einfachen geraden Clip geclippt. Die PCOM-Arterie entspringt in der Regel proximal zum Hals des Aneurysmas. Ein mehr nach ventral gerichtetes Aneurysma kann einen rechtwinkligen gefensterten Clip erfordern.

Abbildung 2: (a) Das seitlich vorstehende Aneurysma der Arteria PCOM wird mit einem geraden Clip geklippt. Beide Clipklingen und die Seiten des Aneurysmas sollten sichtbar sein, und die Ursprünge der PCOM und der A. choroidea anterior sollten frei sein. (b) MCA-Aneurysmen sind in der Regel breitbasig, atherosklerotisch und können mehrere Clips erfordern. Hier wurde der nach anterior ragende Teil des rechten MCA-Aneurysmas mit einem geraden Clip parallel zum M1 geclippt und der nach posterior ragende Teil mit einem gefensterten Clip obliteriert. (c und d) Man beachte, dass der Absatz des gefensterten Clips den geraden Clip kreuzt. PCOM = posterior communicating, MCA = middle cerebral artery Klicken Sie hier, um

MCA-Aneurysmen
MCA-Aneurysmen werden auf viele Arten geclippt: Einfaches Clipping, mehrfaches Clipping, gefenstertes Clipping und Gefäßrekonstruktion b, c und d. Es ist wichtig, die Klingen des Clips parallel zu den Ästen zu platzieren. Bei einem breitbasigen Aneurysma kann dies einen gebogenen Clip erfordern, der der Krümmung der Bifurkation entspricht. Ein kleiner Resthals kann mit einem zusätzlichen kleinen Miniclip geclippt werden.

Anteriore Aneurysmen der Kommunikationsarterie
Inferior projizierte Aneurysmen können leicht mit einem einfachen geraden Clip geclippt werden, wobei darauf zu achten ist, dass die kontralaterale A1 am distalen Ende des Clips a-d nicht mitgenommen wird. Beim Clippen von nach oben projizierten Aneurysmen kann die ipsilaterale A2 dem Hals in die Quere kommen. Eine Möglichkeit ist die Manipulation eines geraden Clips anterior oder posterior der A2, um sie parallel zum kommunizierenden Segment zu schließen. Ist dies nicht möglich, kann ein gerader gefensterter Clip angebracht sein, wobei die ipsilaterale A2 in der Fenestrierung erhalten bleibt. Nach hinten gerichtete Aneurysmen sind am schwierigsten und erfordern in der Regel einen winkelförmigen gefensterten Clip, der den ipsilateralen A1-, A2- und/oder ACOM-Komplex selbst umschließt.

Abbildung 3: Inferior und anterior projizierte ACOM-Aneurysmen werden mit geraden Clips geclippt. Inferior projizierende Aneurysmen verdecken die kontralaterale A1. (a) Man beachte, dass die Clipklingen kurz vor dem kontralateralen A2 stoppen, das von dem nach anterior projizierten Aneurysma verdeckt wird (b). Der Clip wurde vor dem ipsilateralen A1 manipuliert. Im Falle einer superioren Projektion (c) wurde ein Tandem-Clip verwendet, so dass die Clips nicht senkrecht zu den Perforatoren liegen. Bei einem nach hinten projizierten Aneurysma, das die ipsilaterale A1 umschließt, wird hier ein abgewinkelter, gefensterter Clip verwendet (D). ACOM = Anterior communicating Klicken Sie hier, um

Supraclinoide ICA-Aneurysmen
Diese Aneurysmen werden nach Anbohren des anterioren Processus clinoideus und Durchtrennen des distalen Duralrings geclippt, um den Hals vollständig sichtbar zu machen. ICA-ophthalmische Aneurysmen werden in der Regel mit einem einfachen, seitlich abgewinkelten Clip a und b geklippt. Manchmal muss die Augenarterie bei der Fenestration mitgenommen werden. Im Gegensatz dazu erfordern Aneurysmen der oberen Hypophyse einen rechtwinkligen, gefensterten Clip, der die ICA innerhalb der Fenestration mitnimmt. Es ist wichtig, die PCOM und die A. choroidea anterior bei diesem Clipping zu erhalten.

Abbildung 4: (a) ICA-Ophthalmie-Aneurysmen erfordern eine Clinoidektomie. Man sieht den Rest der Optikusstrebe und den duralen Ring. Ein kleines Aneurysma wurde mit einem leicht gebogenen Clip geklippt. (b) Der Hals eines Aneurysmas der Arteria ICA-superior hypophysalis liegt vom Chirurgen entfernt hinter der ICA. Er wird mit einem gefensterten Clip verschlossen. Der Clip kann nur dann richtig über den Hals über den proximalen Ring hinaus vorgeschoben werden, wenn der distale durale Ring gut durchtrennt ist. ICA = Arteria carotis interna Klicken Sie hier, um

Basiläre Bifurkationsaneurysmen
Superior projizierte Aneurysmen werden mit einem geraden Clip, parallel zu beiden PCAs, geclippt. Analog dazu werden anterior projizierte Aneurysmen mit einem geraden Clip in einer lateralen Cliptrajektorie geclippt. Bei stärker nach hinten projizierten Aneurysmen kann ein gefensterter Clip erforderlich sein, wobei die ipsilaterale PCA in die Fenestration einbezogen wird.

“ Referenzen

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Eine kurze Geschichte der Aneurysmenclips. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Erhältlich bei: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Vaskuläre Clips für die mikrochirurgische Behandlung des Schlaganfalls. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Ceramic aneurysm clips. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
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	sugita2.pdf . Verfügbar unter: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Eine neue Beobachtung und technische Anmerkung. Neurosurgery 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Sieben Aneurysmen Lehren und Techniken für das Clipping . New York: Thieme; 2011. Verfügbar unter: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Abbildungen

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