Angstzustände bei medizinischen Patienten

Während die Möglichkeiten zahlreich sind, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass Angstzustände lediglich ein Symptom darstellen können und dass ihre diagnostische Bedeutung nur nach einer sorgfältigen Abklärung festgestellt werden kann. Eine gründliche körperliche Untersuchung sowie Laboruntersuchungen und gegebenenfalls ein EKG sind unerlässlich, um medizinische Ursachen auszuschließen und die Fehldiagnose einer primären psychiatrischen Erkrankung zu vermeiden. Angesichts ihrer potenziellen Morbidität und Mortalität verdienen endokrine Störungen, akute kardiale und pulmonale Erkrankungen sowie neurologische Störungen besondere Aufmerksamkeit.

Angstzustände können nicht nur Ausdruck einer medizinischen Erkrankung sein, sondern treten oft auch als Folge bestimmter medizinischer Erkrankungen auf. Insbesondere die chronisch obstruktive Lungenerkrankung scheint zur Entwicklung von Angststörungen zu führen. Panikstörungen und GAD treten bei Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung häufiger auf. 1 Auch bei Patienten, die sich einer Lungentransplantation unterziehen, treten vermehrt Panikstörungen auf. Weitere Erkrankungen sind Kardiomyopathie, die bei 83 % der Patienten mit Panikstörungen auftrat,2 sowie Herzinsuffizienz und Krebs. In derselben Studie wurde festgestellt, dass 16 % der Patienten nach einem Myokardinfarkt an einer Panikstörung litten, was deutlich über der Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegt. Posttraumatische Belastungsstörungen treten auch vermehrt in den Monaten auf, nachdem Patienten wegen eines akuten Koronarsyndroms 3 in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, sowie in vielen Fällen von traumatischen Verletzungen.

Es ist nicht immer klar, was zuerst da war, aber die klinische Erfahrung zeigt, dass der medizinische Zustand der Entwicklung von Angst in vielen Fällen vorausgeht. Ein gutes Beispiel sind Patienten mit automatischen implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (AICDs). Die Schocks der AICDs führen häufig zu Nervosität und Herzklopfen und lösen Erwartungsangst vor zukünftigen Schocks aus, was zu Panikattacken und Vermeidungsverhalten führen kann. 4 Einige Beobachter haben dies sogar als eine Art Konditionierungsmodell für Panikstörungen angesehen.

Patienten mit verschiedenen lebensbedrohlichen Erkrankungen leiden häufig unter intensiver Angst und Besorgnis und Hypervigilanz in Bezug auf somatische Empfindungen. Patienten mit aggressiven Hirntumoren, bekannten Hirn- oder Aortenaneurysmen oder bösartigen Tumoren erleben oft intensive Ängste bei der Anpassung an ihre Krankheiten. Es gibt auch Berichte über Patienten mit Hirnläsionen, die entweder durch Tumore oder Traumata verursacht wurden und bei denen sich klinische Anzeichen entwickelt haben, die an eine Zwangsstörung erinnern. Darüber hinaus lösen bestimmte Umstände, wie z. B. eine bevorstehende Operation, häufig starke Ängste aus. Die meisten Beobachter stellen fest, dass präoperative Aufklärung oft ein wirksames Mittel gegen übermäßige Angst ist.

Medikamenten- oder medikamenteninduzierte Angst
Medikamentöse Nebenwirkungen sind eine weitere häufige Ursache für Angstsymptome bei medizinischen Patienten. Die Tabelle gibt einen Überblick über Medikamente und andere Substanzen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit Angstzustände auslösen. Manche Patienten erwarten die negativen Auswirkungen eines neuen Medikaments in einem solchen Ausmaß, dass sie ein Phänomen erleben, das als Nocebo-Reaktion bezeichnet wird.

Angst als Auslöser einer Krankheit
In der Primärversorgung, Angst zeigt sich in der Hausarztmedizin oft in verdeckter Form mit somatischen Symptomen, die eine medizinische Erkrankung darzustellen scheinen und vom Patienten als solche interpretiert werden. Diese Darstellung kann aus einer Vielzahl von Gründen erfolgen, darunter soziale und kulturelle Einflüsse sowie psychologische Bedürfnisse. Da psychische Erkrankungen nach wie vor mit einem Stigma behaftet sind, kann es sozial akzeptabler sein, wenn körperliche Symptome auftreten als psychiatrische. Zu den häufigen somatischen Manifestationen von Angst, die oft mit einem erhöhten autonomen Tonus einhergehen, gehören Tachykardie, Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Mundtrockenheit, Schwindel und Tremor. Muskelverspannungen, Kopfschmerzen und Müdigkeit sind, wenn auch weniger spezifisch, ebenfalls häufige Erscheinungsformen.

Viele Studien haben die hohe Prävalenz von Angststörungen in der hausärztlichen Praxis gezeigt. 5 Patienten mit Angststörungen nehmen besonders häufig medizinische Versorgung in Anspruch, nicht nur in Arztpraxen, sondern auch in Notaufnahmen. Angstzustände treten vor allem bei Patienten auf, die somatische Muster in unzureichend definierten Syndromen aufweisen. Es überrascht nicht, dass Patienten mit somatoformen Störungen, einschließlich Hypochondriasis, Somatisierungsstörung und somatoformer Schmerzstörung, ein hohes Maß an Angst aufweisen, die das Auftreten von somatischen Symptomen fördert. Persönlichkeitsvariablen wie die somatische Verstärkung und die Empfindlichkeit gegenüber Ängsten sind wahrscheinlich Teil des Somatisierungsprozesses.

Angst und Krankheitsverlauf
Angst kann auch den Krankheitsverlauf verschlimmern, die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens erhöhen, die Funktion beeinträchtigen, zu Vermeidungsverhalten führen und das Leiden verstärken. Am einen Ende des Spektrums ist die Angst, wie der Schmerz, eine adaptive Reaktion auf eine Bedrohung. In vielen ernsten medizinischen Situationen bereitet die Angst eine Person darauf vor, die tatsächliche Bedrohung zu erkennen und dann effektiver mit ihr umzugehen. Wenn die Angst jedoch übermäßig ist und zu dysfunktionalem Verhalten führt, kann sie den normalen Krankheitsverlauf erschweren oder beschleunigen. In der Medical Outcomes Study wurden Patienten in der Primärversorgung 2 Jahre lang beobachtet. 6 Diejenigen, bei denen Ängste mit einer Krankheit einhergingen, hatten eine deutlich schlechtere körperliche und emotionale Funktion. Daten aus der National Medical Expenditure Study zeigten, dass das Vorhandensein einer Angststörung unabhängig davon 3,8 zusätzliche Bettentage bei medizinisch kranken Patienten verursachte. 7

Es gibt offensichtliche klinische Beispiele von Patienten mit Angststörungen, die Schwierigkeiten haben, eine angemessene medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Patienten mit Phobien im Zusammenhang mit der medizinischen Welt, wie z. B. Angst vor Blut, Nadeln oder Ärzten und Zahnärzten im Allgemeinen, meiden die normale Gesundheitsvorsorge. Wenn die Umstände sie schließlich dazu zwingen, sich in Behandlung zu begeben, sind die Beschwerden dieser Patienten oft schon weit fortgeschritten und lassen sich kaum noch beheben. Besonders schwierig kann es für Patienten sein, die sich selbst Spritzen setzen müssen, wie z. B. Patienten mit Diabetes mellitus. Personen mit sozialen Phobien und Unbehagen zögern möglicherweise, sich in der öffentlichen Umgebung eines Krankenhauses behandeln zu lassen.

Angst und Anfälligkeit für medizinische Erkrankungen
Ob Angststörungen mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind, wird nach wie vor intensiv untersucht. Eine frühere Studie zeigte eine höhere Sterblichkeit bei Patienten mit Angststörungen. 8 Neuere Daten haben einen Zusammenhang zwischen Ängsten und einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko bei Herzpatienten hergestellt. Bei Männern mit koronarer Herzkrankheit sagten phobische und panikartige Ängste nach einer 7-jährigen Nachbeobachtungszeit ein dreimal höheres Risiko für eine tödliche koronare Herzkrankheit (KHK) voraus als ohne Ängste. 9 In der Normative Aging Study10 , an der ebenfalls nur Männer teilnahmen, waren höhere Angstwerte mit einem fast doppelt so hohen Risiko für eine tödliche KHK verbunden.

Die Ursache für die erhöhte Sterblichkeit in diesen groß angelegten Gemeinschaftsstudien scheint eher mit dem plötzlichen Herztod als mit einem Herzinfarkt zusammenzuhängen. Bei Frauen, die Hausfrauen waren, wurden Angstsymptome über einen Zeitraum von 20 Jahren mit einer erhöhten Rate an Herzinfarkten und koronarbedingten Todesfällen in Verbindung gebracht. 11 In einer neueren Studie wiesen Frauen mit erhöhten Angstzuständen eine höhere Sterblichkeitsrate auf als ansonsten gesunde Frauen. 12

Längsschnittdaten aus einer großen gemeindebasierten Stichprobe älterer Männer und Frauen in den Niederlanden mit einer Nachbeobachtungszeit von 7,5 Jahren ergaben, dass bei Männern das bereinigte Sterberisiko bei 1,78 lag, wenn bei Studienbeginn Angststörungen diagnostiziert wurden. 13 In dieser Studie wurde bei Frauen kein signifikanter Zusammenhang mit der Sterblichkeit festgestellt. Die interessanten geschlechtsspezifischen Unterschiede sind derzeit noch nicht gut verstanden.

Dennoch ist es wichtig zu wissen, dass eine ängstliche Stimmung, unabhängig von ihrer primären Ursache, weitreichende Auswirkungen auf den gesamten Körper haben kann. Die Neurophysiologie der Angst beinhaltet nicht nur einen Anstieg der sympathischen Aktivität, sondern auch eine Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse. Die Amygdala, der Locus caeruleus und die sie verbindenden Neuronen lösen die sympathische Ausschüttung von Epinephrin und Noradrenalin aus dem Nebennierenmark aus und aktivieren den Hypothalamus und die Hypophyse, um das adrenocorticotrope Hormon (ACTH), das Prolaktin und das menschliche Wachstumshormon zu erhöhen. Mit dem Anstieg des ACTH schüttet die Nebennierenrinde Cortisol aus, das Insulin hemmt und den Blutzuckerspiegel erhöht. Obwohl diese Veränderungen nicht immer klinisch sichtbar sind, gibt es zahlreiche Möglichkeiten für physiologische Anomalien.

Zu den möglichen Mechanismen für eine höhere Sterblichkeitsrate bei Patienten mit erhöhtem Angstniveau oder allgemeiner bei Patienten mit erhöhtem Stress und Lebensveränderungen gehören eine übermäßige Aktivierung des Sympathikus, eine neuroendokrine Aktivierung, eine Aktivierung der Blutplättchen und Veränderungen der Immunfunktion. 14 Angstzustände können die Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen wie IL-6 erhöhen, was die Patienten für erhöhte Gesundheitsrisiken prädisponieren kann. Darüber hinaus können angstbedingte Veränderungen des Gesundheitsverhaltens, wie Rauchen oder unvorsichtige Ernährung, die gesundheitlichen Ergebnisse der Patienten beeinflussen.

Implikationen für das Management von Angst bei medizinischen Patienten
Es gibt fünf praktische Implikationen für die Beurteilung und das Management von Angst bei medizinisch Kranken.

Erstens ist es wichtig, die richtige Diagnose und Beurteilung zu stellen. Obwohl die meisten Angstzustände offenkundig sind, sind einige relativ versteckt, wie z. B. soziale Ängste und Zwangsneurosen. Die Ärzte müssen die Patienten direkt nach dem Vorhandensein von Phobien, Vermeidungsverhalten und zwanghaften Ritualen fragen. Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit Lungen- und Herzerkrankungen, bei denen Angststörungen wahrscheinlicher sind, sowie bei Patienten mit unzureichend erklärten somatischen Beschwerden. Bei der Beurteilung sollte zwischen Angststörungen und Anpassungsstörungen mit Angst unterschieden werden. In vielen Situationen kann die Angst adaptiv sein und ist nicht so stark ausgeprägt, dass sie die Bewältigungsfähigkeit des Patienten beeinträchtigt.

Zweitens tritt Angst im Allgemeinen in Situationen auf, in denen die Menschen das Gefühl haben, keine Kontrolle zu haben. Das kann besonders in medizinischen Umgebungen der Fall sein, die ungewohnt und beängstigend sind. Aufklärung und Erklärungen darüber, was den Patienten erwartet, können die Angst verringern. Für viele ist eine Vorbereitung, die sich an den wahrscheinlichen tatsächlichen Erfahrungen des Patienten orientiert, am wirksamsten. Darüber hinaus kann man die Angst lindern, indem man dem Patienten so viel Kontrolle wie möglich überlässt, z. B. indem man ihm erlaubt, eine Pause zu machen oder zu signalisieren, dass ein Verfahren ihn überfordert.

Drittens kann die einfache Anerkennung der Angst des Patienten auf einfühlsame Weise dazu beitragen, sie zu verringern. Einer der renommiertesten Psychiatriepädagogen, der verstorbene Dr. Elvin Semrad, fasste die Essenz der Psychotherapie so zusammen, dass sie dem Patienten hilft, schmerzhafte Affekte anzuerkennen, zu ertragen und dann zu relativieren.

Viertens: Ein umsichtiger Einsatz von Medikamenten hilft, die Angst zu lindern. Benzodiazepine sind schnell wirkend, relativ sicher und wirksam, besonders in akuten Situationen. Ausnahmen sind Delirium und Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte. Die SSRI und Venlafaxin sind besonders nützlich für Patienten mit eindeutigen Angststörungen, vor allem wenn es Hinweise auf eine komorbide Depression gibt. Unter den SSRIs werden Sertralin und Citalopram oft bevorzugt, weil sie eine relativ geringe Wirkung auf P-450 haben, was für viele Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen, von Vorteil ist.

Fünftens sollten Patienten mit Angststörungen aktiv wegen ihrer psychiatrischen Erkrankung behandelt werden. Wie bereits erwähnt, können komorbide psychiatrische Erkrankungen den Verlauf vieler medizinischer Erkrankungen verschlimmern. Die meisten Patienten sollten auch eine kognitive Verhaltenstherapie erhalten, die sich in vielen Studien als wirksam erwiesen hat und bei der Behandlung von Angststörungen zu wenig genutzt wird.

Referenzen1. Brenes GA. Angst und chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Prävalenz, Auswirkungen und Behandlung. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depressionen und Angstzustände als Folge von medizinischen Erkrankungen. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Posttraumatic stress disorder in patients with cardiac disease: predicting vulnerability from emotional responses during admission for acute coronary syndromes. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren, induzierte Ängste und Lebensqualität. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Gesundheitskosten im Zusammenhang mit depressiven und Angststörungen in der Primärversorgung. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being of chronically ill patients of general medical providers. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Exzessive Sterblichkeit bei Panikstörung. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Phobische Ängste und ischämische Herzkrankheiten. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Angstsymptome und das Risiko einer koronaren Herzkrankheit: die Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myokardinfarkt und koronarer Tod bei Frauen: psychosoziale Prädiktoren aus einer 20-jährigen Nachbeobachtung von Frauen in der Framingham-Studie. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Angstzustände und das Sterberisiko bei älteren Männern und Frauen. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emotionen, Morbidität und Mortalität: neue Perspektiven aus der Psychoneuroimmunologie. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.