Ansa pancreatica: eine seltene Ursache für akut rezidivierende Episoden bei chronischer Pankreatitis

Das normale Gangsystem der Bauchspeicheldrüse umfasst den ventralen Gang, der als Wirsung-Gang bekannt ist, und den dorsalen Gang, der auch als Santorini-Gang bekannt ist; sie vereinigen sich im Kopf der Bauchspeicheldrüse. Der größte Teil der Drainage erfolgt durch den Ductus Wirsung zur großen Papille, während ein kleiner Teil des Pankreassekrets durch den Ductus Santorini über die kleine Papille abgeleitet wird.2,4

Während der embryologischen Entwicklung findet die Verschmelzung der beiden Gänge etwa in der 6. bis 8. Schwangerschaftswoche statt,2,4 jedoch kann eine abnorme Verschmelzung der Gänge viele anatomische Variationen der Pankreasgänge, wie z. B. die Ansa pancreatica, verursachen.

Im Jahr 1961 beschrieben Dawson und Langman als Erste die Ansa pancreatica in der Literatur als eine Verödung des Ductus Santorini an der Stelle, an der er in den Ductus Wirsung mündet.5 Die Zusammenführung der beiden Gänge wird durch eine Schleife ersetzt, die den unteren Ast des Ductus dorsalis und den unteren Ast des Ductus ventralis verbindet. Die Verbindung zum Zwölffingerdarm über die kleine oder große Papille war nicht immer durchgängig, so dass die Pankreassekrete nicht ungehindert abfließen konnten.5,6

Adibelli et al. erstellten eine Studie in der Türkei, an der 1158 Patienten teilnahmen, die sich in ihrer Einrichtung einer MRCP unterzogen. Sie kamen zu dem Schluss, dass nur 1,2 % als Ansa pancreatica definiert wurden.7 Eine weitere japanische Studie von Hayashi et al. mit 587 Patienten, die sich einer MRCP unterzogen, ergab, dass 0,85 % der Patienten eine Ansa pancreatica hatten.8 Dennoch ist die Prävalenz der Ansa pancreatica aufgrund ihrer Seltenheit in der Literatur nicht gut untersucht.

Unsere Patientin wies eine duktale Variante der Ansa pancreatica auf, bei der der Ductus Santorini eine Schlaufe bildet, die in den Ductus Wirsung mündet, aber eine nicht-patente Hauptpapille aufweist.

Die Ansa pancreatica ist ein prädisponierender Faktor für eine rezidivierende Pankreatitis, da der Abfluss des Pankreassekrets durch den schrägen Winkel, der den gewölbten Ductus vom Ductus Wirsung mit dem akzessorischen Ductus verbindet, vermindert ist. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Alkoholismus und funktioneller Stenose des Sphinkters von Oddi.3 Nach Hayashi et al. ist das Risiko einer akuten und rezidivierenden Pankreatitis bei Patienten mit Ansa pancreatica (20%) höher als bei Patienten ohne Ansa pancreatica (0,52%).8

Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis umfasst „wiederkehrende Schmerzanfälle mit oder ohne ≥3-fache der normalen Obergrenze der Amylase- oder Lipasewerte“ und mindestens zwei der folgenden Kriterien: „Radiologischer Nachweis von Strikturen und Dilatationen in den Ästen und/oder dem Hauptpankreasgang und/oder intraduktale und/oder parenchymale Pankreaskalkungen mittels kontrastverstärkter CT und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie und/oder histologischer Nachweis einer chronischen Pankreatitis anhand von Biopsieproben, die mittels endoskopischer Ultraschalluntersuchung oder aus einem chirurgisch resezierten Präparat entnommen wurden“.1 Fehlt jedoch der histologische und/oder radiologische Nachweis, lautet die Diagnose rezidivierende akute Pankreatitis anstelle einer chronischen Pankreatitis.1

Nach Angaben der Europäischen Gastroenterologie (UEG) sind endoskopischer Ultraschall (EUS), MRT und CT die besten bildgebenden Verfahren zur Diagnose einer chronischen Pankreatitis. Die ERCP ist ein invasives Verfahren und gilt daher nicht als Diagnosemethode.9

Die MRT ist hervorragend geeignet, um die ätiologische Diagnose zu stellen und die Ansa-Schleife auf 3D-T2W-Bildern zu erkennen.2

In unserem Fall wurde neben rezidivierenden Episoden von Bauchschmerzen und biochemischen Nachweisen eine chronische Pankreatitis auf der abdominalen CT und MRCP diagnostiziert. Die Diagnose einer Ansa pancreatica wurde anhand der MRCP gestellt. (Abbildung 2)

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis besteht darin, die Schmerzen zu lindern und die exokrine und endokrine Insuffizienz zu versorgen, um Komplikationen und das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.1

Nach Ana Dugic et al10 ist die Rolle der Pankreasgangvariationen bei der Insuffizienz der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse noch umstritten.1 Die exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse unseres Patienten blieb erhalten.

Die spezifische Behandlung der Pankreatitis bei Patienten mit Ansa pancreatica ist in der Literatur nicht gut beschrieben.1 Justin S. Kosirog et al. führten eine Sphinkterotomie der Hauptpapille durch und platzierten einen 5 French mal 3 cm großen Kunststoffstent in den PD (Pankreasgang) stromabwärts zur Ansa-Schleife.3

Unsere Patientin erhielt die Standardbehandlung, d.h. eine kurze Zeit der Darmruhe und eine angemessene Flüssigkeitszufuhr mit i.v.-Flüssigkeit, was zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome führte.

Die ERCP bestätigte eine erhebliche Dilatation des Hauptpankreasgangs mit einer Ansa-Schleife im Ductus Santorini an der Einmündung in den Ductus Wirsung im Pankreaskopf, und es wurde eine Sphinkterotomie der kleinen Papille durchgeführt. Der Eingriff war schwierig, und die Platzierung eines langfristigen Pankreas-Stents während der ERCP war unmöglich.

Eine chirurgische Pankreas-Jejunostomie wurde als Behandlung einer Asa pancreatica mit einer nicht-patenten Hauptpapille vorgeschlagen.