Antegrader Fluss durch inkomplette Gefäßverschlüsse kann mit Hilfe der 4-dimensionalen computertomographischen Angiographie von retrogradem kollateralem Fluss unterschieden werden

Die Ausgangscharakteristika der Patienten, bei denen auf der 4-dimensionalen CTA ein antegrader Fluss nachgewiesen werden konnte, und der Patienten mit vollständigen Verschlüssen waren hinsichtlich des Alters (Mittelwert±Standardabweichung: 76,3±4,8 vs. 70,7±13,7 Jahre; P=0,189), des NIHSS-Scores (Median: 13 vs. 16; P=0,09) und der Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Bildgebung (Mittelwert: 193±138 vs. 179±141 Minuten; P=0,765) ähnlich. Die Zeit von der MMCT-Bildgebung bis zur angiografisch dokumentierten Rekanalisation (TICI ≥2b) war bei Patienten mit antegradem Fluss signifikant kürzer (Mittelwert: 108±47 vs. 146±44 Minuten; P=0,047). Bei Patienten mit antegradem Fluss war die Wahrscheinlichkeit einer frühen Rekanalisation nach intravenöser Thrombolyse signifikant höher (P=0,037). Es bestand kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem antegraden Fluss und der endgültigen Gefäßrekanalisation (TICI ≥2b; P=0,41).

Bei der multivariaten Analyse erwies sich nur der NIHSS zum Zeitpunkt der Vorstellung als signifikanter Prädiktor für ein günstiges Ergebnis (P=0,0029). Sowohl der antegrade Fluss auf der 4-dimensionalen CTA (Odds Ratio (OR), 5,13; 95% CI, 0,78-33,85; P=0,089) als auch der endgültige Rekanalisations-TICI ≥2b (OR, 6,38; 95% CI, 0,74-54,88; P=0,091) zeigten einen Trend zu einem besseren Ergebnis, ohne jedoch Signifikanz zu erreichen.

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigt, dass die 4-dimensionale CTA, die aus einem volumetrischen Perfusions-CT-Datensatz gewonnen wurde, dazu verwendet werden kann, den antegraden Fluss durch einen intravaskulären Thrombus (Abbildung 1) vom retrograden kollateralen Fluss (Abbildung 2) mit hoher Sensitivität und Spezifität und erheblicher Interrater-Übereinstimmung zu unterscheiden (Tabelle 2). Unseres Wissens ist dies die erste Studie, in der die 4-dimensionale CTA zur nichtinvasiven Analyse von inkompletten Gefäßverschlüssen bei akuten Schlaganfallpatienten eingesetzt wurde. Die MMCT-Untersuchung ist eine zunehmend angewandte Bildgebungsoption bei akutem Schlaganfall, die den Nachweis von ischämischen Läsionen und Gefäßpathologien auch unter kritischen Bedingungen ermöglicht. Die 4-dimensionale CTA kann leicht aus der volumetrischen Perfusions-CT gewonnen werden, ohne dass ein zusätzliches Kontrastmittel oder eine Strahlenbelastung erforderlich ist; die Bildrekonstruktion und das Laden des Bildes dauern zusätzlich 175 Sekunden. Daher kann die vorgestellte Methode in Zentren, die bereits Perfusions-CT durchführen, leicht reproduziert werden.

Im Vergleich zur 4-dimensionalen CTA schien die konventionelle spCTA für die Beurteilung unvollständiger Verschlüsse weniger gut geeignet zu sein, da sie eine insgesamt geringere Sensitivität (40 % gegenüber 100 % bei der 4-dimensionalen CTA) und mehr falsch-positive Ergebnisse (6 gegenüber 1; Tabelle 2) lieferte. Die Unterscheidung zwischen vollständigen und unvollständigen Verschlüssen auf der spCTA beruht auf indirekten Befunden wie der Länge des Füllungsdefekts und der relativen Verteilung des Kontrastmittels im Gefäßbett distal der Verschlußstelle. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Befunde zwar durchaus hilfreich sind, aber oft keine genaue Unterscheidung zwischen vollständigen und unvollständigen Gefäßverschlüssen erlauben. Interessanterweise können Patienten mit antegrader Strömung eine starke Trübung des distalen Gefäßbettes aufweisen, die bei der spCTA nur dem Kollateralfluss zugeschrieben werden könnte (Abbildung 1). Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass sowohl der kollaterale als auch der antegrade Fluss zur Trübung des distalen Gefäßbettes bei diesen Patienten beitragen und dass das relative Ausmaß des Beitrags möglicherweise nicht leicht zu beurteilen ist. Die Anwendung von angiografischen Bewertungsschemata wie der TICI-Skala auf einphasige CTA- oder andere statische angiografische Bilder birgt daher ein gewisses Risiko, die Stärke des Kollateralflusses aufgrund des Vorhandenseins unvollständiger Verschlüsse falsch einzuschätzen. Interessanterweise haben frühere Forscher den Grad des Kollateralflusses auf der spCTA zur Vorhersage des Patientenergebnisses und des Ansprechens auf eine endovaskuläre Therapie verwendet.12-15 Es wäre interessant zu wissen, wie viele der Patienten mit guten Kollateralen auf der spCTA einen antegraden Fluss haben und ob dies zum CTA-Erscheinungsbild eines dicht getrübten distalen Gefäßbettes beitragen kann. Obwohl die Beurteilung des vaskulären Status und der Kollateralen mit der CTA sicherlich ein wünschenswertes Merkmal bei Schlaganfallstudien ist, sollte diese Einschränkung bei der Anwendung von Skalen wie dem TICI in diesem Umfeld berücksichtigt werden. Beim Vergleich von 4-dimensionaler CTA und spCTA ist zu beachten, dass die spCTA die zervikalen und kompletten intrakraniellen Gefäße abdeckt. Aus diesem Grund sollte die 4-dimensionale CTA im klinischen Umfeld des akuten Schlaganfalls die spCTA nicht ersetzen, sondern ergänzen.9

In unserer Population wiesen 11 Patienten (19,3 %) auf der 4-dimensionalen CTA einen antegraden Fluss auf, und 10 Patienten (17,5 %) hatten auf der Angiographie das Gerinnselumrisszeichen oder eine frühe Rekanalisierung. Diese Anteile stimmen gut mit früher berichteten Werten überein,8 was bestätigt, dass ein antegrader Fluss durch inkomplette Verschlüsse bei einer beträchtlichen Anzahl von Schlaganfallpatienten auftritt. Das Vorhandensein eines antegraden Flusses kann wichtige klinische und prognostische Auswirkungen haben. Ein durch Angiographie nachgewiesener antegrader Fluss wurde in der Vergangenheit mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Gefäßrekanalisation nach intraarterieller Thrombolyse in Verbindung gebracht.6,8 Darüber hinaus wurde der dopplersonographische Nachweis eines Restflusses durch den Thrombus mit einer erhöhten Rekanalisationsrate nach intravenöser Thrombolyse in Verbindung gebracht.16 Bislang wurden nur relativ wenige andere Prädiktoren für eine erfolgreiche Rekanalisation nach intravenöser Thrombolyse ermittelt, darunter eine distalere Verschlussstelle,4,17 das Fehlen von Diabetes mellitus,3 und seit kurzem eine kürzere Gerinnselgröße.18 Wenn das Ansprechen auf die Thrombolyse besser vorhergesagt werden könnte, ließe sich die Auswahl der Patienten für aggressivere Rekanalisationsstrategien, einschließlich intraarterieller Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie, verbessern.

Eine frühzeitige Rekanalisation nach überbrückender intravenöser Thrombolyse (n=46) war deutlich wahrscheinlicher und trat tatsächlich nur bei Patienten mit Nachweis eines antegraden Flusses auf der 4-dimensionalen CTA (3 von 8; 37,5 %) im Vergleich zu Patienten ohne antegraden Fluss (0 von 38) auf. Somit stützen unsere Ergebnisse die Hypothese, dass unvollständige Gefäßverschlüsse besser auf eine intravenöse Thrombolyse ansprechen, obwohl unsere Stichprobe von Patienten mit früher Rekanalisation klein ist (n=3). Die überraschend niedrige Rate der frühen Rekanalisation (6,5 %) unterstützt neuere Berichte, die niedrige Raten der frühen Wiedereröffnung von Gefäßen nach intravenöser Thrombolyse in einer größeren Patientengruppe zeigen.4 Frühere Studien zu diesem Thema berichteten über Raten der vollständigen Rekanalisation zwischen 17 % und 46 %,3,19 obwohl die Rekanalisation oft zu späteren Zeitpunkten bewertet wurde. Unsere vergleichsweise niedrige frühe Rekanalisationsrate kann teilweise durch einige Einschränkungen der vorliegenden Studie erklärt werden. Aufgrund des retrospektiven Designs besteht das Risiko einer erheblichen Selektionsverzerrung. Alle eingeschlossenen Patienten waren für eine intraarterielle Therapie ausgewählt worden, was im Vergleich zu einer weniger selektierten akuten Schlaganfallpopulation wahrscheinlich zu einer insgesamt höheren Häufigkeit höherer Schlaganfallschwere und proximalerer Verschlüsse führt. Patienten ohne verfügbare 4-dimensionale Dünnschicht-CTA-Rekonstruktionen und Patienten mit Verschlüssen der inneren Halsschlagader wurden ausgeschlossen. Die Patienten erhielten eine Reihe unterschiedlicher Behandlungsoptionen, darunter die alleinige mechanische Thrombektomie und die kombinierte intravenöse Thrombolyse und mechanische Thrombektomie mit verschiedenen Geräten. Der Einsatz von intravenösem rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator nach der MMCT-Untersuchung und vor dem endovaskulären Zugang ermöglichte zwar die Analyse der frühen Rekanalisation, stellt jedoch eine weitere Einschränkung unserer Studie dar, da das Vorhandensein des Gerinnselumrisszeichens auf der DSA durch die Thrombolyse beeinflusst werden kann. Interessanterweise wies jedoch keiner der Patienten, die auf der 4-dimensionalen CTA einen vollständigen Verschluss aufwiesen, auf der DSA das Gerinnselkonturzeichen auf.

Ziel der Bildgebung bei akutem Schlaganfall ist es, die Behandlungsentscheidungen zu unterstützen, um das Patientenergebnis zu verbessern. Die vorliegende Studie zeigte zwar Tendenzen zur Verbesserung des Ergebnisses in Abhängigkeit von der endgültigen Rekanalisation und dem Vorhandensein eines antegraden Flusses, erreichte aber keine Signifikanz. Da die frühe Rekanalisation ein wichtiger Prädiktor für das Ergebnis ist,4 halten wir es für möglich, dass eine größere Stichprobengröße von Patienten mit antegradem Fluss diesen als Prädiktor für ein günstiges Ergebnis erweisen könnte. Aufgrund der Vielzahl der verwendeten Behandlungsmodalitäten, der Auswahlkriterien und des retrospektiven Studiendesigns können die klinischen Ergebnisse unserer Studie nicht ohne weiteres mit früheren Studien zur endovaskulären Schlaganfalltherapie verglichen werden. Insgesamt stimmten die Patientenergebnisse in etwa mit den Ergebnissen überein, die in der Penumbra-Zulassungsstudie zum Schlaganfall20 berichtet wurden, bei der das Gerät in unserer Studie am häufigsten verwendet wurde. Im Vergleich zu einer neueren Metaanalyse von Patienten, die mit einem Überbrückungskonzept behandelt wurden und bei denen 43 % bis 55 % gute Ergebnisse erzielten,21 beobachteten wir jedoch einen etwas entmutigenden niedrigen Anteil guter klinischer Ergebnisse (28 %) mit einer endgültigen partiellen oder vollständigen (TICI ≥2b) Rekanalisationsrate von 65 %. Eine weitere Bewertung der klinischen Wirksamkeit der endovaskulären Schlaganfalltherapie ist auf randomisierte, prospektive Studien angewiesen und würde den Rahmen der vorliegenden Untersuchung aufgrund der genannten Einschränkungen sprengen.

Der Hauptzweck dieser Untersuchung bestand also darin, die Genauigkeit der 4-dimensionalen CTA bei der Untersuchung unvollständiger Verschlüsse zu bewerten. Um die prognostische Bedeutung unvollständiger Verschlüsse und deren Ansprechen auf intravenöse und intraarterielle Thrombolyse weiter zu untersuchen, wäre eine homogenere Studienpopulation wünschenswert. Besonders interessant wäre es, festzustellen, ob der antegrade Fluss auf der 4-dimensionalen CTA prognostische Auswirkungen in einer Patientenkohorte hat, die ausschließlich mit intravenöser Thrombolyse behandelt wurde. Da die fortgeschrittene Schlaganfall-Bildgebung (einschließlich der 4-dimensionalen CTA) jedoch häufig durchgeführt wird, um Patienten für aggressivere endovaskuläre Behandlungsoptionen zu triagieren, könnte dieses Studiendesign schwieriger zu realisieren sein. Dennoch liefert die vorliegende Studie Hinweise auf eine erhöhte Thrombolyserate und eine insgesamt kürzere Zeit bis zur Rekanalisierung bei Patienten mit antegradem Fluss. Diese Informationen sollten bei der Stratifizierung von Patienten für einen maßgeschneiderten Behandlungsansatz von Nutzen sein. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um zu beurteilen, ob eine verbesserte Ansprechrate auf die intravenöse Thrombolyse den Bedarf an aggressiveren Therapien bei diesen Patienten verringern kann, oder ob ein verbesserter technischer Erfolg und ein besseres Verfahrensergebnis Patienten mit antegradem Fluss zu idealen Kandidaten für einen Eingriff machen.6-8 Da eindeutige Beweise für den routinemäßigen klinischen Einsatz der endovaskulären Therapie noch ausstehen (vor allem durch den kürzlichen Abbruch der Studie Interventional Management of Stroke III), sollte der antegrade Fluss weiter untersucht werden, da er zu einer verbesserten Patientenauswahl beitragen kann.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie, dass die 4-dimensionale CTA verwendet werden kann, um mit hoher Sensitivität und Spezifität den antegraden Fluss durch inkomplette Gefäßverschlüsse vom retrograden Kollateralfluss zu unterscheiden. Die diagnostische Genauigkeit wird im Vergleich zur einphasigen CTA verbessert, die häufig keine angemessene Unterscheidung der beiden Zustände ermöglicht. Bei Patienten mit antegradem Fluss ist die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Gefäßrekanalisation nach intravenöser Thrombolyse höher. Das Potenzial des antegraden Flusses auf der 4-dimensionalen CTA als bildgebender Biomarker für die Vorhersage des Ansprechens auf die Therapie und des Patientenergebnisses sollte weiter untersucht werden, insbesondere in Anbetracht der Tatsache, dass die 4-dimensionale CTA leicht aus volumetrischen Perfusions-CT-Untersuchungen ohne zusätzlichen Kontrast oder Strahlenbelastung rekonstruiert werden kann.

Danksagung

Die Autoren danken HansJoachim Helms und Dr. Klaus Jung von der Abteilung für Medizinische Statistik unserer Universität für ihre Beratung.

Fußnoten