Antiphosphatidylserin-Antikörper und klinische Ergebnisse bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall

Einführung

Schlaganfall ist weltweit die häufigste Ursache für Tod und Behinderungen.1 Biomarker zur Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko für schlechte klinische Ergebnisse würden die Auswahl von Patienten für eine aggressive Überwachung und therapeutische Eingriffe erleichtern. Antiphospholipid-Antikörper (aPLs) sind eine heterogene Familie von Antikörpern gegen Phospholipide und phospholipidbindende Proteine.2 Das Vorhandensein dieser Antikörper ist das Labormerkmal des Antiphospholipid-Syndroms, einer Autoimmunerkrankung, die durch die Anfälligkeit für vaskuläre Thromboembolien oder fetale Verluste gekennzeichnet ist.3 Anticardiolipin-Antikörper (aCL) und Lupus-Antikoagulans-Antikörper waren die am häufigsten untersuchten Vertreter und wurden in einigen, aber nicht in allen Studien mit einem erhöhten Risiko für wiederkehrende thrombo-okklusive Ereignisse und Tod nach Schlaganfall in Verbindung gebracht.4-8 Kürzlich haben Studien gezeigt, dass gegen Phosphatidylserin gerichtete Antikörper (Antiphosphatidylserin-Antikörper) ein nützlicher Marker für das Syndrom sein könnten.9-12 Populationsbasierte Studien zeigten eine unabhängige Assoziation von aPS mit ischämischem Schlaganfall.13 Es bleibt jedoch unklar, ob aPS den Ausgang des Schlaganfalls beeinflussen wird. Unser Ziel war es, die Assoziation von aPS mit klinischen Ergebnissen in einer großen Kohorte von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall zu untersuchen.

Methoden

Teilnehmer

Diese Studie wurde im Rahmen der CATIS-Studie (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke) durchgeführt, einer randomisierten klinischen Studie, die von August 2009 bis Mai 2013 in 26 Krankenhäusern in China durchgeführt wurde. Das Design der CATIS-Studie wurde an anderer Stelle ausführlich beschrieben.14 Kurz gesagt wurden insgesamt 4071 Patienten im Alter von ≥22 Jahren rekrutiert, die innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome einen ersten ischämischen Schlaganfall erlitten hatten, der durch eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie des Gehirns bestätigt wurde, und einen systolischen Blutdruck (BP) zwischen 140 und <220 mm Hg hatten. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer blutdrucksenkenden Behandlung (mit dem Ziel, den systolischen Blutdruck innerhalb von 24 Stunden nach der Randomisierung um 10 % bis 25 % zu senken, innerhalb von 7 Tagen einen Blutdruck von <140 mm Hg zu erreichen und diesen Wert während des Krankenhausaufenthalts beizubehalten) oder einer Kontrollgruppe (keine blutdrucksenkenden Medikamente während des Krankenhausaufenthalts) zugeteilt. Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem systolischen Blutdruck ≥220 oder diastolischen Blutdruck ≥120 mm Hg, schwerer Herzinsuffizienz, akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris, Vorhofflimmern, Aortendissektion, zerebrovaskulärer Stenose oder resistenter Hypertonie, Patienten im tiefen Koma und Patienten, die mit einer intravenösen thrombolytischen Therapie behandelt wurden.14 Für die vorliegende Studie wurden 1058 Teilnehmer ausgeschlossen, weil sie keine Blutproben zur Verfügung stellten oder die entnommenen Proben während der Lagerung oder des Transports hämolysiert wurden oder die aPLs nicht gemessen werden konnten. Schließlich wurden 3013 Teilnehmer in die Analyse einbezogen.

Die Studie wurde von den Institutional Review Boards der Soochow University in China und der Tulane University in den USA genehmigt. Von allen Studienteilnehmern wurde die schriftliche Zustimmung eingeholt.

Messungen

Demographische Merkmale und die Krankengeschichte wurden erfasst. Der Schweregrad des Schlaganfalls wurde zu Beginn der Studie von geschulten Neurologen anhand der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) beurteilt.15 Der ischämische Schlaganfall wurde anhand der Symptome und der Bildgebungsdaten als Atherosklerose der großen Arterien (Embolus/Thrombose), kardiale Embolie (embolisch) und Lakunen mit kleinem Arterienverschluss (lakunär) klassifiziert.16 Drei Blutdruckmessungen wurden von geschulten Krankenschwestern zu Beginn der Untersuchung nach einem gemeinsamen Protokoll durchgeführt, das sich an den von der American Heart Association empfohlenen Verfahren orientierte.17

Nüchternblutproben wurden nach mindestens achtstündigem Fasten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme entnommen. Alle Blutproben wurden bis zur Untersuchung bei -80°C gelagert. Die Proben wurden mit den folgenden ELISA-Kits auf aPS und aCL getestet: QUANTA Lite ACA IgG III (dritte Generation) und QUANTA Lite Phosphatidylserin IgG. Alle ELISA-Tests wurden von INOVA Diagnostics, San Diego, CA, hergestellt. Die Ergebnisse wurden in Standardeinheiten (GPL für IgG-aCL und GPS für IgG-aPS) angegeben. Eine GPL- oder GPS-Einheit entspricht 1 ug/ml. Der Grenzwert für einen positiven Befund war IgG-aPS ≥11 GPS.

Ergebnisbewertung

Die Teilnehmer wurden im dritten Monat persönlich von geschulten Neurologen und Krankenschwestern nachbeobachtet, die nichts von der Behandlungszuweisung wussten. Das primäre Ergebnis war eine Kombination aus Tod und schwerer Behinderung (modifizierte Rankin-Skala, 3-6).18 Sekundäre Ergebnisse waren Tod, schwere Behinderung, wiederholte tödliche und nicht tödliche Schlaganfälle sowie vaskuläre Ereignisse (z. B. vaskuläre Todesfälle, nicht tödliche Schlaganfälle, nicht tödliche Myokardinfarkte, hospitalisierte und behandelte Angina pectoris, hospitalisierte und behandelte kongestive Herzinsuffizienz und hospitalisierte und behandelte periphere Arterienerkrankungen). Alle Todesfälle wurden durch Totenscheine bestätigt. Die Krankenhausdaten wurden auf rezidivierende Schlaganfälle und vaskuläre Ereignisse hin ausgewertet. Das Ergebnisbewertungskomitee, das gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet war, überprüfte und bewertete wiederkehrende Schlaganfälle und vaskuläre Ereignisse auf der Grundlage der im ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) festgelegten Kriterien.

Statistische Analyse

Alle Teilnehmer wurden in 2 Gruppen eingeteilt: aPS positiv und aPS negativ. Die Ausgangscharakteristika wurden zwischen den beiden Gruppen mithilfe von χ2-Tests, Student t-Tests oder Wilcoxon-Rangsummentests verglichen. Logistische Regression und Cox-Proportional-Hazards-Modelle wurden verwendet, um den Zusammenhang zwischen aPS und den Studienergebnissen zu analysieren, wenn dies angemessen war. Die ordinale logistische Regression wurde zur Schätzung des Zusammenhangs zwischen aPS und einem 1-U höheren Modified Rankin Scale Score verwendet. Hinweise auf Wechselwirkungen zwischen Behandlung und aPS wurden für jedes Ergebnis untersucht, indem ein Interaktionsterm (aPS×Behandlung) in die statistischen Modelle aufgenommen wurde. Spline-Regressionsmodelle wurden verwendet, um die Form des Zusammenhangs zwischen aPS und den Ergebnissen zu untersuchen, indem eine eingeschränkte kubische Spline-Funktion mit 4 Knoten (5., 35., 65. und 95. Perzentile) angepasst wurde.19 In den multivariablen Modellen wurden Alter, Geschlecht, NIHSS-Basisscores (>4 versus ≤4, ein konventioneller Schwellenwert für einen leichten oder geringfügigen Schlaganfall15,20 oder als kontinuierliche Variable), Zeit vom Beginn des Schlaganfalls bis zum Krankenhausaufenthalt, systolischer Blutdruck, Rauchen, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus, Subtypen des ischämischen Schlaganfalls, antihypertensive Intervention und aCL-Basisspiegel berücksichtigt. Der Nettoreklassifizierungsindex und die integrierte Verbesserung der Diskriminierung wurden berechnet, um den Vorhersagewert der Hinzufügung von aPS zu den konventionellen Risikofaktoren zu bewerten.21 Alle Analysen wurden mit der statistischen Software SAS (Version 9.3; Cary, NC) durchgeführt. Ein zweiseitiger P<0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die meisten Ausgangscharakteristika waren zwischen den Teilnehmern, die auf aPS getestet wurden, und denen, die nicht getestet wurden, ausgeglichen (Tabelle I im Online-Only Data Supplement). Von den 3013 getesteten Patienten wurden 651 (21,6 %) als aPS-positiv und 2362 (78,4 %) als aPS-negativ eingestuft (Tabelle 1). Im Vergleich zu aPS-negativen Patienten waren aPS-positive Patienten tendenziell älter, Raucher und Trinker, wiesen höhere aPS- und aCL-Werte auf und hatten häufiger einen NIHSS >4. Andere Variablen waren zwischen den beiden Vergleichsgruppen ähnlich (alle P>0,05).

Innerhalb von 3 Monaten gingen 15 Patienten zur Nachbeobachtung verloren, 751 hatten ein zusammengesetztes Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung (83 starben), 53 entwickelten einen rezidivierenden Schlaganfall, und 84 erlebten vaskuläre Ereignisse (Tabelle 2). Patienten mit positiver aPS hatten ein höheres Risiko für Tod oder schwere Behinderung, Tod und schwere Behinderung. Nach Adjustierung für mögliche Confounder und Baseline-ACL betrugen die Odds Ratios oder Hazard Ratios (95 % Konfidenzintervall), die mit einer positiven aPS assoziiert waren, 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) bzw. 1,25 (0,98-1,59) für das zusammengesetzte Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung, Tod und schwerer Behinderung (Tabelle 2, multivariables Modell 2). Ordinale logistische Regressionsanalysen ergaben keinen unabhängigen Zusammenhang zwischen aPS-Positivität und der Wahrscheinlichkeit eines um 1-U höheren Modified Rankin Scale Scores (Tabelle 2). Es gab keine signifikanten Assoziationen zwischen dem aPS-Status und wiederkehrenden Schlaganfällen und vaskulären Ereignissen. Die Ergebnisse blieben ähnlich, wenn der NIHSS als kontinuierliche Variable weiter angepasst wurde (Tabelle 2, multivariables Modell 3). Subgruppenanalysen ergaben keine signifikante Heterogenität für das primäre Ergebnis zwischen den Studienarmen und den pathogenen Schlaganfall-Subtypen (Tabelle II im Online-Supplement Data). Statistische Tests für Interaktionen zwischen aPS-Status und antihypertensiver Behandlung auf jedes Studienergebnis waren nicht signifikant (alle P>0,05).

Bei kontinuierlichen Analysen war ein Anstieg des aPS im Interquartilsbereich mit einem um 10 % bzw. 19 % erhöhten Risiko für das zusammengesetzte Ergebnis Tod oder schwere Behinderung (bereinigte Odds Ratio, 1,10 ) und Tod (bereinigte Hazard Ratio, 1,19 ; Tabelle 2, multivariables Modell 2) verbunden. Die Ergebnisse blieben statistisch signifikant für das zusammengesetzte Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung, wenn der NIHSS als kontinuierliche Variable angepasst wurde (Tabelle 2, multivariables Modell 3). Wir fanden keine Hinweise auf Wechselwirkungen zwischen aPS und antihypertensiver Intervention bei allen Studienergebnissen (alle P>0,05).

Multivariable Spline-Regressionsmodelle deuteten auf einen linearen Zusammenhang zwischen aPS-Titern und dem Risiko für das zusammengesetzte Ergebnis Tod oder schwere Behinderung (P für Linearität=0,03) und Tod (P für Linearität=0,02; Abbildung) hin. Serum aPS hatte keine Assoziation mit schwerer Behinderung, rezidivierendem Schlaganfall und vaskulären Ereignissen (Abbildung; Abbildung I in den Online-Only Supplement Data).

Das Hinzufügen von aPS zu einem logistischen Regressionsmodell, das aus konventionellen Risikofaktoren und aCL bestand, verbesserte die Risikovorhersage für das zusammengesetzte Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung signifikant (Tabelle 3). Die Hinzufügung des aPS-Status (positiv versus negativ) zum konventionellen Modell verbesserte den kategoriefreien Nettoreklassifizierungsindex um 10,9 % (P=0,002) und die integrierte Diskriminierungsverbesserung um 0,2 % (P=0,04) für das zusammengesetzte Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung. Wenn die aPS-Titer als kontinuierliche Variable in das Modell aufgenommen wurden, betrug der kategoriefreie Netto-Reklassifizierungsindex 11,3 % (P=0,006) und die integrierte Verbesserung der Diskriminierung 0,2 % (P=0,06).

Wir untersuchten auch den Zusammenhang zwischen aCL und klinischen Ergebnissen bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (Tabelle III im Online-Only Data Supplement). Weder eine positive aCL (≥20 GPL) noch der Interquartilsbereich der aCL erhöhten das Risiko für Tod oder schwere Behinderung, Tod, schwere Behinderung, rezidivierenden Schlaganfall und vaskuläre Ereignisse (alle P>0,10).

Diskussion

In unserer Studie wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer positiven aPS zu Studienbeginn und dem Risiko für Tod oder schwere Behinderung innerhalb von 3 Monaten nach einem akuten ischämischen Schlaganfall festgestellt. Diese Assoziation war unabhängig von etablierten Risikofaktoren für die Schlaganfallprognose und vom aCL-Grundwert. Wir beobachteten auch einen linearen Zusammenhang zwischen aPS-Titern und dem Risiko für Tod oder schwere Behinderung. Darüber hinaus verbesserte die Addition von aPS zu den konventionellen Risikofaktoren die Risikovorhersage für das primäre Ergebnis. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass aPS ein wertvoller Marker für die Vorhersage der Schlaganfallfolgen bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall sein könnte.

Daten aus Kohortenstudien über den Zusammenhang von aPS mit Tod und Behinderung nach Schlaganfall sind rar. Eine kleine, prospektive Kohortenstudie, die an 410 Patienten mit ischämischem Schlaganfall durchgeführt wurde, berichtete über eine signifikante Assoziation zwischen positiver aPS und Tod nach 90 Tagen, mit einer Odds Ratio von 1,77 (95% CI, 1,34-16,97), aber nicht zwischen aCL und Studienergebnissen.22 In einer anderen retrospektiven Kohortenstudie mit 167 Patienten mit TIA wurde festgestellt, dass aPS signifikant mit einem zusammengesetzten Ergebnis von Schlaganfall oder Tod innerhalb von 90 Tagen assoziiert waren (Odds Ratio, 16,3 ), und die Assoziation blieb auch nach Adjustierung für Kovariaten bestehen.23

Der Zusammenhang zwischen aPLs und wiederkehrendem Schlaganfall bleibt umstritten. Frühe Studien zeigten ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle im Zusammenhang mit aPLs,24,25 aber spätere Studien, die eine größere Anzahl von Patienten einschlossen, konnten einen solchen Zusammenhang nicht feststellen.8,26 Die Antiphospholipid-Antikörper und Schlaganfall-Studie (n=1770), eine prospektive Kohortenstudie, berichtete, dass die Immunreaktivität für aCL oder Lupus-Antikoagulans-Antikörper zum Zeitpunkt des ersten ischämischen Schlaganfalls keinen Einfluss auf das Risiko nachfolgender thrombo-okklusiver Ereignisse in den folgenden zwei Jahren hatte.8 In unserer Studie wurden aPS und aCL untersucht, nicht aber Lupus-Antikoagulans-Antikörper. Weder aPS noch aCL erhöhten das Risiko eines wiederkehrenden Schlaganfalls oder vaskulärer Ereignisse.

In der vorliegenden Studie wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen positiven aPS und dem zusammengesetzten Ergebnis Tod oder schwere Behinderung festgestellt, und der Zusammenhang scheint für den Tod stärker zu sein als für andere Ergebnisse. Da die meisten Todesfälle (67,5 %) in dieser Studie durch den Index-Schlaganfall verursacht wurden, könnte ein positives aPS die Progression des Schlaganfalls bis zum Tod verschlechtern. Wir fanden auch eine lineare Assoziation zwischen den aPS-Werten und dem zusammengesetzten Ergebnis von Tod oder schwerer Behinderung, was darauf hindeutet, dass es eine dosisabhängige Beziehung zwischen aPS-Titern und schlechten Schlaganfallergebnissen geben könnte. Der genaue Mechanismus, durch den aPS die Folgen eines Schlaganfalls beeinflussen, ist unklar. Es wurden mehrere mögliche pathophysiologische Mechanismen vorgeschlagen, darunter neurologische Toxizität, endotheliale Dysfunktion, hyperkoagulabler Zustand, Komplementaktivierung, thrombotischer Zustand und beschleunigte Atherosklerose.27-30

Unsere Ergebnisse wurden durch die Anpassung der aCL-Basislinie nicht wesentlich beeinflusst, was darauf hindeutet, dass die Assoziation von aPL mit den Schlaganfallergebnissen unterschätzt werden könnte, wenn aPS nicht berücksichtigt wird.31 Obwohl die klinische Bedeutung anderer Nicht-Kardiolipin-Antikörper, einschließlich aPS, noch nicht überzeugend nachgewiesen wurde, könnte die Bedeutung der aPL beim Schlaganfall sogar noch größer sein, wenn diese Nicht-Kardiolipin-Antikörper mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko und einer schlechten Schlaganfallprognose assoziiert sind,13,32. Bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom besteht der Konsens darin, diejenigen, die eine Thrombose entwickeln, mit einer langfristigen oralen Antikoagulationstherapie zu behandeln und geburtshilflichen Manifestationen durch die Verwendung von Aspirin und Heparin vorzubeugen.33,34 Wir konnten nicht feststellen, dass positive aPS das Risiko eines erneuten Schlaganfalls oder vaskulärer Ereignisse erhöhen, fanden aber eine signifikante Assoziation von aPS mit Tod oder schwerer Behinderung. Daher können speziell konzipierte Beobachtungsstudien oder klinische Studien in Betracht gezogen werden, um zu untersuchen, ob eine Antikoagulationstherapie nach einem Schlaganfall das Risiko für Tod oder schwere Behinderung bei Patienten mit positivem aPS verringert.

Unsere Studie hat einige Stärken. Erstens handelt es sich um eine große Beobachtungsstudie aus einer randomisierten klinischen Studie mit strengen Qualitätskontrollen bei der Datenerhebung und Ergebnisbewertung. Zweitens haben wir bei der Analyse der Assoziation von aPS mit den Studienergebnissen den aCL-Grundwert und andere wichtige Risikofaktoren berücksichtigt. Einige Einschränkungen sollten hier diskutiert werden. Erstens handelt es sich bei dieser Studie um eine Post-hoc-Analyse der CATIS-Studie, so dass ein Selektionsbias unvermeidlich sein kann. Die Ausgangscharakteristika der Teilnehmer dieser Studie ähnelten jedoch denen des nationalen chinesischen Schlaganfallregisters35 , was darauf hindeutet, dass der Selektionsbias minimal sein könnte. Zweitens wurden die aPS nur zu Beginn der Studie untersucht, so dass wir nicht in der Lage waren, den Zusammenhang zwischen aPS-Veränderungen und den Folgen des Schlaganfalls bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall zu untersuchen, obwohl die aPS in der ersten Woche nach dem Schlaganfall nicht ansteigen.36 Schließlich wurde im Rahmen der Studie kein Funktionstest der phospholipidabhängigen Gerinnung durchgeführt, um das Antiphospholipid-Syndrom bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall zu unterscheiden.

Schlussfolgerungen

Wir fanden heraus, dass ein positives aPS das Risiko für Tod oder schwerwiegende Behinderung 3 Monate nach einem akuten ischämischen Schlaganfall erhöht. Die Hinzufügung von aPS zu den konventionellen Risikofaktoren verbesserte die Risikovorhersage für Tod oder schwere Behinderung bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall geringfügig.

Danksagung

Wir danken den Studienteilnehmern und ihren Angehörigen sowie dem klinischen Personal aller beteiligten Krankenhäuser für ihre Unterstützung und ihren Beitrag zu diesem Projekt.

Fußnoten