Antizipatorische Übelkeit bei zyklischem Erbrechen

Der Brechreiz hat sich entwickelt, um aufgenommene Giftstoffe zu vertreiben. Übelkeit ist ein wesentlicher Bestandteil dieses Schutzreflexes: Als intensiv unangenehme Empfindung löst sie durch Assoziation eine starke Abneigung gegen das beleidigende Nahrungsmittel aus. Ein wesentliches Merkmal der Übelkeit ist daher ihre schnelle Konditionierung, und Arten, die nicht kotzen (z. B. Nagetiere), verlassen sich ausschließlich auf diese „konditionierte Geschmacksaversion“, um Giftstoffe zu vermeiden. Leider ist dieses evolutionäre Erbe in klinischen Situationen problematisch. Onkologiepatienten, deren Erbrechen durch zytotoxische Medikamente ausgelöst wird, können auch vor nachfolgenden Behandlungen Erbrechen entwickeln. Diese antizipatorische Übelkeit und Erbrechen (ANV) entsteht durch klassische (Pawlowsche) Konditionierung. Die Chemotherapie (der unkonditionierte Stimulus) wird im Krankenhaus verabreicht (der konditionierte Stimulus). Die Chemotherapie verursacht Erbrechen (die unkonditionierte Reaktion). In der Folge assoziieren die Patienten das Krankenhaus mit Übelkeit und Erbrechen: Gerüche, Anblicke oder Gedanken an das Krankenhaus können dann Erbrechen (die konditionierte Reaktion) auslösen, ohne dass das Emetogen wirkt.

ANV wird auch in Tiermodellen beobachtet und ist möglicherweise an der Schwangerschaftsübelkeit beteiligt. Das Auftreten von ANV bei CVS bleibt jedoch unerkannt. Im Fall dieser Patientin löste ANV zunehmend CVS-Episoden aus. Vor Weihnachten 1988 traten die Anfälle nur während Infektionen auf. Weihnachten (in Verbindung mit einer Infektion und Erbrechen in zwei aufeinander folgenden Jahren) war der erste konditionierte Stimulus. Weihnachten löste dann die konditionierte Reaktion (Erbrechen) in Abwesenheit des unkonditionierten Reizes (Infektion) aus. Das Auftreten von Anfällen ohne vorherige Infektion veranlasste den Patienten, die Krankheit zu fürchten und nach alternativen Auslösern zu suchen. Gleichzeitig nahm die Häufigkeit der Anfälle zu, und immer unbedeutendere Ereignisse im Zusammenhang mit früheren Anfällen reichten aus, um Erbrechen auszulösen. Diese „Reizgeneralisierung“, bei der konditionierte Reize zunehmend unspezifischer werden, ist ein Merkmal konditionierter Reaktionen: Bei einigen Onkologiepatienten kann der Anblick einer Krankenschwester schließlich Erbrechen auslösen. Bei unserer CVS-Patientin wurde die Angst oder die Erwartung eines Anfalls an sich zu einem Auslöser, und sie wurde sich dessen bewusst. Infolgedessen traten viele Anfälle vor wichtigen Anlässen auf (z. B. Ferien, Familienfeiern, Schulprüfungen, Vorstellungsgespräche an der Universität), bei denen sie sich besonders wünschte, gesund zu bleiben: Dies verstärkte die Konditionierung ständig. Da ihre Anfälle immer im Schlaf begannen, fühlte sie sich machtlos, ihre ANV zu kontrollieren.

In einer Studie wurde ANV bei 59 % der pädiatrischen Krebspatienten festgestellt. Die Entwicklung von ANV ist positiv korreliert mit dem Schweregrad des Erbrechens (Intensität, Häufigkeit, Dauer) und der Anzahl der Chemotherapiezyklen („Konditionierungsversuche“) und umgekehrt mit dem Alter der Patienten. Bei CVS können der Schweregrad des Erbrechens und die Anzahl der Konditionierungsversuche höher sein als bei Chemotherapiepatienten, und CVS betrifft hauptsächlich Kinder. Auf der Grundlage dieser Prädiktoren und des evolutionären Zusammenhangs zwischen Konditionierung und Übelkeit könnten andere CVS-Patienten ANV entwickeln, wie die Beschreibung einer anderen jungen Frau zeigt: „Etwa zwei Monate lang wurde mir jeden Samstagmorgen schlecht. Ich war bis Mittwoch krank, fühlte mich am Donnerstag und Freitag gut und dann begann der Zyklus von vorne. Wenn ich jetzt zurückblicke, weiß ich, dass ich mir Sorgen machte, wann der nächste Samstag kommen würde. Ich glaube, ich habe mir so viele Sorgen gemacht, dass ich meinem Körper in gewisser Weise geholfen habe, in den Zyklus zu kommen.“ . Wir sind der Meinung, dass ANV neben diesen beiden Fällen noch viele weitere CVS-Fälle komplizieren könnte, aber für Kliniker extrem schwer zu erkennen ist. Während die Auslöser für Chemotherapie-assoziierte ANV spezifisch und kontrolliert sind und von Ärzten im Krankenhaus objektiv beobachtet werden können, sind die konditionierten Stimuli für CVS-assoziierte ANV subtil (z. B. ein bestimmter Wochentag), subjektiv (z. B. die Angst vor einem CVS-Anfall) und treten außerhalb des Krankenhauses auf, sind also für Ärzte unsichtbar. Als Bericht aus erster Hand bietet dieser Fallbericht daher eine einzigartige, qualitative Perspektive auf auslösende Faktoren aus der Sicht der Patientin und zeigt die verborgene Rolle der Konditionierung auf.

Die ANV schritt bei dieser Patientin aufgrund ihrer extrem starken Übelkeit und ihrer daraus resultierenden Angst vor zukünftigen Episoden voran. Die Konditionierung ist stärker, wenn der Patient ängstlich ist; und bei Patienten, die viel Leid durch Übelkeit erwarten und erfahren. Ausgehend von diesen Beobachtungen sollte die Therapie zur Vorbeugung von ANV bei CVS zwei Ziele verfolgen: die Verringerung der Übelkeit und die Verringerung der Ängste. In diesem Zusammenhang wurde festgestellt, dass CVS-Patienten, die während eines Anfalls sofort gegen Übelkeit behandelt werden, seltener einen erneuten Anfall erleiden.

Leider werden die meisten CVS-Patienten von Nicht-Fachleuten behandelt, die Übelkeit möglicherweise übersehen, da sie subjektiv und nicht quantifizierbar ist. Die Standardbehandlung konzentriert sich daher auf die Rehydrierung, die, ohne die Übelkeit zu kontrollieren, die Angst vor zukünftigen Anfällen und die Entwicklung von ANV nicht verhindern kann. Iatrogene Ängste können diese Situation noch verschärfen: Übelkeitsbedingte Verhaltensänderungen während der Anfälle, die „psychotisch“ und „regressiv“ erscheinen können, können zur Fehldiagnose eines vorgetäuschten Erbrechens führen und damit die Angst der Patienten durch Stigmatisierung verstärken. Die Patientin, über die hier berichtet wird, fürchtete sich beispielsweise davor, vor Schulprüfungen krank zu sein, und zwar nicht nur wegen der körperlichen Unannehmlichkeiten der Krankheit und der schulischen Folgen des Verpassens wichtiger Prüfungen, sondern auch, weil sie glaubte, dass ihre Ärzte eine CVS-Attacke zu einem solchen Zeitpunkt als Anzeichen einer psychosomatischen Erkrankung interpretieren würden.

Die Behandlung der Übelkeit sollte einen individuellen Plan umfassen, der zwischen Patient und Arzt ausgearbeitet wird. Wenn die Anfälle häufig genug auftreten, um eine tägliche Medikation zu rechtfertigen, kann eine Migräneprophylaxe (z. B. Cyproheptadin, Pizotifen, Amitriptylin oder Propranolol) helfen, Anfälle zu vermeiden. Die Prophylaxe erfordert auch die Beseitigung bekannter auslösender Faktoren, z. B. einer akuten oder chronischen Infektion. Bei Patienten mit Prodromalsymptomen führen orale Ondansetron- und/oder Lorazepam-Gaben manchmal zu einem Abbruch der Episode. Wenn das Erbrechen einsetzt, sollte sofort eine intravenöse Infusion mit Glukose, Natrium, Kalium und Ranitidin begonnen werden. Intravenös verabreichtes Ondansetron und Lorazepam können das Erbrechen beenden; andernfalls sollte der Patient sediert werden, um das Übelkeitsempfinden zu verringern. Dies kann mit intravenösem Chlorpromazin plus Diphenhydramin alle 3 bis 4 Stunden erreicht werden, bis der Anfall abklingt.

Das zweite Therapieziel, die Verringerung der Angst vor der Krankheit, ergibt sich aus der erfolgreichen Behandlung der Übelkeit, wird aber auch durch einen patientenzentrierten, ganzheitlichen Behandlungsansatz erleichtert. Eine etablierte ANV kann durch entspannungsbasierte verhaltenstherapeutische Ansätze wie „Gegenkonditionierung“ (systematische Desensibilisierung) und Hypnose behandelt werden. Da ANV jedoch durch den normalen psychologischen Prozess der klassischen Konditionierung vermittelt wird, sollte es als normale Reaktion auf starke Übelkeit und nicht als primäre Angststörung betrachtet werden (obwohl bereits bestehende Angstzustände ANV verschlimmern können). Onkologiepatienten gehen oft davon aus, dass ANV auf eine psychische Störung hinweist (was weitere Ängste auslöst), und zögern daher, dem Krankenhauspersonal davon zu berichten, weshalb es wichtig ist, ihnen zu versichern, dass ANV normal ist.