Antrektomie (Distale Gastrektomie) Technik

Komplikationen nach einer Antrektomie können zu jedem Zeitpunkt auftreten. Die häufigsten Komplikationen und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung werden hier erörtert.

Anastomosenleckage

Anastomosenleckagen, die in den ersten Tagen postoperativ auftreten, stellen technische Fehler dar und sollten durch eine Reoperation behandelt werden. Obwohl eine Reoperation auch bei starken, schwer zu kontrollierenden Blutungen gerechtfertigt ist, wird bei hämodynamisch stabilen Patienten in der Regel zunächst ein endoskopischer Zugang versucht.

Patienten mit Anastomosenlecks zeigen Tachykardie, Fieber oder eine Veränderung des Abflusses geschlossener Saugdrainagen. Röntgenuntersuchungen mit wasserlöslichem oralem Kontrastmittel sind für die Diagnose hilfreich. Geschlossene Saug- oder Magendrainagen können die Heilungsrate von Anastomosenlecks erhöhen, indem der Fluss über das heilende Gewebe umgeleitet wird. Perkutane Drainagen können minimalinvasiv gelegt werden, wenn auf der Bildgebung große Ansammlungen zu sehen sind.

Orale Aufnahme ist nicht erlaubt, und parenterale Ernährung wird ergänzend eingesetzt. Obwohl mit endoskopisch platzierten Stents über Anastomosen einige Erfolge erzielt wurden, rechtfertigen große Lecks, eine Verschlechterung der Sepsis und eine längere Zeit bis zur Heilung eine erneute Operation.

Zu den Risikofaktoren, die mit Anastomosenlecks in Verbindung gebracht werden, gehören Unterernährung, Rauchen, Steroide und der Konsum von Alkohol oder Tabak. Die Identifizierung und Beseitigung dieser Risikofaktoren vor der Operation kann die Leckagerate verringern. Zu den intraoperativen Faktoren, die zu einer erhöhten Leckagerate beitragen, gehören lange Operationszeiten und grobe Verschüttungen.

Magenauslassobstruktion

Anastomosenödeme oder Hämatome können eine frühe Auslassobstruktion verursachen und sich als Erbrechen und frühzeitige Sättigung äußern. Diese Diagnose wird in der Regel klinisch oder endoskopisch gestellt. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, da sich der Zustand mit der Zeit zurückbildet. Treten diese Symptome hingegen erst spät auf, kann es sich um eine Anastomosenstriktur aufgrund von Narbenbildung, ein Krebsrezidiv oder externe Adhäsionen handeln. Zu Beginn wird eine endoskopische Dilatation durchgeführt, aber bei einem Krebsrezidiv oder einer Striktur, die sich nicht erweitern lässt, ist eine Anastomosenrevision unumgänglich.

Rezidivierende Ulkuskrankheit

Antralgewebe kann bis zu 0,5 cm hinter dem Pylorus vorhanden sein. Zurückbleibendes Antrumgewebe kann Symptome einer Gastritis oder einer rezidivierenden Ulkuskrankheit verursachen. Diese Komplikation lässt sich durch eine ausreichende Resektion auf Höhe des Zwölffingerdarms vermeiden. Eine unvollständige Vagotomie kann ebenfalls eine Ursache für rezidivierende Ulkuskrankheiten sein. Bei rezidivierenden oder multiplen hartnäckigen Geschwüren muss auch das Zollinger-Ellison-Syndrom ausgeschlossen werden.

Pankreatitis

Eine postoperative Pankreatitis kann durch ein Ödem verursacht werden und ist in diesem Fall normalerweise selbstlimitierend. Wenn die Dissektion jedoch schwierig war oder auf das Pankreas übergegriffen hat, muss eine Verletzung des Duktus vermutet werden. Hämorrhagische und nekrotisierende Pankreatitis sind mit einer wesentlich höheren Morbidität und Mortalität verbunden.

Duodenalstumpfdurchbruch

Duodenalstumpfdurchbruch ist eine schwere Komplikation, die sich früh mit Peritonitis und Sepsis unterschiedlichen Grades zeigt. Diese Komplikation tritt am häufigsten auf, wenn der Zwölffingerdarm chronisch ulzeriert oder ödematös ist; sie rechtfertigt immer eine Reexploration. Nach einer gründlichen Spülung des rechten oberen Quadranten erfolgt die endgültige Reparatur. In einigen Fällen kann ein primärer Verschluss mit einem Omentum-Patch ausreichen, doch sollte dies nicht versucht werden, wenn das Duodenum noch brüchig erscheint und schwer wieder anzunähern ist.

In dieser Situation wird eine Röhrenduodenostomie empfohlen. Ein Ausbluten des Duodenalstumpfes kann durch die Platzierung einer Röhrenduodenostomie oder einer distalen Röhrenjejunostomie zum Zeitpunkt der Erstoperation verhindert werden, wenn die Integrität des Gewebes oder der Anastomose in Frage steht. Alternativ kann bei der Erstoperation der Bancroft-Verschluss eingesetzt werden (siehe Abbildung unten).

Bancroft-Verfahren zum Verschluss des Duodenalstumpfes.

Ein Bancroft-Verschluss beinhaltet die Durchtrennung des Magens oberhalb des Pylorus, gefolgt von der Dissektion und Entfernung der Magen- und Duodenalschleimhaut. Der Zwölffingerdarmverschluss wird dann durch eine Invagination des Zwölffingerdarms innerhalb der submukösen und muskulären Schichten des Magens verstärkt.

Dumping-Syndrom

Das Dumping-Syndrom ist eine häufige Komplikation nach distaler Gastrektomie. Das Frühstadium ist gekennzeichnet durch krampfartige Bauchschmerzen und Durchfall nach den Mahlzeiten, sekundär durch die hyperosmotische Belastung des Dünndarms. Das späte Dumping wird durch eine Hyperinsulinämie verursacht und äußert sich durch hypoglykämische Symptome wie Schwindel und Diaphorese.

Dumping ist bei der Billroth-II-Rekonstruktion häufiger als bei der Billroth-I-Rekonstruktion, mit einer Häufigkeit von 7-29 %, und wird konservativ behandelt, indem proteinreiche, ballaststoffreiche und kohlenhydratarme Mahlzeiten eingenommen werden und Flüssigkeiten zu den Mahlzeiten vermieden werden. Octreotid wird häufig mit guten Ergebnissen eingesetzt. Eine chirurgische Revision ist nur selten erforderlich und wird entweder durch eine antiperistaltische jejunale Interposition oder eine Umstellung auf eine Roux-en-Y-Rekonstruktion durchgeführt.

Atrophe Gastritis

Atrophe Gastritis ist bei Billroth-II-Rekonstruktionen häufiger als bei Roux-en-Y- und Billroth-I-Rekonstruktionen und resultiert aus enterogastrischem Reflux. Wie bereits erwähnt, kann diese Komplikation durch die Anfertigung eines entsprechend langen Rouxschenkels minimiert werden. Die Umwandlung einer Billroth-II-Rekonstruktion in eine Roux-Rekonstruktion kann die mit der Gastritis verbundenen Symptome lindern.

Afferent-Loop-Syndrom

Das Afferent-Loop-Syndrom wird durch eine Obstruktion des afferenten Schenkels einer Billroth-II-Rekonstruktion verursacht und äußert sich in epigastrischen Schmerzen, Übelkeit und Völlegefühl, gefolgt von projektilartigem Erbrechen. Die häufigsten Ursachen sind Adhäsionen, Stase, innere Hernien und Volvulus. Durch den Verschluss des Mesokolons und die retrokolische Lage der Schlinge bei der Erstoperation kann diese Komplikation minimiert werden. Die Revision auf eine kürzere afferente Schlinge oder die Umstellung auf eine Roux-en-Y-Rekonstruktion führt in der Regel zur Beseitigung der Symptome.

Efferenz-Schlingen-Syndrom

Das Efferenz-Schlingen-Syndrom äußert sich durch Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen aufgrund einer partiellen Obstruktion. Häufige Ursachen sind Adhäsionen und Invaginationen an der Gastrojejunostomie oder Jejunojejunostomie.

Roux-Stasis-Syndrom

Das Roux-Stasis-Syndrom tritt nur bei Patienten mit Roux-en-Y-Gastrojejunostomie auf und zeigt ähnliche Symptome wie das Afferent-Loop-Syndrom. Man nimmt an, dass es sekundär zur Aperistaltik des Roux-Gliedes auftritt und durch die Verabreichung von Promotilitätsmitteln wie Erythromycin oder Metoclopramid gelindert werden kann.