Aortenwurzelabszess | Herz

Chirurgie

Wird ein Aortenwurzelabszess entdeckt, ist eine dringende Operation erforderlich, da Antibiotika allein die Infektion nicht unter Kontrolle bringen und eine Operation kurativ sein kann. Es ist bemerkenswert, dass ein chirurgischer Eingriff selbst bei positiven Blut- und Herzklappen-Kulturen erfolgreich sein kann, aber er ist möglich und sollte nicht aufgeschoben werden, während eine „Kur“ von Antibiotika verabreicht wird. Unser Grundsatz ist es, eine angemessene und geeignete Antibiotikabehandlung für 24 Stunden durchzuführen und dann zu operieren. Ein Aufschub ist nicht nur nicht hilfreich, sondern führt in der Regel auch zu einer komplexeren Operation. Die chirurgische Sterblichkeit bei allen Endokarditiden von Klappenprothesen liegt in einigen Serien bei 20-50 % und ist bei Patienten mit einem Aortenwurzelabszess am höchsten.18-21Die chirurgische Behandlung eines Aortenwurzelabszesses beruht in erster Linie auf der Entfernung des gesamten infizierten und devitalisierten Gewebes. Es wurden verschiedene chirurgische Techniken empfohlen, darunter der Verschluss des Defekts mit einem Pflaster,22223 die Implantation einer Klappenprothese,324 ein aggressives Debridement der Abszesshöhle und des umgebenden Gewebes mit Rekonstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts mit autologem Perikard,25 die Translokation der Aortenklappe,42627 und ein extraanatomischer Bypass der Aortenwurzel.28 Allen diesen Operationen gemeinsam ist die Verwendung von synthetischem Material.

Die Verwendung von biologischem Material hat klare Vorteile. Aortenklappen-Homotransplantate sind aus mehreren Gründen besonders nützlich: Sie ermöglichen den vollständigen Ausschluss der Abszesshöhle aus dem Kreislauf, sie vermeiden die Verwendung von Prothesenmaterial und sie sind infektionsresistenter als jeder andere Klappenersatz.17 Schließlich ermöglicht die Verwendung eines Homotransplantats ein flexibles Vorgehen bei der Operation, so dass beispielsweise das gesamte vordere Segel der Mitralklappe in Kontinuität mit der Aortenklappe ersetzt werden kann.

Das Risiko einer frühen postoperativen Infektion ist bei mechanischen und bioprothetischen Klappen höher als bei Homotransplantaten.29-31 Auf der Grundlage qualitativer Unterschiede in der Risikofunktion für eine rezidivierende Endokarditis bei den drei Arten von Klappenersatz ist das Homotransplantat die Klappe der Wahl sowohl bei nativer als auch bei prothetischer Klappenendokarditis. Yacoub et al. setzten Homografts zur Behandlung der prothetischen Aortenklappenendokarditis bei 48 Patienten über einen Zeitraum von 23 Jahren ein, von denen 28 einen Aortenwurzelabszess hatten32; die operative Sterblichkeit lag bei 8,3 %. Die versicherungsmathematische Überlebensrate nach fünf Jahren betrug 97 % (Konfidenzintervall 84 % bis 100 %), und die Endokarditisfreiheit nach 10 Jahren lag bei 97 %. Ausgezeichnete Langzeitergebnisse können auch durch radikale Resektion des Abszesses und Rekonstruktion des Herzens mit Perikard erzielt werden.33 In einer konsekutiven Serie von 70 Patienten mit akuter infektiöser Endokarditis und paravalvärem Abszess gab es neun operative Todesfälle. Nur ein Patient hatte eine persistierende Infektion und musste reoperiert werden. Die versicherungsmathematische Überlebensrate einschließlich operativer Todesfälle betrug 64 (8) % nach acht Jahren, und die Freiheit von rezidivierender Endokarditis lag bei 76 (10) % nach acht Jahren.

Die Wahl der speziellen Homograft-Technik hängt weitgehend von der genauen Darstellung der anatomischen Details des Abszesses ab. Die Operationstechnik ist wichtig und erfordert eine sorgfältige Beachtung der Details. Unterbrochene Nähte, die proximal im Muskel des linksventrikulären Ausflusstrakts in normales Gewebe eingebracht werden, gewährleisten einen sicheren Sitz der Homograft-Klappe. Die intraoperative transösophageale Echokardiographie kann helfen, die Integrität der Koronaranastomose und das Fehlen von Turbulenzen, die auf eine Verzerrung hindeuten könnten, sicherzustellen. Es ist wichtig, die Verwendung von Fremdmaterial wie Pfandflaschen oder Dacronmanschetten zu vermeiden. Für die Implantation einer Homograft-Klappe gibt es zwei Möglichkeiten: Die erste besteht darin, die Aortenklappe und die Aortenwurzel zusammen zu verwenden, so dass die proximalen und distalen Nahtlinien so platziert werden, dass der normale, unbeteiligte linke Ventrikelmuskel und die Aortenwand einbezogen werden. Auf diese Weise wird der Aortenabszess effektiv aus dem Kreislauf ausgeschlossen. Die zweite Möglichkeit besteht darin, die Abszesshöhle zu debridieren und die Homograft-Klappe ohne Wurzelersatz zu implantieren, wobei die Höhle mit zwei Nähten verschlossen wird. Dies kann erreicht werden, indem die proximale Nahtlinie deutlich unterhalb der Abszesshöhle platziert wird, wobei unterbrochene feine Nähte ohne Spannung verwendet werden. Einige Autoren haben die Verwendung von Lungenautotransplantaten empfohlen, um ein lebendes Transplantat bereitzustellen,34 was jedoch umstritten ist, da die Risiken und Vorteile genau abgewogen werden müssen. Eine große Operation, bei der viele neue Gewebeebenen bei einem schwerkranken Patienten eröffnet werden müssen, ist möglicherweise nicht wünschenswert. Lebendes Klappengewebe ist wahrscheinlich infektionsresistenter, aber eine weniger lebensfähige Klappe (homovitales oder kryokonserviertes pulmonales Homograft) muss trotzdem in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt eingesetzt werden. Es ist unwahrscheinlich, dass jemals Daten aus einer randomisierten Studie verfügbar sein werden, um diese Frage zu klären, und die Entscheidung wird von der individuellen Erfahrung und Präferenz des Chirurgen abhängen.

Operationen bei Aortenwurzelabszessen sind risikoreiche Verfahren und erfordern ein koordiniertes Vorgehen. Ein Heparin-Management-System, das eine präzise Titration von Protamin mit der Verwendung von Aprotinin und einem Cell Saver ermöglicht, wird zur Routine. Wenn kein Aorten-Homotransplantat zur Verfügung steht, kann ein pulmonales Homotransplantat oder eine freistehende, mit Gluteraldehyd konservierte stentless valve verwendet werden. Das langfristige Schicksal dieser beiden Klappenoptionen ist unbekannt, und sie sollten mit Vorsicht eingesetzt werden. Sie können aneurysmatisch werden, und eine genaue Beobachtung mit regelmäßigen echokardiographischen Untersuchungen unter Aufsicht eines Herz-Thorax-Chirurgen ist obligatorisch. Das postoperative Antibiotikamanagement sollte zwischen Mikrobiologe, Chirurg und Kardiologe koordiniert werden. Wenn die Klappe bei der Exzision steril ist, ist die Notwendigkeit einer Antibiotikabehandlung über eine Woche hinaus fraglich, und wenn Bakterien aus der exzidierten Klappe wiedergefunden werden, sollte eine zweiwöchige intravenöse Antibiotikabehandlung ausreichend sein. Der Chirurg und der Kardiologe sind in dieser Hinsicht vielleicht nicht so mutig wie der Mikrobiologe, aber wenn das infizierte Gewebe nicht ausgerottet wurde, werden Antibiotika das unvermeidliche Wiederauftreten der Infektion nicht verhindern.