Aorto-atriale Fistelbildung und -verschluss: eine systematische Übersicht
Einleitung
Das Vorhandensein eines Blutflusses zwischen der Aorta und dem Vorhof ist ein seltener, aber komplexer pathologischer Zustand, der auch als aorto-atriale Fistel (AAF) bezeichnet wird. Es können sowohl systemische Symptome wie Herzinsuffizienz, Schwäche und Ödeme als auch eher lokale Symptome wie Dyspnoe, Brustschmerzen, Herzklopfen, Müdigkeit oder Husten auftreten.
Die genaue Häufigkeit der AAF ist derzeit nicht bekannt, und unser Wissen über verschiedene Aspekte der AAF wie Diagnosestrategien und Behandlungsmöglichkeiten ist sehr lückenhaft. Ziel der vorliegenden Studie war es, die verfügbare Fallberichtsliteratur über AAF systematisch zu überprüfen. Diese Daten sollen einen Überblick über die demografischen Merkmale der AAF, die präoperativen bildgebenden Verfahren zur Diagnose der AAF, die Anatomie und die Ursachen der AAF geben und schließlich einige Informationen über die therapeutischen Optionen für die AAF und die jeweiligen Ergebnisse liefern. Diese Daten sollen Chirurgen in die Lage versetzen, das Auftreten dieser Erkrankung von vornherein zu verhindern und sie optimal zu behandeln, wenn sie doch auftritt.
Evidenzerhebung
Wir haben die Literatur über die Entstehung und den Verschluss von AAF systematisch gesichtet. Es wurden getrennte Abfragen der Datenbanken Medline (PubMed), EMBASE und Cochrane durchgeführt. Folgende MESH-Schlagwörter wurden verwendet: Vorhof, Ventrikel, Fistel, Herz, Shunts, Aorta, aorto-atriale Tunnel und koronare Kameralfistel. Alle Arbeiten wurden für die Analyse berücksichtigt, unabhängig von ihrer Qualität oder der Zeitschrift, in der sie veröffentlicht wurden. Strenge Kriterien und ein Screening der Titel und Zusammenfassungen wurden zur Auswahl relevanter Arbeiten verwendet. Alle Arbeiten und Berichte über die Entstehung und den Verschluss von AAF wurden berücksichtigt. Ausgeschlossen wurden Berichte, die nicht in englischer Sprache verfasst waren, sowie Berichte, die keine klare Beschreibung der AAF oder des AAF-Verschlusses enthielten. Es wurden keine randomisierten kontrollierten Studien oder klinische Studien identifiziert. Wir werteten die verbleibenden Fallberichte aus. Wir identifizierten 132 Fallberichte mit insgesamt 136 Patienten für unsere Analyse (Abbildung 1). In jedem dieser Berichte extrahierten wir die folgenden Informationen: Jahr der Veröffentlichung, Anzahl der Patienten, Alter, Geschlecht, vorangegangene Herzoperationen, Zeit zwischen Operation und AAF-Bildung, Fistelgang, vermutete AAF-Ursache, chirurgische Technik für den AAF-Verschluss, Follow-up und Ergebnis (Tabelle 1).
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Evidenzsynthese
Demographie
7% der untersuchten Artikel wurden im Zeitraum von 1960 bis 1980 veröffentlicht. Rund 70 % der Artikel wurden nach dem Jahr 2000 veröffentlicht, während etwa 35 % nach 2010 erschienen (Abbildung 2A). Die meisten Fallberichte über AAF stammten aus den Vereinigten Staaten von Amerika (39 Fälle), gefolgt vom Vereinigten Königreich (12 Fälle). Die meisten asiatischen Veröffentlichungen stammten aus Indien (11 Fälle), Japan (12 Fälle) und der Türkei (12 Fälle). Bei den 136 analysierten Fällen lag das Verhältnis zwischen Männern und Frauen bei etwa 2:1. Das Alter der Patienten in den beschriebenen Fallberichten lag zwischen 5 Tagen und 85 Jahren (Median 51 Jahre, Durchschnitt 46 Jahre) (Abbildung 2B).
Bildgebung
In 130 der 136 Fälle wurden Informationen über den Einsatz von präoperativen Bildgebungsverfahren gegeben. In der Mehrzahl der Fälle, in denen bildgebende Verfahren eingesetzt wurden, wurden die Echokardiographie (83,1 %) und die Angiographie (59,6 %) bevorzugt (Tabellen 2 und 3). Von den 113 gemeldeten Fällen, in denen Echokardiographie eingesetzt wurde, schien die Verwendung der transthorakalen (23,9 %) sowie der transösophagealen (24,8 %) oder einer Kombination aus beiden (23,0 %) gleich verteilt zu sein, während in 28,3 % der Fälle die von den Autoren verwendete Technik nicht angegeben wurde (Tabelle 3).
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Anatomie
Die Fistelbildung von der aufsteigenden Aorta zu den Vorhöfen erfolgte häufiger in den rechten Vorhof (86 der 136 Fälle) als in den linken Vorhof (41 der 136 Fälle), bei einem Verhältnis von LA zu RA von 1:2.1. Bei zwei Patienten gelangte der Fistelgang von der absteigenden Aorta in den linken Vorhof (DescAo-LA) (1,2). In einigen sehr seltenen Fällen kam es zu einer Fistelbildung von der absteigenden Aorta in den rechten Vorhof (DescAo-RA) (3), zu einer Fistelbildung sowohl in den linken als auch in den rechten Vorhof (4,5) und zu einer Fistelbildung zwischen der aufsteigenden Aorta, dem rechten Vorhof sowie dem rechten Ventrikel (6-8) und einer Fistelbildung zwischen der aufsteigenden Aorta, dem linken Vorhof sowie dem linken Ventrikel (9) (Abbildungen 3,4 und Tabelle 4).
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Ursachen
In der Mehrzahl der Fälle (22,8 %) war eine Endokarditis die Ursache für die Bildung einer AAF. In 71 % dieser Fälle lag auch ein paravalvulärer Abszess vor. Außerdem hatten 45,2 % dieser Patienten bereits eine Operation mit einer Klappenprothese hinter sich. Aortenaneurysmen (22,1 %), die hauptsächlich durch dissezierte Aortenwände kompliziert sind, waren die zweithäufigste Ursache. Angeborene Ursachen (11,8 %) waren ebenfalls für eine Reihe von Aortenaneurysmen verantwortlich. In dieser Gruppe führten 81,2 % der Fistelgänge von der Aorta in den rechten Vorhof, während nur 18,8 % in den linken Vorhof mündeten. Interessanterweise waren Thoraxtraumata eine relativ seltene Ursache für AAF, da dies nur in 3,7 % aller gemeldeten Fälle die Ursache war.
In 15,4 % der Fälle trat die Fistelbildung sekundär nach einer Herzoperation auf. Saphenous Vein Graft (SVG)-Aneurysmen nach koronarer Bypass-Operation waren in 9,6 % der gemeldeten Fälle für die AAF-Bildung verantwortlich. Außerdem war in 7,4 % der Fälle ein vorheriger Vorhofseptumdefektverschluss mit einem Gerät für die AAF verantwortlich (Tabelle 5).
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Therapie
Wie aus Tabelle 6 hervorgeht, wurde die AAF in 73,5 % aller Fälle über einen offenen chirurgischen Zugang korrigiert. In 10,3 % wurde die Fistel durch einen perkutanen Eingriff verschlossen, während in 4,4 % der Fälle aufgrund des hohen chirurgischen Risikos ein konservativer medizinischer Ansatz empfohlen wurde (z. B. Diuretika und Bluttransfusionen). In einem Fall war ein chirurgischer Verschluss der Fistel vorgesehen, aber die Echokardiographie zeigte einen spontanen Verschluss. In 3,6 % der Fälle verweigerte der Patient einen chirurgischen Eingriff, und in 5,1 % der Fälle verstarb der Patient, bevor die Operation durchgeführt werden konnte. In 1,5 % aller Fälle mit AAF wurde kein Verfahren oder medizinischer Eingriff durchgeführt, entweder aufgrund eines sehr hohen operativen Risikos oder weil die Fistel keine hämodynamischen Auswirkungen hatte. In 0,7 % der Fälle wurde die Behandlung der AAF nicht beschrieben. In 42 % der Fälle, in denen ein chirurgischer Ansatz gewählt wurde, wurde die Fistel mit Nähten verschlossen. In 20 % der Fälle wurde die Fistel mit einem Pflaster verschlossen, während in 4 % der Fälle der Trakt ligiert wurde. In 5 % der Fälle wurde eine Kombination aus Naht und Pflaster verwendet. Die Verschlusstechnik bei der Korrekturoperation wurde in 29 % der Fälle nicht beschrieben (Tabelle 6). Beim perkutanen Verschluss des Fistelgangs war der Verschluss mit einem Amplatzer-Gerät die Behandlung der Wahl (71,4 %), gefolgt von einer Coil-Embolisation (14,3 %), abgedeckten Stents (7,15 %) und schließlich Ballonverschlüssen (7,15 %) (Tabelle 6).
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Ergebnisse
In 74,3 % aller untersuchten Fälle war die Fistelreparatur erfolgreich und die Patienten überlebten die Eingriffe. In 14,7 % der Fälle überlebten die Patienten nicht, während in 11,0 % der berichteten Fälle das Ergebnis der Patienten nicht erwähnt wurde. In 83 % aller chirurgischen Fälle war die Fistelreparatur erfolgreich und die Patienten überlebten die Eingriffe. Bei 85,7 % aller perkutanen Fistelkorrekturen war die Reparatur erfolgreich, und die Patienten überlebten die Eingriffe (Tabelle 7).
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Diskussion
Wir haben die Literatur systematisch nach Berichten über AAF durchsucht. Wir fanden keine Berichte über systematische Register oder klinische Studien zur Untersuchung von AAF. Unser gesamtes Wissen über AAF basiert daher derzeit auf Fallberichten. Auf der Grundlage der berichteten Fälle kommen wir zu folgendem Schluss:
- Kleine AAF können asymptomatisch sein und können konservativ mit einer Verringerung der kardialen Nachlast und dem Einsatz von Diuretika behandelt werden. In diesen Fällen wird dringend empfohlen, den Patienten im Laufe der Zeit genau zu beobachten, und wenn sich der klinische Zustand verschlechtert, sollte ein aktiver Verschluss der Fistel in Betracht gezogen werden.
- Große AAFs erfordern einen sofortigen Verschluss entweder perkutan oder durch einen chirurgischen Ansatz. Ein Spontanverschluss einer AAF ist sehr selten, und bei großen Fisteln oder bei Auftreten klinischer Symptome ist von einer konservativen Behandlung dringend abzuraten.
- Auch wenn das Fallvolumen im Vergleich zur Chirurgie gering ist, hat der perkutane Verschluss vergleichbare Ergebnisse gezeigt.
Der chirurgische Ansatz zum Verschluss der Fistel beinhaltet häufig eine Naht oder die Verwendung eines Flickens. Der perkutane Verschluss der AAF wird in den letzten Jahren immer häufiger angewandt. Es gibt keine speziellen Geräte für den Transkatheterverschluss von Fisteln, aber Geräte wie der Amplatzer Septal Occluder, der für den Verschluss von Vorhofseptumdefekten verwendet wird, haben ihre Eignung für diesen Zweck bewiesen. Die Gesamterfolgsrate der Behandlung liegt bei mindestens 70 %, die Sterblichkeitsrate bei etwa 15 %.
Unsere Studie weist eine Reihe von Einschränkungen auf, wobei die größte Einschränkung darin besteht, dass die berichteten Daten aus Fallberichten oder Fallserien stammen. Aus diesem Grund ist es wahrscheinlich, dass es eine gewisse Verzerrung bei der Veröffentlichung gibt, da höchstwahrscheinlich nicht alle Fälle veröffentlicht wurden. Außerdem werden Fälle von Patienten, die erfolglos behandelt wurden, mit geringerer Wahrscheinlichkeit berichtet. Es fehlen Daten aus größeren Populationen, so dass derzeit keine spezifischen Daten zur Inzidenz und Prävalenz vorliegen. Diese Übersicht gibt uns eine Reihe von Einblicken in das Auftreten und die Pathophysiologie von AAF sowie in die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten für diese seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Erkrankung.
Danksagungen
Keine.
Fußnote
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.
- Nihoyannopoulos P, Sapsford R, Oakley CM. Angeborene Fistel zwischen der Aorta und dem linken Vorhof. Br Heart J 1987;57:387-90.
- Sarkar AK, Sanjeeva NG, Waghmare NS. Assoziation von kongenitaler absteigender aorto-linksatrialer Fistel mit dem aortopulmonalen Fenster und Vorhofseptumdefekt. Cardiol Young 2014;24:143-4.
- Elwatidy AF, Galal AN, Rhydderch D, et al. Aorto-right atrial fistula. Ann Thorac Surg 2003;76:929-31.
- Dalla Pozza R, Kozlik-Feldmann R, Le TP, et al. Interventioneller Verschluss von zwei Fisteln nach Aortenklappenoperation. Clin Res Cardiol 2009;98:451-4.
- Sabzi F, Heidari A, Faraji R. A rare case of aortic sinuses of valsalva fistula to multiple cardiac chambers secondary to periannular aortic abscess formation from underlying Brucella endocarditis. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc14.
- Moral S, Aboal J, Morales M. Multiple aorto-right cavitary fistula: a rare complication of prosthetic valvular endocarditis in intravenous drug users. Eur J Echocardiogr 2009;10:374-5.
- Gunarathne A, Hunt J, Gershlick A. Aorto-right atrial and right ventricular fistulae: a very rare complication of native bicuspid aortic valve endocarditis. Heart 2013;99:1708.
- Patel V, Fountain A, Guglin M, et al. Three-dimensional transthoracic echocardiography in identification of aorto-right atrial fistula and aorto-right ventricular fistulas. Echocardiography 2010;27:E105-8.
- Hachida M, Koyanagi H, Hanayama N, et al. Erfolgreiche Rekonstruktion einer aorto-linksatrialen Fistel nach Aortenklappenersatz und Wurzelvergrößerung durch das Manouguian-Verfahren. J Card Surg 1994;9:392-8.