Apexifizierung eines unreifen bleibenden Schneidezahns mit Kalziumhydroxid: 16-jährige Nachuntersuchung eines Falles
Abstract
Die Apexifizierung ist ein Verfahren zur Bildung einer mineralisierten apikalen Barriere und wurde aufgrund ihrer biologischen und heilenden Eigenschaften bei bestehenden Traumata mit Kalziumhydroxidpaste durchgeführt. In diesem klinischen Bericht wird über die Ergebnisse einer 16-jährigen Nachuntersuchung einer Apexifikationsbehandlung berichtet, die am nicht vitalen Zahn 22 eines gesunden 8-jährigen Jungen nach einem Trauma durchgeführt wurde. Die klinische Inspektion des Zahns ergab Frakturen der Schneidekante und des mesialen Winkels, keine koronale Beweglichkeit und eine negative Vitalität der Pulpa im Kältetest. Die röntgenologische Untersuchung der Wurzel ergab eine unvollständige Apexbildung. Die Möglichkeit einer Fraktur in der Wurzel oder einer Luxationsverletzung wurde ausgeschlossen, und die Diagnose einer Pulpanekrose wurde bestätigt. Es wurde eine Apexifizierung mit Kalziumhydroxid und eine anschließende endodontische Behandlung geplant. Eine erste Bildung der mineralisierten apikalen Barriere wurde nach 3 Monaten beobachtet, und die Barriere wurde nach 8 Monaten als abgeschlossen betrachtet. Klinische, röntgenologische und CBCT-Untersuchungen nach 16 Jahren bestätigten den Erfolg der Behandlung, wobei die Wahl von Kalziumhydroxid für die Apexifikationsbehandlung diskutiert wird.
1. Einleitung
Traumata an den Frontzähnen sind ein relativ häufiges Ereignis im Kindesalter. Je nach Ausmaß kann es zu einer Gehirnerschütterung, Luxation, Fraktur oder Abtrennung der Zähne kommen, was in schwereren Fällen zu einer Nekrose des Pulpagewebes führt. Wenn eine Regeneration oder Reparatur der Pulpa nicht möglich ist, ist die endodontische Behandlung unreifer bleibender nekrotischer Zähne zeitaufwändiger und technisch schwieriger als herkömmliche Verfahren, da diese Zähne erweiterte Wurzelkanäle und offene Zahnspitzen aufweisen. Die Zahnwurzeln können während der Behandlung auch externe infektionsbedingte (entzündliche) Wurzelresorptionen oder Veränderungen ihrer Formation erleiden.
In Fällen von infizierter Pulpa ist es notwendig, ein spezielles Verbandsmaterial zu verwenden, um die Bakterien und ihre Produkte zu neutralisieren und den Apexifizierungsprozess durch Bildung einer mineralisierten apikalen Barriere zu stimulieren, so dass die anschließende Kondensation von Guttapercha ordnungsgemäß erreicht werden kann. Traditionell wurde die Apexifizierung aufgrund ihrer biologischen und heilenden Eigenschaften mit Calciumhydroxidpaste durchgeführt. Unabhängig von der Marke wurde Calciumhydroxid in 74 bis 100 % der Fälle erfolgreich zur Bildung einer apikalen Barriere eingesetzt. Darüber hinaus überlebten 86 % der behandelten Zähne nach einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren.
Doch die Eignung der Verwendung von Kalziumhydroxidpaste für die Apexifizierung wurde in Frage gestellt, da sie eine lange Behandlungszeit erfordert und die Prognose immer unsicher ist. Die durchschnittliche Dauer der apikalen Barrierebildung liegt zwischen ~3 und 17 Monaten, was mehrere Besuche zum Materialaustausch und Verzögerungen bei der Herstellung der endgültigen Restauration erforderlich macht. Eine langfristige Exposition des Gewebes gegenüber Kalziumhydroxid kann die Wurzelstruktur schwächen, was zu zervikalen Frakturen führen und bei einer Überfüllung des Materials eine periapikale Knochennekrose auslösen kann.
Dennoch sind die Autoren der Meinung, dass Kalziumhydroxidpaste bei ordnungsgemäßer Verwendung immer noch ein geeignetes Material für die Apexifizierung sein kann. Gegenwärtig kann die Verwendung anderer alternativer Materialien wie Mineraltrioxid-Aggregat (MTA) oder Kalziumhydroxid-Mikrosphären aufgrund sozioökonomischer oder regionaler Bedingungen noch eingeschränkt sein. Ziel dieser Studie war es daher, über die 16-jährige Nachbeobachtung einer Apexifikationsbehandlung an einem bleibenden Schneidezahn eines jungen Patienten zu berichten, der mit Kalziumhydroxid behandelt wurde.
2. Fallbericht
Im März 1998 stürzte ein gesunder 8-jähriger Junge beim Spielen in der Schule auf einem Betonfußballfeld und brach sich dabei seinen linken seitlichen Schneidezahn durch den frontalen Aufprall seines Oberkiefers auf den Boden. Berichten zufolge erlitt der Patient einen kleinen Schnitt in der oberen Labialschleimhaut, eine leichte Blutung am Sulcus gingivalis sowie lokale Schmerzen und ein Taubheitsgefühl an den vorderen Oberkieferzähnen. In einem zahnärztlichen Notdienst wurde der frakturierte Zahn provisorisch versorgt, indem das freiliegende Dentin mit kunststoffmodifiziertem Glasionomerzement abgedeckt wurde. Den Eltern wurde empfohlen, den Zustand der Pulpa aller betroffenen Zähne zu überwachen, und die Schmerzen waren nach 3 Tagen fast verschwunden. Doch 10 Tage später veranlassten spontane nächtliche Zahnschmerzen an den mittleren und seitlichen oberen Schneidezähnen die Eltern des Patienten, das Kind endodontisch behandeln zu lassen.
Die klinische Inspektion bestätigte die Fraktur der Schneidekante und des mesialen Winkels von Zahn 22 mit Strukturverlust an Schmelz und Dentin, aber ohne Freilegung der Pulpa. Nach der Miller-Skala (innerhalb von 0-3) wurden die Werte für die dentale Mobilität der Zähne 12 und 22 mit 1-2 bewertet. Diese Zähne reagierten nicht auf den Kältevitalitätstest mit gefrorenen Wattepellets Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Deutschland), aber es wurde eine leichte Empfindlichkeit bei vertikaler Perkussion festgestellt. Die Röntgenuntersuchung (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) ergab keine Frakturlinien an den Wurzelstrukturen oder vergrößerte parodontale Ligamenträume apikal; daher wurde die Möglichkeit einer Luxationsverletzung ausgeschlossen (Abbildung 1). Die anderen Frontzähne waren asymptomatisch. Für Zahn 12 wurde eine Wurzelbehandlung gewählt. Für Zahn 22 wurde eine Kalziumhydroxid-Apexifikation geplant, da er einen erweiterten Wurzelkanal und einen unreifen offenen Apex aufwies (Abbildung 1). Die schriftliche Einwilligung wurde von den Eltern erteilt, nachdem die Verfahren erläutert worden waren.
In der ersten Sitzung wurde eine absolute Isolierung des Operationsfeldes mit Hilfe eines Kofferdams und Klemmen an den Prämolaren erreicht. Koronale Pulpakammerzugänge wurden mit einem Diamantfräser 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) in einem Hochgeschwindigkeits-Handstück, das mit einem Luft-Wasser-Spray gespült wurde, hergestellt. Trotz der zuvor beschriebenen Vitalitätssignale wurde der Zugang zunächst ohne Anästhesie gelegt, um den Zustand der Pulpa in situ zu bestätigen. Während des Eingriffs berichtete der Patient über eine leichte Empfindlichkeit. Anschließend wurde Mepivacain HCl 3 % (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brasilien) verwendet, jedoch ohne Vasokonstriktor, um eine mögliche vorübergehende Ischämie zu vermeiden. Es wurde jedoch festgestellt, dass das Pulpagewebe ischämisch war und nicht blutete, was die Diagnose einer Pulpanekrose in beiden Zähnen bestätigte (Abbildung 2).
Die Wurzelkanalbehandlung an Zahn 12 wurde konventionell in zwei Sitzungen durchgeführt. Die Durchgängigkeit des Kanals wurde mit einem Senseus FlexoFile Endodontieinstrument 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA) erreicht. Die Arbeitslänge wurde 0,5 mm kurz vor dem Apex festgelegt, und die Instrumentierung wurde mit einer manuellen Step-back-Technik durchgeführt. Der Kanal wurde abwechselnd mit 1% Natriumhypochlorit (AFER, Ponta Grossa, PR, Brasilien) und 0,9% Natriumchlorid (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brasilien) gespült. Die apikale Präparation wurde mit einer Feile vom Typ K (Dentsply/Maillefer) bis zu 40# durchgeführt, und der Kanal wurde mit mehreren Papierspitzen gründlich getrocknet. In einer zweiten Sitzung wurde der Kanal mit einem Sealer auf Zinkoxid-Eugenol-Basis, Endoseal (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) und Guttapercha-Kegeln (Dentsply/Maillefer) verschlossen (Abbildung 3).
Beim ersten Besuch wurde gleichzeitig eine Apexifikation des Zahns 22 gemäß den Richtlinien der International Association of Dental Traumatology durchgeführt. Die Pulpakammer und der Kanal wurden mit 1,0 % Natriumhypochlorit (AFER) gespült, um einen wahrscheinlichen septischen Inhalt zu neutralisieren, der durch die Exposition des Dentins während der Fraktur entstanden war. Ein Senseus FlexoFile Endodontie-Instrument 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) wurde verwendet, um zu bestätigen, dass keine Fissuren oder Frakturen in der Wurzel vorhanden waren. Anschließend wurde die Odontometrie röntgenologisch bestimmt. Die Instrumentierung des Kanals erfolgte durch Entfernung des nekrotischen restlichen Pulpagewebes, Formung der Kanalwände, Reinigung unter ständiger Spülung mit 1,0 % Natriumhypochlorit (AFER) und 0,9 % Natriumchlorid (Segmenta Farmacêutica) und Trocknung mit sterilen saugfähigen Papierspitzen (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brasilien).
Eine Paste aus Kalziumhydroxid, die in angemessener Dichte mit Propylenglykol und Jodoform (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brasilien) verarbeitet wurde, wurde in den Kanal eingebracht. Die Kondensation und das Auffüllen des Materials wurden mit Hilfe eines kleinen Spatels und eines Lentulo Carriers 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) durchgeführt. Die ordnungsgemäße Füllung wurde röntgenologisch bestätigt. Abbildung 3 zeigt die leichte Extrusion des Materials in das periapikale Gewebe. Der Zahn wurde vorübergehend mit dem Zinkoxid-Zement auf Eugenol-Basis TempBond (Kerr Corp, Orange, CA, USA) versiegelt. Nach 24 Stunden klagte der Patient weder über Schmerzen noch über Unwohlsein. Die Kalziumhydroxid-Verbände wurden nach 1, 3, 6 und 8 Monaten ausgetauscht. Der Kanaleingang wurde mit harzmodifiziertem Glasionomerzement (GC Corporation, Tokio, Japan) abgedeckt.
Nach einem Monat wurde die ursprüngliche Restauration entfernt und eine neue mit Komposit auf Harzbasis Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA) hergestellt. Innerhalb von 3 Monaten wurde die erste Bildung einer mineralisierten apikalen Barriere röntgenologisch beobachtet. Die Exposition mit Calciumhydroxid wurde nach 8 Monaten beendet, als die vollständige Bildung einer Barriere festgestellt wurde. Nach 4 Monaten war die endodontische Behandlung abgeschlossen (Abbildungen 4 und 5), und der koronale Pulpakammerzugang wurde mit einem Komposit auf Harzbasis Z100 (3M-ESPE) ordnungsgemäß wiederhergestellt. Der Patient kam nicht zur Kontrolle und kehrte nur zum Austausch seiner veralteten Restauration in die Praxis zurück. Anschließend wurde das Langzeitergebnis 13 Jahre (Abbildung 6) und 14,5 Jahre (Abbildungen 7 und 8) nach der Behandlung klinisch und röntgenologisch überprüft. Darüber hinaus wurde der Erfolg der Behandlung durch eine Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) 16 Jahre und zwei Monate nach Behandlungsende nachgewiesen. Abbildung 9 zeigt die vollständige Apexifizierung und die Bildung des periapikalen Knochens.
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3. Diskussion
Der Zweck dieser Arbeit war es, die Fähigkeit von Calciumhydroxid zu zeigen, den langfristigen Erfolg der Apexifizierung in einer Fallstudie zu gewährleisten. In Pulverform ist Calciumhydroxid (Molekulargewicht = 74,08) eine starke Base (pH = 12,5-12,8), die eine schlechte Wasserlöslichkeit (≈ 1,2 gL-1 bei 25°C) mit thixotropem Verhalten aufweist und in Alkohol unlöslich ist. Es dissoziiert (Dissoziationskoeffizient = 0,17) in Calcium- (54,11%) und Hydroxylionen (45,89%). Es wurde 1920 als biokompatibles endodontisches Mittel für die direkte Überkappung der Pulpa eingeführt. Seit 1966 wird es auch bei der Apexifizierung eingesetzt.
Die Apexifizierung ist kein statischer Prozess, und der betroffene Bereich unterliegt jahrelangen Umstrukturierungen, an denen der apikale Knochen, das Wurzelgewebe und das Wurzelfüllungsmaterial beteiligt sind. Es gibt jedoch nur wenige Hinweise auf Fälle mit Langzeitüberleben. Eine Suche in der elektronischen Datenbank PUBMED mit den Stichwörtern „apexification“ und „calcium hydroxide“ ohne Sprachbeschränkung bis November 2013 ergab 209 Arbeiten, von denen nur wenige eine Überlebenszeit von 5 Jahren , 8 Jahren , 12 Jahren oder 13 Jahren angaben.
Apexifizierung erfordert die Bildung und Aufrechterhaltung einer apikalen kalzifizierten Barriere, die aus Osteozement oder anderem knochenähnlichem Gewebe besteht. Unter idealen Bedingungen können das restliche Pulpagewebe und die odontoblastische Schicht eine Matrix bilden, so dass die nachfolgende Kalzifizierung durch die reaktivierten Epithelzellreste von Malassez oder nichtperiapikale pluripotente Zellen im Knochen gesteuert werden kann. Die Barrierebildung hängt auch vom Grad der Entzündung und der Pulpanekrose, der Verschiebung zum Zeitpunkt des Traumas und der Anzahl der Calciumhydroxidverbände ab, was die Behandlung erschweren (oder zumindest verzögern) kann.
Calciumhydroxid kann aufgrund seines antibakteriellen Verhaltens Heilungsbedingungen herbeiführen. Aufgrund seines hohen pH-Werts verursachen die hochreaktiven Hydroxylionen Schäden an der bakteriellen Zytoplasmamembran, indem sie Proteine denaturieren und Lipoproteine, Phospholipide und ungesättigte Fettsäuren zerstören. Infolgedessen führen diese Vorgänge zu einer Anfälligkeit der Bakterien und zu einer Beeinträchtigung des Nährstofftransports und der DNA. Calciumhydroxid hydrolysiert auch das toxische Lipid A des bakteriellen Endotoxins in atoxische Fettsäuren und Aminozucker, wodurch die Entzündungsreaktion und die periapikale Knochenresorption inaktiviert werden.
Ein alkalisches Milieu neutralisiert die von den Osteoklasten produzierte Milchsäure und verhindert die Auflösung der mineralischen Bestandteile des Dentins. Kalziumionen können die Expression von Typ-I-Kollagen, Osteopontin, Osteocalcin und des Enzyms alkalische Phosphatase in Osteoblasten und die Mineralisierung durch die Phosphorylierung von p38 mitogen-aktivierter Proteinkinase und c-Jun N-terminaler Kinase induzieren. Alkalische Phosphatase spaltet anorganische Phosphatase von Phosphatestern ab. Sie kann Phosphorsäureester abspalten und Phosphationen freisetzen, die mit Kalziumionen aus dem Blut reagieren und Kalziumphosphat aus Hydroxylapatit bilden.
Bone morphogenetic protein- (BMP-) 2 ist ein Wachstumsfaktor, der in Gegenwart von Kalziumhydroxid exprimiert wird. BMP-2 unterstützt die Regeneration von Knochen, Zement und parodontalem Gewebe. Es kann als Mitogen für undifferenzierte mesenchymale Zellen und Osteoblastenvorläufer wirken, indem es die Expression des Osteoblasten-Phänotyps induziert, und als Chemoattraktionsmittel für mesenchymale Zellen und Monozyten. Darüber hinaus kann BMP-2 an die extrazelluläre Matrix Typ IV Kollagen binden. Kalziumhydroxid schafft auch eine nekrotische Zone, indem es Glykoproteine in der interzellulären Substanz zerreißt, was zu Proteindenaturierung und Granulationsgewebe führt.
Das Pastenvehikel kann ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Behandlung spielen. Das Vehikel bestimmt die Geschwindigkeit der ionischen Dissoziation. Es ermöglicht die Solubilisierung und Resorption der Paste durch das periapikale Gewebe und aus dem Wurzelkanal. Je niedriger die Viskosität ist, desto höher ist die Ionendissoziation. Die Viskosität von Propylenglykol minimiert die Dispersion von Kalziumhydroxid in den Geweben und hält die Paste länger in dem gewünschten Bereich. Dieses Vehikel ist außerdem biokompatibel und antibakteriell wirksam.
Wie bereits erwähnt, hat Calciumhydroxid jedoch einige Nachteile. Die stark nekrotische Zone im periapikalen Knochen kann durch sorgfältige Platzierung des Materials und röntgenologische Kontrolle in den Griff bekommen werden, wobei eine Überfüllung des Kanals zu vermeiden ist. Eine Beeinträchtigung der Zahnprognose durch das Fehlen einer definitiven koronalen Restauration kann durch geeignete operative Verfahren und adhäsive Versorgungen vermieden werden. Das Risiko einer zervikalen Wurzelfraktur aufgrund eines Langzeitverbands kann durch ein gegenseitig geschütztes Okklusionsschema und eine Patienteninstruktion oder durch die Begrenzung der Materialplatzierung unterhalb der zervikalen Grenze verringert werden.
Langfristige Exposition von Dentin gegenüber Hydroxylionen verringert die Biegefestigkeit und die Bruchfestigkeit . Die Ionendiffusion ist abhängig vom regionalen Durchmesser der Dentintubuli und dem Vorhandensein einer Schmierschicht . Im vorliegenden Fall wurde die konventionelle Anwendung von 17%igem EDTA für 3 Minuten unter instrumenteller Bewegung nicht zur Entfernung der Schmierschicht verwendet. Bei dem unreifen Zahn war keine umfangreiche Instrumentierung der Kanalwände erforderlich. Es wurde davon ausgegangen, dass die Menge der erzeugten Schmierschicht die antimikrobielle Wirkung von Natriumhypochlorit nicht verhindert, aber wahrscheinlich die übermäßige Diffusion von Ionen verhindert, was möglicherweise das Frakturrisiko verringert.
MTA wird als Alternative zu Calciumhydroxid verwendet. Sein Hauptvorteil ist die kürzere Behandlungszeit mit einer minimalen Verzögerung bis zum Einsetzen einer definitiven Restauration, wodurch die lang anhaltende hochalkalische Wirkung von Kalziumhydroxid und koronale Leckagen verringert werden. Es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise für die Überlegenheit von MTA bei der Einheilung. Darüber hinaus weist MTA einige Nachteile auf, wie z. B. die schwierige Handhabung, die längere Abbindezeit, die irreversible Anwendung und die höheren Kosten. Der vorliegende Fall wurde 1999 abgeschlossen, als die Beweise für die Apexifizierung mit MTA noch nicht vorlagen.
Die endgültige Röntgenaufnahme (Abbildung 7), die 14,5 Jahre nach der Behandlung entstand, zeigt ein leichtes röntgenstrahlendurchlässiges Bild um den periapikalen Bereich. Bei dieser Form handelt es sich jedoch wahrscheinlich um einen visuellen Effekt von Trabekelräumen, einem Raum, der dem parodontalen Ligament entspricht, oder einer besonderen strukturellen Sinusität des Apex, da die Apexifizierung in Abbildung 9 nach 16 Jahren und zwei Monaten sichtbar ist.
4. Schlussfolgerung
Die Ergebnisse in diesem Fallbericht legen nahe, dass Kalziumhydroxid eine praktikable Alternative zum Erreichen des Wurzelendverschlusses bei einem unreifen Zahn darstellt. Trotz der Einschränkungen dieses Materials ermöglichte die beschriebene Technik langfristig eine zufriedenstellende Apexifizierungsbehandlung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.