Aphthöse Stomatitis (Canker Sores, rezidivierende aphthöse Stomatitis, einfache Aphthose, komplexe Aphthose)

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Aphthöse Stomatitis ist eine häufige, schmerzhafte, eitrige Erkrankung der Mundhöhle, die selbstheilend ist, aber immer wieder auftritt. Sie beginnt typischerweise in der Kindheit, und die Häufigkeit der Rezidive nimmt mit dem Alter tendenziell ab. Bei der häufigsten Form haben die Läsionen ein subtiles Prodromalstadium von 1 bis 2 Tagen, dauern 7 bis 10 Tage und bilden sich auch ohne Behandlung ohne Narbenbildung zurück. Ein vorausgehendes Trauma durch scharfes Essen oder Beißen wird häufig als auslösender Faktor genannt.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung präsentieren sich aphthöse Ulzera als schmerzhafte, gut abgegrenzte Geschwüre mit einem erythematösen Ring und pseudomembranösem Schorf an der Basis (Abbildung 1) Die Lage, Größe, Konfiguration und Dauer können variieren. Die weicheren, beweglichen, weniger keratinisierten Oberflächen des Mundes sind am häufigsten betroffen (Lippen- und Wangenschleimhaut, weicher Gaumen, nicht befestigte Gingiva, ventrale Zunge und Mundboden).

Abbildung 1.

Bei der einfachen Aphthose sind die Geschwüre weniger als 1 cm groß, treten einzeln oder zu zweit auf und bilden sich ohne Behandlung in 7 bis 10 Tagen ohne Narbenbildung zurück. Bei komplexer Aphthose können die Geschwüre größer als 1 cm sein, treten in vielen Fällen gleichzeitig oder in herpetiformen Gruppen auf und heilen oft langsamer ab, wobei manchmal Narben zurückbleiben.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Untersuchungen

Die Histopathologie eines aphthösen Ulkus ist unspezifisch und zeigt ein gemischtes, reaktives Hautinfiltrat unter einem zerstörten Epithel (Abbildung 2). Serologische Tests sind nicht diagnostisch, aber ein Screening wird empfohlen, um Ernährungsmängel (mögliche verschlimmernde Faktoren) festzustellen: Blutbild, Ferritin, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B6, Vitamin B12, Magnesium und Zink.

Abbildung 2.

Diagnosebestätigung

Die Differentialdiagnose umfasst: Herpes simplex, Varizella zoster, Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Erythema multiforme, bullöse Erkrankungen, Pyostomatitis vegetans, Syphilis, Lichen planus, Lupus erythematosus, Zöliakie, orale Krebserkrankungen und systemische Erkrankungen (zyklische Neutropenie; Morbus Behcet (O’Duffy-Kriterien: aphthöse Stomatitis plus zwei der folgenden – genitale Aphthose, Uveitis, kutane pustulöse vaskulitische Läsionen, Synovitis, Meningoenzephalitis); PFAPA (periodisches Fieber, Aphthose, Pharyngitis, zervikale Adenitis); MAGIC-Syndrom (Mund- und Genitalulzera mit entzündeten Knorpeln); HIV).

Diese erweiterte Differenzialdiagnose lässt sich am besten durch eine ausführliche Anamnese eingrenzen. Wenn die Diagnose unklar bleibt, können weitere Tests hilfreich sein. Biopsien für Hämatoxylin und Eosin (H&E) und direkte Immunfluoreszenz sind von Vorteil, um bullöse Dermatosen und Krebs auszuschließen.

Ein serologisches Screening zum Ausschluss anderer Differentialdiagnosen umfasst: Erythrozytensedimentationsrate (ESR), antinukleäre Antikörper (ANA), Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH), IgA- und IgG-Gewebetransglutaminase (TTG), schnelles Plasmareagin (RPR) und HIV. Ein Abstrich für die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) oder dem Varizella-Zoster-Virus (VZV) nachweisen. Zur weiteren Abklärung kann eine Überweisung in die Gastroenterologie, Hämatologie oder Rheumatologie erforderlich sein.

Wer ist gefährdet, diese Krankheit zu entwickeln?

Aphthöse Geschwüre sind häufig und betreffen etwa 20 % der Bevölkerung. Kinder und Erwachsene aller Rassen können betroffen sein, aber wohlhabende, nicht rauchende, weiße Frauen unter vierzig Jahren haben das höchste Risiko. Die Prävalenz ist unter Medizinstudenten und Hochschulabsolventen recht hoch. Rauchen ist umgekehrt assoziiert.

Was ist die Ursache dieser Krankheit?

Etiologie

Aphthöse Stomatitis ist eine entzündliche Erkrankung unbekannter Ätiologie.

Pathophysiologie

Es wird angenommen, dass Immunmechanismen, die eine Rolle in der Pathophysiologie spielen, sowohl zellvermittelte als auch antikörpervermittelte Prozesse umfassen. Es scheint eine genetische Prädisposition zu geben, und bei einem Drittel der Patienten kann eine positive Familienanamnese erhoben werden. Ernährungsmängel (siehe oben) wurden bei Patienten festgestellt, aber es konnte kein ursächlicher Zusammenhang mit der Krankheit gefunden werden. Über prämenstruelles Aufflackern wird häufig berichtet.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Aphthöse Stomatitis tritt meist als lokal begrenzte Erkrankung ohne systemische Implikationen auf. In einer Minderheit der Fälle tritt die aphthöse Stomatitis in Verbindung mit einer hämatologischen, rheumatologischen, infektiösen oder Multisystemerkrankung auf.

-Zyklische Neutropenie: Kinder, Blutbild, Überweisung an einen pädiatrischen Hämatologen

-Krankheit Morbus Behrçet: Überprüfung der Systeme, vollständige Hautuntersuchung, Überweisung an Ophthalmologie und Rheumatologie

-FAPA (Fieber, Aphthose, Pharyngitis, zervikale Adenitis): Kinder, vollständiges Blutbild (CBC), ESR, C-reaktives ProtCRP, Streptokokken-Test, Überweisung an einen Kinderarzt

-MAGIC-Syndrom, Haut-(Ohr-)Biopsie, Überweisung an Rheumatologie

-HIV: HIV-Test, Überweisung an die Infektiologie

Behandlungsmöglichkeiten

Mundhygieneprodukte

Natrium-Laurel-Sulfat-freie Zahnpasta (Rembrandt Canker Sore Toothpaste, Tom’s of Maine SLS-freie Zahnpasten, einfaches Backpulver)

Topische Medikamente zur Symptomlinderung

Lidocain 2% viskose Lösung, 15ml. Bei Bedarf alle 3 Stunden spülen und ausspucken; nicht mehr als 8 Dosen in 24 Stunden

Lidocain 2% Gel wird bei Bedarf alle 3 Stunden auf die Läsionen aufgetragen; nicht mehr als 8 Dosen in 24 Stunden

Sucralfat 1G/10ml Lösung 10ml zwei- bis viermal täglich

Topische Behandlungen

Fluocinonid oder Clobetasol-Gel zwei- bis dreimal täglich

Dexamethasonlösung 0.5mg/5ml. spülen und spucken 5ml zwei- bis dreimal täglich

Triamcinolon intraläsionale Injektion 0,1ml bis 0.5ml von 10mg/ml Lösung

Rezeptfreie systemische Behandlung

Vitamin B12 1000ug täglich

Rezeptpflichtige systemische Behandlungen

Prednison 40-60mg zu Beginn über 1 bis 2 Wochen verjüngt (Ziel ist eine steroidsparende Therapie)

Colchizin 0.6mg dreimal täglich (oft in Kombination mit Dapsone)

Dapsone 100 bis 150mg täglich

Pentoxifyllin 400mg dreimal täglich

Montelukast 10mg täglich

Clofazimin 100mg täglich für 1 Monat dann 100 mg jeden zweiten Tag

Anti-TNF-alpha-Hemmer – Etanercept und Adalimumab (für schwere und refraktäre Fälle angesichts der Nebenwirkungen und Kosten)

Thalidomid (für schwere und refraktäre Fälle angesichts der Nebenwirkungen)

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Eine einfache Aphthose erfordert möglicherweise nur eine Beruhigung. Wenn eine Behandlung gewünscht wird, kann topisches Lidocain zur Linderung der Symptome verwendet werden, und topische Kortikosteroide können bei den ersten Anzeichen einer neuen Läsion eingesetzt werden, um die Schwere und Dauer der Läsion zu verringern.

Schwere Aphthosen erfordern in der Regel eine aggressivere Behandlung zusätzlich zu den oben genannten Interventionen. Colchicin ist ein einfaches Medikament der ersten Wahl, das keine Blutuntersuchungen erfordert. Die meisten Patienten vertragen eine zweimalige tägliche Einnahme, und viele Patienten vertragen drei Tabletten täglich, wenn sie eine morgens und zwei vor dem Schlafengehen einnehmen.

Wenn Colchicin wirksam ist, aber eine weitere Verbesserung gewünscht wird, kann Dapson mit einer Zieldosis von 100-150 mg täglich hinzugefügt werden. Dapson erfordert Laboruntersuchungen und -überwachung.

Wenn die Kosten (Colchicin) oder die Labortests (Dapson) einschränkende Faktoren sind, sind Pentoxifyllin oder Montelukast eine vernünftige Alternative. Beide sind gut verträglich und erfordern keine Labortests. Wegen des natürlichen Zu- und Abnehmens der Aphthose und der Zeit bis zum Einsetzen der Medikamentenwirkung ist es am besten, die Medikamente drei Monate lang zu testen.

Bei refraktärer Erkrankung kann Thalidomid oder ein Anti-TNF-alpha-Hemmer in Betracht gezogen werden. Einige Ärzte sind der Meinung, dass der zu erwartende Nutzen dieser Medikamente die Risiken überwiegt, während andere dies nicht tun. Wenn diese Medikamente in Betracht gezogen werden, muss Zeit für eine sorgfältige Diskussion mit dem Patienten reserviert werden.

Patientenmanagement

Komplexe Aphthose ist eine chronische Erkrankung, die wir zu kontrollieren, nicht zu heilen versuchen. Der natürliche Verlauf ist ein Wachsen und Schwinden. In einigen Fällen kommt es zur Remission. Die Patienten müssen mit einer langfristigen Behandlung rechnen. Ziel ist es, das Minimum an Medikamenten zu finden, das erforderlich ist, um ein ausreichendes Maß an Komfort und Kontrolle zu erreichen.

Häufigkeit, Dauer und Schweregrad der Läsionen können sehr unterschiedlich sein, und die Therapien sollten entsprechend angepasst werden. Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen (alle 4 bis 6 Monate) beobachtet werden, um die Krankheitsaktivität zu beurteilen. Wenn die Schübe abnehmen oder weniger schwerwiegend werden, kann die Medikamentendosis langsam verringert werden. Die Möglichkeit eines Rückfalls bleibt immer bestehen.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Behandlung der Patienten zu berücksichtigen sind

Keine für einfache Aphthose. Mehrere in der Differentialdiagnose aufgeführte Syndrome (siehe Abschnitt „Sind Sie sich der Diagnose sicher?“, oben) können eine Vielzahl von systemischen Auswirkungen haben.

Was ist die Evidenz?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. „Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial“. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Kontrollierte Studie, die die Wirksamkeit von Colchicin unterstützt)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. „Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis“. Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Große Studie, die die Wirksamkeit von Thalidomid unterstützt und das signifikante Nebenwirkungsprofil hervorhebt.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. „Complex aphthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide“. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Vorgeschlagene Behandlungsskala auf der Grundlage umfangreicher klinischer Erfahrungen.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. „Erfolgreiche Behandlung der komplexen Aphthose mit Colchicin und Dapson“. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Große Patientenkohorte, die Erfolge bei der kombinierten Anwendung von Colchizin und Dapson zeigt.)

Messadi, DV, Younai, F. „Aphthous Ulcers“. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Aktueller, klinisch nützlicher Überblick.)