Apophysitis

David ist ein 12-jähriger Junge, der in die Notaufnahme kommt und über beidseitige Fersenschmerzen klagt. Seine Schmerzen haben sich in den letzten Monaten allmählich verschlimmert. Er ist ein begeisterter Fußballspieler, aber seine Symptome sind so weit fortgeschritten, dass er wegen seiner Schmerzen nicht mehr spielen kann.

Apophysitis ist ein Begriff, der eine Gruppe von Überlastungsschäden beschreibt, die bei Jugendlichen häufig Schmerzen verursachen. Wir alle haben schon von der Osgood-Schlatter-Krankheit gehört. Sie ist die häufigste Form der Apophysitis. Andere anatomische Bereiche, die häufig betroffen sind, sind der untere Pol der Kniescheibe (Sinding-Larsen-Johansson), der Fersenbeinhöcker (Sever), der mediale Epikondylus des Ellenbogens (im Spektrum des Little League Ellenbogens) und verschiedene Stellen des Beckens. Sie unterscheiden sich geringfügig von der Osteochondrose, die stattdessen auf Veränderungen im epiphysären Verknöcherungszentrum zurückzuführen ist.

Eine Apophyse ist ein von den Verknöcherungszentren getrennter Bereich des Knochenwachstums. Sie dient als Ansatzstelle für Sehnen oder Bänder und wird im Laufe der Reifung des Körpers mit dem Knochen verwachsen. Schnelles Wachstum und relative Knochenschwäche in Verbindung mit sich wiederholenden Bewegungen führen zu erhöhten Zugkräften an der Ansatzstelle. Die Apophyse ist der schwächste Punkt an der Muskel-Sehnen-Knochen-Verbindung; wiederholte Belastungen an diesem Punkt führen zu Knochenfragmentierung und Mikroseparation. Dieses abnorme Wachstum führt zu Schwellungen und Schmerzen an der Stelle. Ähnliche Überlastungsverletzungen führen bei Erwachsenen zu Sehnen- und Muskelverletzungen.

Apophysitis tritt am häufigsten im Alter des Hauptwachstums auf, d. h. zwischen 10-14 Jahren bei Mädchen und 12-16 Jahren bei Jungen. Apophysitis tritt traditionell häufiger bei Jungen auf, doch nimmt die Häufigkeit bei Mädchen zu. Dies hängt wahrscheinlich mit der zunehmenden sportlichen Betätigung von Mädchen in diesem Alter zusammen. Das mittlere Erkrankungsalter ist bei Mädchen jünger, was auf das frühere Auftreten der Verknöcherungszentren zurückzuführen ist. Eine frühere Fusion führt dazu, dass die Symptome bei Mädchen in einem jüngeren Alter als bei Jungen aufhören. Bei Apophysitis der unteren Gliedmaßen treten bei bis zu 50 % der Patienten beidseitige Symptome auf.

Werfen wir einen Blick auf einige Röntgenbilder

Dieser 11-jährige männliche Basketballspieler klagt über Fersenschmerzen. Die Röntgenaufnahme seines Knöchels zeigt eine erhöhte Dichte der Fersenbeinapophyse, wie sie typischerweise bei Kindern zwischen 7 und 14 Jahren mit Morbus Sever zu sehen ist. Im Bereich des retrocalcanealen Schleimbeutels kommt es zu einem Verlust von Fett-/Weichteilflächen, was auf eine akute Entzündung hindeutet.

Diese 12-jährige Langstreckenläuferin klagt über anteriore Knieschmerzen, die auf den unteren Aspekt der Kniescheibe beschränkt sind. Ihr seitliches Knieröntgenbild zeigt eine dystrophische Verknöcherung der unteren Patella mit einer leichten Verdickung der proximalen Patellasehne. Diese Veränderungen stehen im Einklang mit der Diagnose von Sinding-Larsen-Johansson.

Diese 13-jährige Volleyballspielerin stellt sich mit fortschreitenden Schmerzen über der Tuberositas tibiae vor. Ihre Schmerzen verstärken sich beim Springen. Die Röntgenaufnahme ihres seitlichen Knies zeigt eine Fragmentierung der Apophyse mit darüberliegender Weichteilschwellung, die klassisch für die Osgood-Schlatter-Krankheit ist. Einige isolierte Fragmentierungen können an der Tuberositas tibiae normal sein.

Dieser 11-jährige Junge kommt mit sich verschlimmernden Schmerzen im Ellenbogen in die Notaufnahme. Er ist ein begeisterter Kricketspieler und versucht, sich für die Jugendmannschaft seines Bezirks zu qualifizieren, aber seine Schmerzen werden beim Bowling immer schlimmer. Die AP-Röntgenaufnahme des Ellenbogens zeigt eine Verbreiterung der Physis am medialen Epikondylus. Dies steht im Einklang mit der Diagnose „Little League Elbow“. Sie können auch eine Fragmentierung sehen.

Dies ist ein MRT eines 14-jährigen Langstreckenläufers, der über Schmerzen in der vorderen Hüfte klagt. Seine Schmerzen werden beim Laufen immer schlimmer und beeinträchtigen jetzt seine Zeiten. Die MRT zeigt ein Knochenmark- und umgebendes Weichteilödem an der Spina iliaca anterior superior, das den Ursprung des Musculus sartorius einbezieht, ohne dass es zu einer Ablösung kommt, wie sie bei einer akuten Abrissverletzung auftreten kann. Dies steht im Einklang mit einer ASIS-Apophysitis (anterior superior iliac spine). Einfache Röntgenbilder sind in der Regel normal oder zeigen nur subtile Veränderungen einer Beckenapophysitis.

Anamnese und Untersuchung

Apophysitis hat einen typischen Verlauf, und die Diagnose basiert weitgehend auf einer genauen Anamnese und Untersuchung. Ein Jugendlicher stellt sich mit allmählich einsetzenden fokalen Schmerzen an der betroffenen Stelle vor. Sie sind in der Regel sehr aktiv und durchlaufen möglicherweise eine akute Steigerung ihres Trainingsniveaus. Es kann sein, dass sie gerade in höhere Sportarten aufsteigen oder an Wettkämpfen in mehreren Sportarten und in verschiedenen Klassenstufen teilnehmen. Das erste Symptom ist ein Schmerz, der bei Beginn der körperlichen Aktivität auftritt. In der Anfangsphase klingen die Schmerzen oft ab, sobald sich das Kind vollständig aufgewärmt hat, und kehren erst wieder zurück, wenn es sich abgekühlt hat. Wenn der Prozess fortschreitet, hat das Kind während der gesamten körperlichen Aktivität anhaltende Symptome, und die Schmerzen führen schließlich zur völligen Einstellung der Aktivität.

Bei der klinischen Untersuchung wird eine punktuelle Empfindlichkeit an der betroffenen Stelle festgestellt. Es kann eine leichte Schwellung über dem Bereich vorhanden sein. Der Schmerz wird durch eine Kontraktion des betroffenen Muskels, z. B. durch eine Plantarflexion des Knöchels bei Morbus Sever und eine Kniestreckung bei Morbus Osgood-Schlatter, hervorgerufen. Eine gute Möglichkeit, dies zu beurteilen, besteht darin, den Patienten aufzufordern, Handlungen zu demonstrieren, die seine Schmerzen verstärken.

Differenzialdiagnose

Alternative Diagnosen und Untersuchungen sollten in Betracht gezogen werden, wenn sich in der Anamnese oder bei der Untersuchung auffällige Merkmale zeigen. Atypische Merkmale bei der Vorstellung sind:

• Plötzlich auftretende Schmerzen
• Pyrexie
• Nicht belastbar
• Traumaanamnese
• Schmerzpunkt oder Alter des Patienten nicht typisch für Apophysitis.

Die häufigsten Differentialdiagnosen sind Osteomyelitis, Abrissfrakturen, Osteochondritis, Stressfrakturen und Malignität. Die Untersuchungen sollten in Übereinstimmung mit der vermuteten Differentialdiagnose durchgeführt werden.

Die folgenden Fälle und die dazugehörigen Bilder verdeutlichen, dass Sie mögliche alternative Diagnosen im Hinterkopf behalten müssen. Der Patient sollte sich mit allmählich einsetzenden Schmerzen über einer Apophysenstelle im für eine Apophysitis geeigneten Alter (10-16 Jahre) vorstellen. Eine Anamnese, die hohe Belastungen oder eine plötzliche Zunahme der Aktivität umfasst, kann hilfreich sein. Es sollte aktiv nach atypischen Merkmalen gesucht werden.

Dieses Röntgenbild des Ellenbogens stammt von einem 13-jährigen männlichen Baseball-Pitcher, der mit plötzlich auftretenden Schmerzen im medialen Ellenbogen behandelt wurde. Der mediale Epikondylus ist verschoben mit einem angrenzenden Knochensplitter, was eine Abrissfraktur des medialen Epikondylus darstellt. Die angrenzenden Weichteile sind stark geschwollen und es besteht ein Gelenkerguss. Vergleichen Sie dies mit dem Röntgenbild des Little-League-Ellbogens.

Eine 10-jährige Basketballspielerin kam mit plötzlich auftretenden Knieschmerzen nach einem Sturz. Das Röntgenbild zeigt ein Knochenfragment, das von der unteren Patella an der Stelle des Sehnenansatzes abgesprengt wurde, mit einer mäßigen darüber liegenden Weichteilschwellung: eine Patellahülsenfraktur. Dies steht im Gegensatz zu den Befunden einer dystrophischen Verknöcherung nach Sinding-Larsen-Johansson.

Eine 13-jährige Weitspringerin kommt mit Schmerzen im vorderen Knie nach einem Sturz, der zu einer Zwangsbeugung ihres gebeugten Knies führte. Sie hat erhebliche Schmerzen und ist nicht in der Lage, das Bein gerade anzuheben. Ihre Röntgenaufnahme zeigt eine Verschiebung des Tuberositas tibialis mit einer erheblichen darüber liegenden Weichteilschwellung: eine Abrissfraktur des Tuberositas tibialis. Vergleichen Sie dies mit den typischen Röntgenmerkmalen einer Fragmentierung und leichten Schwellung, die bei der Osgood-Schlatter-Krankheit beobachtet werden.

Ein 13-jähriges Mädchen stellt sich mit seit einer Woche zunehmenden Knöchel-/Fußschmerzen vor. Die Schmerzen verschlimmern sich beim Laufen und Fußballspielen. Sie hat in den letzten 24 Stunden Fieber bekommen und ist jetzt nicht mehr in der Lage, Gewichte zu tragen. Die Röntgenaufnahme ihres Knöchels zeigt eine diffuse Weichteilschwellung, die an das distale Ende ihres Wadenbeins angrenzt. Es besteht der Verdacht auf eine Erosion der distalen Fibulakortikalis. Diese Befunde sind verdächtig für eine Osteomyelitis der distalen Fibula.

Ein 8-jähriger Junge stellt sich mit allmählich einsetzenden Knieschmerzen beim Laufen vor. Er beginnt, eine Schwellung zu bemerken. Seine Mutter hat den Eindruck, dass er zunehmend lethargisch wird. Das seitliche Röntgenbild zeigt eine sklerotische Läsion im dia-metaphysären Bereich der Tibia mit einer breiten Übergangszone und der für Osteosarkome charakteristischen „Sunburst“-Reaktion des Periosts.

Untersuchungen

Auch wenn die Diagnose klinisch ist, ist ein Ausgangsröntgenbild oft nützlich. Eine Studie von Rachel et al. ergab, dass Röntgenaufnahmen bei bis zu 5 % der Patienten mit Morbus Sever zu einer Änderung der Behandlung führten.

Die Befunde der Apophysitis können in der Bildgebung variieren, und bei einigen Patienten lassen sich auf Normalfilmen keine radiologischen Veränderungen erkennen. Zu den typischen Röntgenbefunden gehören eine erhöhte Dichte und Fragmentierung an sekundären Verknöcherungszentren. Häufig sind darüber liegende Weichteilschwellungen zu sehen. Die MRT zeigt ein erhöhtes Flüssigkeitssignal, ein apophysäres Ödem und eine Fragmentierung.

Diese seitliche Normalaufnahme zeigt die Fersenbeinapophyse mit hoher Dichte und Fragmentierung, die mit der Sever-Krankheit übereinstimmen.

Vergleichen Sie das Röntgenbild mit dieser MRT-Aufnahme, die ein Ödem und eine Fragmentierung an der Fersenbeinapophyse zeigt, die sich bis in das angrenzende Fersenbeinhöckerchen erstreckt. Diese Befunde werden häufig bei Patienten mit Morbus Sever beobachtet.

Behandlung

Apophysitis ist ein selbstlimitierender Prozess. Die meisten Patienten kehren nach 4-6 Wochen Ruhe oder reduzierter Aktivität zu voller Aktivität zurück. Trotz erfolgreicher Rückkehr zur Aktivität können die Patienten weiterhin einige Symptome haben. Die Symptome verschwinden endgültig, wenn die Wachstumszentren verschmelzen.

Der Schwerpunkt der Behandlung sollte darauf liegen, die Symptome so weit zu reduzieren, dass eine weitere sportliche Betätigung möglich ist.

Strategien, die nachweislich die Genesung verbessern, sind

• Analgesie
• Aktivitätsmodifikation
• Muskeldehnungs- und -stärkungsprogramme

Andere Therapien, für die es kaum Belege gibt, die aber in einigen Fällen hilfreich sein können, sind

• Eisanwendung
• Fußorthesen oder Fersenerhöhungen bei Morbus Sever
• Taping oder Verstrebungen

Eine Operation gehört nicht zur Standardbehandlung der Apophysitis. Jeder kurzfristige Nutzen eines chirurgischen Eingriffs ist nicht zu rechtfertigen, wenn man ihn gegen die potenzielle Schädigung eines unreifen Skeletts abwägt. Ein chirurgischer Eingriff kann in Betracht gezogen werden, wenn eine verschobene Abrissfraktur oder ein loser Körper in einem betroffenen Gelenk vorliegt.

Prävention

Die Apophysitis ist ein weitgehend vermeidbarer Prozess, weshalb in letzter Zeit sowohl primäre als auch sekundäre Präventionsprogramme in den Mittelpunkt gerückt wurden. Auf individueller Ebene kann es schwierig sein, Veränderungen herbeizuführen, da es sich bei diesen Patienten in der Regel um sehr aktive und wettbewerbsorientierte Menschen handelt. Daher haben einige Jugendsportverbände die Teilnahme an Spielen eingeschränkt und obligatorische Ruhepausen eingeführt, um wiederholte Belastungen zu vermeiden.

Einfache Ratschläge, die man Eltern und Kindern geben kann, sind:

1. Fördern Sie 1-2 Tage Pause vom Leistungssport pro Woche
2. Fördern Sie 2-3 Monate Pause von jeder Sportart pro Jahr
3. Teilen Sie nur in einer Mannschaft pro Sportart mit
4. Vermeiden Sie eine frühe Spezialisierung auf eine Sportart
5. Vermeiden Sie eine Steigerung des Trainingsniveaus um mehr als 10 % von einer Woche zur nächsten
6. Auf gute Schlaf-, Trink- und Ernährungsgewohnheiten achten.

Tipps für zu Hause

• Die Apophysitis ist ein typischer, allmählich einsetzender Schmerz über einer Apophyse bei sehr aktiven Jugendlichen.
• Sie ist ein selbstlimitierender Prozess, kann aber lähmende Schmerzen verursachen.
• Die Behandlung sollte sich auf Analgesie, Aktivitätsmodifikation und Muskeldehnungsprogramme konzentrieren.
• Die Symptome verschwinden endgültig, sobald die Verknöcherungszentren verschmelzen.

Nicht zu übersehen

• Alle atypischen Merkmale sollten entsprechend untersucht werden. Der Bereich um die Apophyse ist eine häufige Stelle für Abrissfrakturen, Osteomyelitis und Malignität.
• Diese Patienten haben ein hohes Risiko für andere Überlastungsschäden. Alle Patienten sollten eine Beratung zur Sekundärprävention erhalten.

Und unsere Favoriten, die Kontroversen

• Trotz der klinischen Diagnose können Ausgangsröntgenbilder nützlich sein, um andere Differentialdiagnosen auszuschließen.
• Es gibt nur wenige Belege für einen zusätzlichen Nutzen der Behandlung mit Taping oder Schienen.
• Maßgefertigte Orthesen können für Patienten mit Morbus Sever nützlich sein.

David nahm an einem einmonatigen, von einem Physiotherapeuten geleiteten Programm teil, das eine Modifizierung der Aktivität und Muskeldehnung vorsah. Er erhielt Ratschläge zur Sekundärprävention, um Übertraining zu vermeiden. Er kann jetzt wieder symptomfrei am Fußball teilnehmen.

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