Appendizitis

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Autor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Redaktion: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Letzte Aktualisierung: November 2019

Fallstudie

Ein 19-jähriger Mann stellt sich mit einer 2-tägigen Anamnese von intermittierenden Unterbauchschmerzen im rechten unteren Quadranten vor. Er berichtet, dass sich die Schmerzen zunehmend verschlimmert haben und sich langsam von knapp unterhalb des Bauchnabels in den rechten unteren Quadranten verlagert haben. Außerdem berichtet er, dass sich die Schmerzen beim Gehen und auf der Autofahrt zur Notaufnahme verschlimmern. Er klagt über eine Episode von Erbrechen und intermittierender Übelkeit. Keine anderen wichtigen medizinischen Daten. Bei der Untersuchung sind Temp. 100,4, HR 95, RR 18, BP 110/73, SpO2 99 % bei RA. Der Patient scheint sich unwohl zu fühlen und sitzt ruhig auf der Liege. Bei der Untersuchung fällt ein Druckschmerz im rechten unteren Quadranten des Abdomens mit Rebound-Schmerz auf. Keine anderen abnormalen Befunde bei der Untersuchung.

Ziele

Nach Abschluss dieses Moduls wird der Student in der Lage sein:

  1. Patienten mit Verdacht auf Appendizitis zu identifizieren
  2. Die klassische Anamnese und körperlichen Untersuchungsbefunde bei Appendizitis zu beschreiben, sowie atypische Befunde
  3. Diskutieren Sie die Rolle von Labortests und bildgebenden Verfahren bei der Diagnose der Appendizitis
  4. Beschreiben Sie die Behandlungsmöglichkeiten der Appendizitis

Einleitung

Die akute Appendizitis ist einer der häufigsten atraumatischen chirurgischen Notfälle. Sie kann Patienten in jedem Alter betreffen, die Inzidenz erreicht jedoch im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt ihren Höhepunkt. Die Berichte über das Überwiegen von Männern und Frauen sind widersprüchlich, wobei in einigen Quellen beide Geschlechter mit einer leichten Mehrheit genannt werden. In der Schwangerschaft ist die Appendizitis der häufigste nichtobstruktive chirurgische Notfall. Obwohl die Inzidenz in den ersten Lebensjahren am höchsten ist, kann die Appendizitis zu jedem Zeitpunkt im Leben auftreten. Daher sollte die Diagnose bei Patienten aller Altersgruppen mit atraumatischen Bauchschmerzen in Betracht gezogen werden.

Einleitende Maßnahmen und Erstuntersuchung

Wie bei jedem Patienten, der in die Notaufnahme kommt, sollte die Erstuntersuchung allen anderen Maßnahmen vorausgehen. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten, bei denen schließlich eine Appendizitis diagnostiziert wird, sind die Vitalzeichen stabil und Atemwege, Atmung und Kreislauf intakt. Jede Beeinträchtigung in diesen Bereichen muss jedoch zuerst behandelt werden. Falls erforderlich, sollte die Wiederbelebung mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr zur Behandlung der Hypotonie und fiebersenkenden Mitteln zur Behandlung des Fiebers beginnen. Auch die Schmerzen sollten angemessen behandelt werden.

Vorstellung

Die klassische Vorstellung einer Appendizitis sieht wie folgt aus:

  • Vage epigastrische oder periumbilikale Schmerzen.
  • Übelkeit, Erbrechen und Anorexie.
  • Bauchschmerzen, die in den rechten unteren Quadranten wandern und dort lokalisiert sind.
  • Fieber
  • Leukozytose

Dieses klassische Erscheinungsbild ist jedoch sehr variabel, vor allem bei den extremen Altersgruppen und aufgrund der anatomischen Variation der Appendixlage. Eine retrozökale Appendizitis kann sich auf verschiedene Weise präsentieren, z. B. durch Schmerzen im unteren Rückenbereich, Schmerzen auf der linken Seite und sogar Schmerzen im rechten oberen Quadranten.

Schmerzen im rechten unteren Quadranten und Wachsamkeit haben im Allgemeinen eine hohe Sensitivität (81 %) für eine Appendizitis, sind aber wenig spezifisch (53 %). Die abdominale Rigidität ist ebenfalls hochspezifisch (83 %), hat aber eine geringe Sensitivität (27 %). Die klassischen Psoas-, Obturator- und Rosving-Zeichen sind allesamt relativ schlechte Prädiktoren für eine Appendizitis. Kein einziger Untersuchungsbefund sollte verwendet werden, um die Krankheit auszuschließen oder einzuschließen.

Artypische Präsentationen können bei jedem Patienten auftreten, sind aber wahrscheinlicher bei Patienten in extremem Alter und bei schwangeren Patienten. Bei Kindern kann die Diagnose aufgrund von Kommunikationsbarrieren und vagen Symptomen eine größere Herausforderung darstellen. Bei Kindern unter vier Jahren kann die Perforationsrate bis zu 90 % betragen.

Eine weitere Risikogruppe sind ältere Patienten mit unauffälligen Symptomen und erheblichen Begleiterkrankungen. Auch bei ihnen kann die Erkrankung oft erst spät auftreten. Immunsupprimierte Patienten haben wahrscheinlich eine verringerte Entzündungsreaktion und können ähnlich wie die ältere Bevölkerung subtilere Anzeichen aufweisen.

Es ist wichtig, einen hohen Verdacht auf Appendizitis aufrechtzuerhalten. Es ist jedoch unerlässlich, auch ein breites Spektrum an Differentialdiagnosen zu berücksichtigen. Eine Genitaluntersuchung ist bei beiden Geschlechtern unabdingbar. Bei Männern sollte eine Hodenuntersuchung durchgeführt werden, um eine mögliche Torsion oder eine andere männliche GU-Ätiologie auszuschließen, die mit RLQ-Abdominalschmerzen einhergehen würde. Frauen im gebärfähigen Alter benötigen besondere Aufmerksamkeit, um gynäkologische oder geburtshilfliche Erkrankungen auszuschließen, die fälschlicherweise als Appendizitis diagnostiziert werden können. Zu diesen Erkrankungen gehören Eileiterschwangerschaften, Ovarialtorsionen und tubo-ovarielle Abszesse. Die schwangere Patientin kann auch atypische Beschwerden haben, die auf einen graviden Uterus zurückzuführen sind.

Diagnostische Tests

Laboruntersuchungen

Es gibt keinen einzelnen Labortest, der spezifisch für die Diagnose einer Appendizitis ist. Viele Patienten mit Appendizitis haben eine Leukozytose, aber 10-20 % der Patienten haben ein normales Leukozytenbild. Auch das Gegenteil ist der Fall. Viele Patienten mit Leukozytose haben keine Blinddarmentzündung, da viele andere Pathologien eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen verursachen. Ein weiterer Entzündungsmarker, das C-reaktive Protein, kann zusammen mit den weißen Blutkörperchen verwendet werden, um eine Blinddarmentzündung zu bestätigen oder auszuschließen. Das CRP allein kann nicht verwendet werden, um die Krankheit zu bestätigen oder auszuschließen1. Sowohl ein erhöhtes CRP als auch ein erhöhter WBC-Wert haben eine kombinierte Sensitivität von 98 %, und wenn beide Laborwerte innerhalb normaler Grenzen liegen, ist die Diagnose weniger wahrscheinlich.

Urinuntersuchungen sollten durchgeführt werden. Sie sind nützlich, um eine Schwangerschaft festzustellen und eine Infektion oder Hämaturie auszuschließen. Eine Pyurie ohne Bakterien kann durch einen entzündeten Blinddarm in der Nähe des Harnleiters oder der Blase verursacht werden. Eine Hämaturie ohne andere Befunde könnte auf einen Harnleiterstein als Ursache für die Schmerzen hindeuten. Auch hier kann die UA allein eine Appendizitis nicht ausschließen.

Ultraschall

Ultraschall wird immer mehr zu einem beliebten diagnostischen Mittel in der Notaufnahme. Bei Kindern und schwangeren Patientinnen mit Verdacht auf Appendizitis ist er das bevorzugte bildgebende Verfahren, da er keine Strahlung verursacht. In einer multizentrischen Kohortenstudie wurde festgestellt, dass die Ultraschalluntersuchung bei Kindern eine Sensitivität von 72,5-86 % und eine Spezifität von 96 % für Appendizitis aufweist. Die diagnostische Genauigkeit ist je nach den Fähigkeiten des Ultraschalldiagnostikers und der Größe des Patienten unterschiedlich. Bei Erwachsenen ist die Ultraschalluntersuchung in der Regel deutlich weniger empfindlich als bei Kindern. Ein normaler Blinddarm ist im Ultraschall in der Regel weniger als 6 mm groß und komprimierbar. Ein Blinddarm mit einem Durchmesser von mehr als 6-7 mm, der sich nicht zusammendrücken lässt, deutet auf eine Appendizitis hin. Andere Befunde, die die Diagnose unterstützen, sind eine erhöhte Wanddicke, Fäkalien und eine erhöhte Vaskularität. Die erhöhte Vaskularität eines entzündeten Wurmfortsatzes kann mit Hilfe des Dopplerflusses nachgewiesen werden. Eine ausgezeichnete Quelle zum Erlernen dieser Fertigkeit ist der Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Computertomographie

Die CT ist derzeit die bevorzugte bildgebende Untersuchung zur Beurteilung einer akuten Appendizitis bei erwachsenen Männern und nicht schwangeren Frauen. Die Computertomographie des Abdomens/Beckens ist auch nützlicher für die Beurteilung alternativer Diagnosen und die Diagnose von Komplikationen der Appendizitis (Perforation, Abszess usw.). Wie bei der Ultraschalluntersuchung können ein vergrößerter Blinddarm von mehr als 6-7 mm, eine erhöhte Wanddicke, Fäkalien und periappendikuläre Stränge die Diagnose unterstützen. Die Gesamtsensitivität der kontrastmittelverstärkten IV-CT liegt zwischen 95 und 100 % und ist damit deutlich besser als die des Ultraschalls. Auch die Spezifität liegt bei 96 %. Eine Studie zeigte, dass die CT ohne Kontrastmittel (90 % Sensitivität und 86 % Spezifität) der CT mit ausschließlich rektal verabreichtem Kontrastmittel (93 % Sensitivität und 95 % Spezifität) und der CT mit intravenösem und oralem Kontrastmittel (100 % Sensitivität und 89 % Spezifität) unterlegen war. Angesichts der geringfügig höheren Morbidität, die mit oralem und rektalem Kontrastmittel verbunden ist, sowie der verbesserten Auflösung der neueren CT-Scanner verwenden die meisten Kliniker jedoch nur das intravenöse Kontrastmittel. Obwohl die intravenöse Kontrastmittelgabe bei Verdacht auf Appendizitis empfohlen wird, hat die CT ohne Kontrastmittel immer noch eine ausgezeichnete Sensitivität, die je nach Studie zwischen 89,5 % und 96 % liegt. Die Möglichkeit, CT-Untersuchungen ohne Kontrastmittel präzise durchzuführen, ist bei Patienten mit relativen Kontraindikationen wie Niereninsuffizienz und Kontrastmittelallergie hilfreich. CT-Untersuchungen ohne Kontrastmittel sind auch schneller zu erhalten.

Die CT-Aufnahme einer Appendizitis, die eine erweiterte Appendix zeigt, ist eine periappendiziale Strangbildung

Bild 1. CT-Bild einer Appendizitis mit dilatiertem Blinddarm und periappendizialer Strangbildung. Das Originalbild wurde von J. Scott Wieters MD zur Verfügung gestellt. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetresonanztomographie

Die Anwendung der MRT zur Diagnose einer Appendizitis ist in der Regel schwangeren Patientinnen nach einem nicht diagnostischen Ultraschall vorbehalten. Die MRT hat eine ähnliche diagnostische Genauigkeit wie die CT, allerdings ist die MRT bei Notfällen oft nur begrenzt verfügbar, teuer und zeitaufwändiger. Wie bei der Ultraschalluntersuchung wird auch bei der MRT eine Strahlenbelastung vermieden, allerdings ist das in der Studie verwendete Kontrastmittel, IV-Gadolinium, ein potenzielles Teratogen. Ähnlich wie bei der Verwendung von intravenösem Kontrastmittel bei der CT wird intravenöses Gadolinium traditionell nicht bei Patienten mit Niereninsuffizienz verwendet.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Wie bereits erwähnt, sind in den meisten Fällen des Verdachts auf Appendizitis Labortests und bildgebende Verfahren erforderlich.

  • Bei Erwachsenen sind ein komplettes Blutbild, ein grundlegendes metabolisches Panel, CRP und eine Urinanalyse ein guter Ausgangspunkt. Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter sollte eine Urinuntersuchung durchgeführt werden.
  • Ist der Patient ein Mann oder eine nicht schwangere Frau, ist eine CT-Untersuchung das Bildgebungsverfahren der Wahl, vorzugsweise mit intravenösem Kontrastmittel.
  • Ist die Patientin ein Kind, schwanger oder besteht ein dringender Verdacht auf eine gynäkologische Erkrankung, dann wäre der Ultraschall das geeignetere bildgebende Verfahren.
  • Bei pädiatrischen Patienten mit geringem Risiko und unklarem Ultraschallbefund ist eine Beobachtung bei Serienuntersuchungen angezeigt, um Strahlung und/oder Kontrastmittel zu vermeiden. Eine weitere sinnvolle Option bei einem Patienten mit geringem Risiko wäre, ihn in 12 bis 24 Stunden zur Wiederholungsuntersuchung in die Notaufnahme zu schicken. Diese Option gilt auch für Patienten mit negativen CT-Scans und persistierenden Symptomen.

Alle Patienten, die nach einer negativen Untersuchung nach Hause entlassen werden, sollten über sehr spezifische Vorsichtsmaßnahmen für die Rückkehr beraten werden. Kein diagnostischer Test ist perfekt.

Klinische Entscheidungshilfen, wie der Alvarado-Score, können bei der Diagnose einer Appendizitis hilfreich sein. Einen Rechner für den Alvarado-Score finden Sie hier. Ein niedriger Score, <1-4, hat eine Sensitivität von etwa 96 % für den Ausschluss einer Appendizitis. In einer Meta-Analyse war der Alvarado-Score bei Kindern uneinheitlich, neigte bei Frauen zu einer überhöhten Vorhersage der Appendizitis, war aber bei erwachsenen Männern gut kalibriert.

Behandlung

Die akute Appendizitis wird traditionell chirurgisch behandelt. Die sofortige Appendektomie ist seit Jahrzehnten die Standardbehandlung. Allerdings gibt es neuere Studien, die angesichts der mit der offenen Appendektomie verbundenen Morbidität das Vertrauen in die Chirurgie bei unkomplizierter Appendizitis in Frage stellen. In Gegenden, in denen die laparoskopische Technik zur Verfügung steht, wie in der überwiegenden Mehrheit der Vereinigten Staaten, besteht nach wie vor Konsens darüber, dass ein chirurgischer Eingriff überlegen ist; in Gegenden mit begrenzten Ressourcen gibt es jedoch überzeugende Studien, die darauf hindeuten, dass intravenös verabreichte Antibiotika oder in einigen Fällen sogar orale Antibiotika einen ausreichenden Behandlungserfolg erzielen können, um das mit der offenen Appendektomie verbundene Risiko zu überwinden. Zum jetzigen Zeitpunkt sind Studien mit größerer Aussagekraft für eine breite Anwendung eines Antibiotika-First-Ansatzes erforderlich. RebelEM – Nichtoperative Behandlung der Appendizitis. Skeptiker-Leitfaden für die nichtoperative EM-Behandlung der pädiatrischen Appendizitis. Bestimmte komplizierte Fälle wie eine Perforation mit einem ummauerten Abszess können eine Drainage durch interventionelle Radiologie erfordern. Die Entscheidungsfindung in diesen Fällen sollte mit einem interdisziplinären Team zur Koordinierung der Versorgung besprochen werden.

Wenn die Diagnose bestätigt ist, sollte der Patient nüchtern bleiben und in der Notaufnahme mit der Verabreichung von Antibiotika begonnen werden. Beispiele für geeignete Antibiotika bei unkomplizierter Appendizitis sind Ampicillin-Sulbactam oder Cefoxtin oder eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin.

Bei komplizierter Appendizitis (Perforation, Abszess, Immunschwäche usw.) kann ein Carbapenem wie Meropenem oder Imipenem oder ein Penicillin mit erweitertem Spektrum und einem Beta-Lactamase-Inhibitor wie Piperacillin/Tazobactam verwendet werden.

Vergessen Sie nicht die intravenöse Flüssigkeitswiederbelebung, die Schmerzkontrolle und die Antiemetika. Es hat sich gezeigt, dass eine Analgesie mit angemessenen Dosen von Opioiden die abdominale Untersuchung nicht verändert.

Einweisung in die Notaufnahme

  • Oder zur Appendektomie
  • Interventionelle Radiologie zur perkutanen Drainage des Abszesses
  • Beobachtung im Krankenhaus für Serienuntersuchungen
  • Wiederkehr in 12-24 Stunden für eine Wiederholungsuntersuchung

Falllösung

Patient wird mit IV Morphin behandelt, Ondansetron und 1 Liter Lactated Ringers Bolus behandelt. Die Laborwerte zeigen eine Erhöhung der Leukozyten auf 13,9k. Das CT des Abdomens/Beckens zeigt eine entzündete Appendix mit Strangbildung im rechten unteren Quadranten, was einer unkomplizierten Appendizitis entspricht. Keine Anzeichen einer Perforation. Es wurde eine Einzeldosis Cefoxitin verabreicht, und der Bereitschaftsarzt wurde zur chirurgischen Entfernung hinzugezogen. Der Patient hatte einen unauffälligen operativen Verlauf und wurde noch am selben Abend nach Hause entlassen.

Perlen und Fallstricke

  • Die Differentialdiagnose muss breit gefächert sein
  • Ein afebriler Patient mit normalem Blutbild schließt eine Appendizitis nicht aus
  • Es gibt kein einzelnes Zeichen, Es gibt kein einzelnes Zeichen, Symptom oder Labor, das eine Blinddarmentzündung vollständig ausschließt
  • Eine Urinanalyse mit Pyurie oder Hämaturie kann eine Blinddarmentzündung aufgrund eines entzündeten Blinddarms in der Nähe der Blase sein, und eine Hämaturie kann eine Nephrolithiasis darstellen.
  • Die Lokalisation des Schmerzes kann aufgrund der anatomischen Lage des Wurmfortsatzes und des Referenzschmerzes atypisch sein.
  • Bei Kindern und schwangeren Frauen sollte der Ultraschall als erste bildgebende Untersuchung eingesetzt werden
  • Außerhalb des Alters gibt es atypische Präsentationen, die einen hohen Verdachtsindex erfordern
  • Bei Frauen, die mit RLQ-Schmerzen und Empfindlichkeit auftreten, muss sichergestellt werden, dass gynäkologische Erkrankungen wie Eileiterschwangerschaft, Ovarialtorsion oder tubo-ovarieller Abszess angemessen berücksichtigt wurden.
  • Prüfen Sie die Hoden! Eine Torsion darf nicht übersehen werden.
  • Jeder Patient, der nach einer negativen Untersuchung nach Hause entlassen wird, sollte angemessene Vorsichtsmaßnahmen für die Rückkehr erhalten. Kein Test ist perfekt.
  • Weitere Perlen und Fallstricke finden Sie hier
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