Atelektase Behandlung & Management
Die lobäre Atelektase ist ein häufiges Problem, das durch eine Vielzahl von Mechanismen verursacht wird, darunter die Resorptionsatelektase aufgrund einer Obstruktion der Atemwege, die passive Atelektase aufgrund von Hypoventilation, die Kompressionsatelektase aufgrund einer abdominalen Distension und die adhäsive Atelektase aufgrund einer erhöhten Oberflächenspannung. Es gibt keine evidenzbasierten Studien über die Behandlung der lobären Atelektase. Die Beurteilung von Luftbronchogrammen auf einem Thoraxröntgenbild kann hilfreich sein, um festzustellen, ob die Atemwegsobstruktion proximal oder distal ist. Physiotherapie in der Brust, vernebelte Dornase alfa (DNase) und möglicherweise eine fiberoptische Bronchoskopie können bei Patienten mit schleimigen Verstopfungen der Atemwege hilfreich sein. Bei passiver und adhäsiver Atelektase könnte positiver endexpiratorischer Druck eine nützliche Ergänzung der Behandlung sein.
Die faseroptische Bronchoskopie könnte eine Rolle beim Management spielen. In einer Studie ermöglichte die Bronchoskopie in allen Fällen die Diagnose des Ausmaßes der Tracheobronchialbaumobstruktion und ihrer Ursachen. Die faseroptische Bronchoskopie mit einmaligem Absaugen führte in 76 % aller Fälle (57 Patienten) zu einer Normalisierung und förderte eine positive Dynamik. Eine wiederholte endoskopische Sanierung in den ersten beiden Tagen war bei 25 Patienten (25,3 %) mit ungelöster oder wiederkehrender Atelektase erforderlich. Die Wirksamkeit der zweiten Untersuchung lag bei 84 %. Die meisten Patienten mit ungelöster oder wiederkehrender Atelektase hatten schwere Brustkorbverletzungen. In diesen Fällen war das Blut hauptsächlich durch das Lumen des Tracheobronchialbaums zu sehen. Wenn also ein mechanisch verschlossener Bronchus vermutet wird und Husten oder Absaugen nicht erfolgreich sind, sollte eine Bronchoskopie durchgeführt werden.
Zu den nicht-pharmakologischen Therapien zur Verbesserung des Hustens und des Abtransports von Sekreten aus den Atemwegen gehören die Physiotherapie des Brustkorbs, einschließlich Haltungsdrainage, Perkussion und Vibration der Brustwand sowie eine Technik der forcierten Exspiration (Huffing genannt). Eine verbesserte Clearance der Atemwege, die anhand der Sputumeigenschaften (d. h. Volumen, Gewicht, Viskosität) und der Clearance des Radioaerosols aus der Lunge beurteilt wird, zeigt, dass die langfristige Wirksamkeit dieser Techniken im Vergleich zum alleinigen Husten unbekannt ist.
Die Behandlung der Atelektase hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Die Behandlung der akuten Atelektase, einschließlich des postoperativen Lungenkollapses, erfordert die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache.
Bei postoperativer Atelektase ist die Vorbeugung die beste Vorgehensweise. Anästhetika, die mit einer postanästhetischen Narkose einhergehen, sollten vermieden werden. Narkotika sollten sparsam eingesetzt werden, da sie den Hustenreflex unterdrücken. Frühzeitiges Umhergehen und die Anwendung der Anreiz-Spirometrie sind wichtig. Ermuntern Sie den Patienten zum Husten und zum tiefen Atmen. Vernebelte Bronchodilatatoren und Luftfeuchtigkeit können helfen, Sekrete zu verflüssigen und ihren Abtransport zu erleichtern. Im Falle einer lobären Atelektase hilft eine intensive Physiotherapie des Brustkorbs häufig, die kollabierte Lunge wieder zu erweitern. Wenn diese Bemühungen nicht innerhalb von 24 Stunden erfolgreich sind, kann eine flexible faseroptische Bronchoskopie durchgeführt werden.
Zur Vorbeugung einer weiteren Atelektase gehört (1) die Lagerung des Patienten in einer Position, in der die unbeteiligte Seite abhängt, um eine verstärkte Drainage des betroffenen Bereichs zu fördern, (2) eine kräftige Physiotherapie des Brustkorbs und (3) die Ermutigung des Patienten, zu husten und tief zu atmen.
Bei einer erneuten Atelektase kann eine nasotracheale Absaugung erforderlich sein. Dies gilt insbesondere für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und schlechtem Husten.
Die Therapie mit einem Breitbandantibiotikum wird eingeleitet und entsprechend angepasst, wenn ein spezifischer Erreger aus Sputumproben oder Bronchialsekreten isoliert wird.
Postoperative Atelektasen werden mit einer angemessenen Sauerstoffzufuhr und einer erneuten Expansion der Lungensegmente behandelt. Zusätzlicher Sauerstoff sollte so dosiert werden, dass eine arterielle Sauerstoffsättigung von mehr als 90 % erreicht wird.
Bei schwerer Hypoxämie in Verbindung mit schwerer Atemnot sollte eine Intubation und mechanische Unterstützung erfolgen. Die Intubation dient nicht nur der Sauerstoffversorgung und der Beatmung, sondern ermöglicht auch das Absaugen der Atemwege und erleichtert gegebenenfalls die Durchführung einer Bronchoskopie. Die Beatmung mit positivem Druck und größeren Tidalvolumina kann dazu beitragen, kollabierte Lungensegmente wieder zu expandieren.
Ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck, der über eine Nasenkanüle oder eine Gesichtsmaske verabreicht wird, kann ebenfalls zur Verbesserung der Oxygenierung und zur Wiederexpansion der kollabierten Lunge wirksam sein.
Breitbandantibiotika sollten verschrieben werden, wenn Anzeichen für eine Infektion vorliegen, wie z. B. Fieber, Nachtschweiß oder Leukozytose, da sich eine sekundäre Atelektase in der Regel unabhängig von der Ursache der Obstruktion infiziert. Die Obstruktion eines Hauptbronchus kann zu starkem Husten oder Hustenreiz führen. Eine antitussive Therapie reduziert den Hustenreflex und kann zu einer weiteren Obstruktion führen. Daher sollte sie vermieden werden.
Die faseroptische Bronchoskopie ist in der Regel zur Diagnose erforderlich, insbesondere wenn eine endobronchiale Läsion vermutet wird. Dieses Verfahren spielt bei der Behandlung der postoperativen Atelektase eine begrenzte Rolle. Die faseroptische Bronchoskopie ist nicht wirksamer als die übliche Physiotherapie des Brustkorbs, tiefes Atmen, Husten und Absaugen bei Patienten, die intubiert sind. Daher sollten bei Patienten, die spontan beatmet werden, oder bei Patienten, die mechanisch beatmet werden, einfache und standardmäßige Atemtherapietechniken angewandt werden. Die faseroptische Bronchoskopie sollte denjenigen Situationen vorbehalten bleiben, in denen eine physiotherapeutische Behandlung des Brustkorbs kontraindiziert ist (z. B. Trauma des Brustkorbs, immobilisierter Patient), schlecht vertragen wird oder erfolglos bleibt.
Der vernünftige Einsatz perioperativer Analgetika ist eine wichtige Ergänzung, die es den Patienten ermöglicht, tief zu atmen, kräftig zu husten und an physiotherapeutischen Maßnahmen des Brustkorbs teilzunehmen. Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung ist die epidurale Analgesie eine sehr wirksame Maßnahme zur Schmerzbekämpfung, die eine aggressive Brustkorbphysiotherapie unterstützt.
N-Acetylcystein-Aerosole werden häufig verabreicht, um den Abtransport von zähem Sekret zu fördern. Ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht belegt. Darüber hinaus kann N-Acetylcystein eine akute Bronchokonstriktion verursachen. Einige Kliniker empfehlen, seine Verwendung auf die direkte Instillation zum Zeitpunkt der fiberoptischen Bronchoskopie zu beschränken.
In einer Studie über nichtzystische Fibrose bei Kindern, die eine Atelektase infektiösen Ursprungs hatten, führte die Behandlung mit DNase zu einer raschen klinischen Verbesserung, die innerhalb von zwei Stunden beobachtet wurde, und zu einer radiologischen Verbesserung, die innerhalb von 24 Stunden dokumentiert wurde. DNase kann eine wirksame Behandlung der infektiösen Atelektase bei pädiatrischen Patienten mit nichtzystischer Fibrose sein. Für erwachsene Patienten liegen solche Daten nicht vor, aber DNase könnte auch bei Erwachsenen als Therapieversuch eingesetzt werden.
Prophylaktische Maßnahmen zur Verringerung der Häufigkeit und des Ausmaßes der postoperativen Atelektase bei Risikopatienten sollten gefördert werden. Zu diesen Techniken gehören tiefe Atemübungen, Hustenübungen und Anreiz-Spirometrie. Um den größtmöglichen Nutzen zu erzielen, sollten die prophylaktischen Maßnahmen vor der Operation erlernt und eingeführt werden und nach der Operation regelmäßig stündlich angewendet werden. Die frühzeitige Mobilisierung der Patienten nach der Operation ist ebenso wirksam wie die physikalische Therapie.
Kato et al. berichteten über den Einsatz des RTX-Beatmungsgeräts bei ausgedehnter Atelektase bei älteren Patienten. Die Patienten wurden in die seitliche Dekubitus-Lage gebracht. Das RTX-Beatmungsgerät erwies sich als nützliches Hilfsmittel zur Beseitigung von zurückgehaltenem Sputum bei älteren Patienten.