Axilläre Lymphadenopathie als Vorstufe eines Karzinoms, das aus einem Fibroadenom hervorgegangen ist | Cirugía Española (English Edition)
Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Brust. Es handelt sich um eine gutartige Proliferation der mesenchymalen und epithelialen Komponente der Brust, die in ihrer Größe variabel ist, in der Regel aber kleiner als 2 cm. Im Allgemeinen sind diese Tumore beweglich und gut abgegrenzt, verursachen keine Schmerzen und treten bevorzugt bei jungen Frauen zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auf. In seltenen Fällen gehen Fibroadenome mit der Entwicklung von Karzinomen einher, die in der Regel im fünften Lebensjahrzehnt auftreten, etwa 20 Jahre nach dem Höhepunkt der Inzidenz von einfachen Fibroadenomen. Wir stellen den Fall eines invasiven duktalen Karzinoms im Zusammenhang mit einem Fibroadenom der Brust vor, das nach dem Auftreten einer axillären Lymphknotenmetastase diagnostiziert wurde.
Die Patientin ist eine 48-jährige prämenopausale Frau ohne vorherige Schwangerschaften, die in den letzten 10 Jahren wegen eines Fibroadenoms der rechten Brust überwacht worden war. Bei der letzten Mammographie wurden im Vergleich zu früheren Untersuchungen Veränderungen im Bild des Fibroadenoms festgestellt; außerdem wurden mutmaßlich bösartige axilläre Lymphadenopathien entdeckt. Konkret zeigte die Mammographie am Übergang zwischen den oberen Quadranten der rechten Brust eine dichte knotige Masse, die teilweise abgegrenzt war und grobe Verkalkungen sowie unspezifischere punktförmige Verkalkungen im Inneren aufwies, mit der Verdachtsdiagnose eines Fibroadenoms (BI-RADS 0). Da jedoch im Vergleich zu früheren Mammographien atypische Veränderungen auftraten, wurden eine Ultraschalluntersuchung und eine Biopsie der Läsion angeordnet.
Die Ultraschalluntersuchung ergab einen unregelmäßigen, schlecht abgegrenzten Knoten mit den Maßen 2,6 cm x 1,6 cm an der Grenze des oberen rechten Brustquadranten, Kategorie BI-RADS IV, und zwei Lymphknoten mit den Maßen 19 und 10 mm in der rechten axillären Verlängerung, mit Verlust des fetthaltigen Hilums und einem bösartigen Aussehen (Abb. 1). Die Studie wurde mit einer ultraschallgesteuerten Kernnadelbiopsie des Knötchens und einer Feinnadelaspiration (FNA) einer axillären Lymphadenopathie abgeschlossen. Die histologischen Ergebnisse wiesen Gewebe mit Merkmalen eines Fibroadenoms auf, aber die Gänge waren von mehreren Schichten atypischer Zellen bedeckt, die verdächtig auf ein duktales Karzinom waren. Die FNA der axillären Lymphadenopathie bestätigte ein metastasierendes Karzinom.
(A) Rechte Axillarprolongation mit einer 19 mm großen Lymphadenopathie mit Verlust des fettigen Hilums und infiltrativer Erscheinung; und (B) an der Kreuzung der rechten Brustquadranten wird ein unregelmäßiger, schlecht definierter Knoten beobachtet (BI-RADS-IV).
Die Erweiterungsstudie war negativ. Die Tumorektomie wurde an der Kreuzung der oberen Quadranten der rechten Brust mittels Round-Block-Mammoplastik mit standardmäßiger rechts axillärer Lymphadenektomie durchgeführt. Die intraoperative Untersuchung der chirurgischen Präparate zeigte ein Fibroadenom mit In-situ- und infiltrierendem Karzinom und tumorfreien Rändern.
Die endgültige histopathologische Untersuchung ergab ein schlecht differenziertes invasives duktales Karzinom mit zwei invasiven Herden (der größere war 0,7 cm x 0,5 cm groß) über einem ausgedehnten duktalen Karzinom mit hohem nukleären Grad und Nekrose. Sowohl die infiltrierenden als auch die duktalen Läsionen betrafen fokal das umgebende Brustgewebe und befanden sich innerhalb eines Fibroadenoms (Abb. 2). Die Operationsränder waren frei. Es lag eine Gefäßinvasion vor, und 2 der 18 resezierten Lymphknoten wiesen Metastasen auf, ohne dass ein Kapselriss erkennbar war (pT1b pN1a). Die Immunhistochemie zeigte: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negativ. Wir beschlossen, die Behandlung mit Polychemotherapie, Strahlentherapie und Hormontherapie abzuschließen.
(A) Starke Atypie und häufige mitotische Figuren (H-E 20×) und (B) in der Peripherie der Läsion wird eine Infiltration des umgebenden Stromas beobachtet, was die Diagnose eines invasiven duktalen Karzinoms bestätigt (H-E 10×).
Das Fortschreiten der epithelialen Komponente zu einem in situ und invasiven Karzinom ist in der Literatur beschrieben worden; es ist in der Regel ein Zufallsbefund nach der Resektion des Fibroadenoms.14 Die ersten, die über ein Karzinom im Zusammenhang mit einem Fibroadenom berichteten, waren Cheatle und Cutler im Jahr 1931,5 und bis heute wurde über etwa 200 Fälle berichtet.
Die Inzidenz von Karzinomen innerhalb eines Fibroadenoms liegt bei 0,1 %-0,3 %, wobei die höchste Inzidenz im Alter von 42 bis 44 Jahren zu verzeichnen ist.3,6-8 Die meisten Karzinome, die aus einem Fibroadenom entstehen, sind In-situ-Neoplasmen, und der lobuläre Typ ist der häufigste.7 Fälle von invasivem duktalem Karzinom, wie bei unserer Patientin, sind extrem selten.7,8 Es ist daher außergewöhnlich, einen Fall wie den unseren zu finden, bei dem wir die klinische Manifestation mit axillärer Beteiligung hervorheben.
Komplexe Fibroadenome und die an Fibroadenome angrenzenden proliferativen Erkrankungen sind mit einer leichten Erhöhung des Risikos für Brustkrebs verbunden.7 Trotz der geringen Inzidenz von Karzinomen im Inneren von Fibroadenomen sollten Chirurgen diese seltene klinische Entität bei der Nachsorge von Frauen über 35 Jahren, die atypische Veränderungen bei soliden, gut definierten Brusttumoren aufweisen, im Auge behalten. Klinische und radiologische Kriterien sollten uns helfen, eine mögliche Malignisierung zu erkennen, und folglich sollten Biopsien entnommen werden.9 Aus klinischer Sicht gehören zu den verdächtigen Anzeichen für eine Malignisierung des Fibroadenoms die Vergrößerung bei der körperlichen Untersuchung, das Vorhandensein von unscharfen Rändern und die Verwachsung mit dem umliegenden Gewebe. Zu den radiologischen Anzeichen, die weitere Aufmerksamkeit verdienen, gehören Wachstum, unregelmäßige Form und das Vorhandensein von gruppierten Mikroverkalkungen.6,10
Im Hinblick auf die Behandlung ist die Zahl der in der Literatur berichteten Fälle nicht ausreichend, um Schlussfolgerungen für therapeutische Entscheidungen zu ziehen. In Ausnahmefällen wurde über andere Karzinome in Verbindung mit dem Primärtumor berichtet, die sich entweder in der Nachbarbrust oder in der kontralateralen Brust befanden.6 Es wird daher empfohlen, beide Brüste eingehend zu untersuchen, um zu vermeiden, dass andere Läsionen bei der Operation unentdeckt bleiben, und die Behandlung (Tumorektomie oder umfassendere Operationen) sollte entsprechend den Ergebnissen der präoperativen Untersuchungen geplant werden. Das biologische Verhalten von Karzinomen, die aus einem Fibroadenom entstehen, ist das gleiche wie das eines Brustkrebses, der nicht mit dem Fibroadenom verwandt ist; daher wird empfohlen, die allgemeinen Grundsätze des in situ oder invasiven Brustkrebses zu befolgen.